Cas clinique n 1n Une femme de 64 ans dynamique
Situation clinique Mme A., âgée de 64 ans, lit dans «Elle» que «la densitométrie est remboursée!». Elle vous consulte pour obtenir de vous un sésame ouvrant droit à cet examen. Que faites-vous?
Évaluation du risque fracturaire Mme A., est une femme dynamique. Elle pratique le yoga et l aquagym régulièrement. Elle fait également du vélo et du ski de fond l hiver. Cela lui permet de rester mince. Elle ne «fait»que 51 kg pour 1m60. Elle faisait d ailleurs 1m62 plus jeune. Elle est ménopausée depuis l âge de 45 ans, après une hystérectomie pour endométriose après avoir été traitée par «analogue de LH/RH» pendant 2 ans. Elle n a pas d autres maladies en dehors d un peu d asthme. Elle s est fracturée le poignet il y a 10 ans en chutant à vélo. Sa mère, elle, ne s est jamais rien cassée à 90 ans.
Alors : DXA remboursée e ou pas? Que faites-vous?
Prise en charge par la SécuritS curité Sociale de l ostéodensitométrietrie : décision d de l UNCAM l du 11 mars 2006 publiée e au JO du 30 juin 2006. Conditions 2 sites Méthode biphotonique A compter du 1er juillet 2006 Si le résultat de l examen peut, a priori, conduire à une modification de la prise en charge thérapeutique Tarif de l acte PAQK007 : 39,96 euros (plus une Cs possible pour le rhumatologue) Taux de remboursement : 70 % Pour un 1er examen Dans la population générale, âge et sexe En cas de signes d ostéoporose : Découverte ou confirmation radiologique d une fracture vertébrale sans contexte traumatique Antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans trauma majeur (à l exclusion des fractures du crâne, des orteils, des doigts, du rachis cervical) En cas de pathologie ou traitement potentiellement inducteur d ostéoporose : Corticothérapie systémique : 3 mois consécutifs, dose > 7,5mg/j d éq-prednisone Antécédent document de pathologie ou de Tt potentiellement inducteur d ostéoporose
Prise en charge par la SécuritS curité Sociale de l ostéodensitométrietrie : décision d de l UNCAM l du 11 mars 2006 publiée e au JO du 30 juin 2006. Conditions 2 sites Méthode biphotonique A compter du 1er juillet 2006 Si le résultat de l examen peut, a priori, conduire à une modification de la prise en charge thérapeutique Tarif de l acte PAQK007 : 39,96 euros (plus une Cs possible pour le rhumatologue) Taux de remboursement : 70 % Pour un 1er examen Chez la femme ménopausée (indications supplémentaires par rapport à la population générale) : Antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au 1er degré IMC < 19kg/m² Ménopause avant 40 ans, la cause Antécédent de prise de corticoïdes : 3 mois consécutifs, dose > 7,5mg/j d éq-prednisone.
Un petit quizz... La patiente est surprise du résultat, elle vous demande si la mesure est fiable, que faites-vous? A. Vous expliquez que la DXA permet de mesurer directement sa masse osseuse. B. Vous précisez que la reproductibilité de la mesure est excellente. C. Vous soulignez la démarche contrôle qualité obligatoire. D. Vous vous étonnez de son manque de confiance.
Indication à l ostéodensitométrietrie Femme 53 ans Fracture non traumatique du poignet à 50 ans IMC = 22kg/m² Femme 53 ans Ménopause symptomatique depuis 2 ans Pas d autre antécédent médico-chirurgical Femme 53 ans Ménopause à l âge de 38 ans Pas de traitement hormonal de la ménopause
Elle a finalement fait sa DXA sur vos conseils. T-score rachis lombaire 3,5 T-score hanche totale 2,8 2ème décision... d Que prescrivez-vous vous maintenant?
Quel bilan biologique?
Le bilan biologique est normal Que faites-vous : Vous la traitez ou pas?
Evaluation du risque de fracture Attention! Age et DMO sont deux facteurs de risque interdépendants : A DMO égale, le risque de fracture sur 10 ans est multiplié par 2 si l on compare une femme de 70 ans à une femme de 60 ans. Kanis JA, Bone 2000;27:585-90.
Frax tool
Un exemple
Et en cas de fracture
Traitement de l ostéoporose post-ménopausique pour réduire le risque de fractures vertébrales et de hanche : Chez les patientes ayant fait une fracture par fragilité osseuse En l absence de fracture, chez les femmes : Ayant une diminution importante de la densité osseuse (T-score <-3) Ayant un T-score <-2,5 associé à d autres facteurs de risque de fracture, en particulier : âge > 60 ans, une corticothérapie systémique ancienne ou actuelle à une posologie 7,5mg/jour d équivalent prednisone, un antécédent de fracture de l extrémité du col du fémur chez un parent du premier degré (mère), une ménopause précoce (avant l âge de 40 ans).
Remboursement des traitements? Femme 58 ans, pas de THM T-score lombaire à 3,2 DS Pas d autres facteurs de risque d ostéoporose Femme 58 ans avec T-score à 2,6 DS Pas de fracture par fragilité Pas d autre antécédent médico-chirurgical Femme 58 ans avec T-score à 2,8 DS Ménopause à l âge de 38 ans Suivie pour polyarthrite rhumatoïde
«Mais un traitement n est n efficace que s il s est pris!»
L adhésion au traitement Problème fréquent dans les pathologies chroniques Encore plus s il s agit d une maladie asymptomatique pour le patient 100 Taux de non-adhésion (%) 80 60 40 20 0 Diabète Epilepsie Hyperlipémie Hypertension Adapted from: Berg JS, et al. Ann Pharmacother. 1993;27:S5 19. Sung J, et al. Am J Manag Care. 1998;4:1421 30.
Cas clinique n 2n Une femme de 73 ans plus tranquille
Situation clinique Mme B., vivant avec son mari dans un appartement en centre ville, âgée de 73 ans, vous consulte pour des douleurs du dos apparues il y a 3 semaines alors qu elle faisait son lit. Le repos soulage ses douleurs. L examen clinique permet de réveiller les douleurs reconnues de la patiente en région lombaire haute. Le poids corporel est de 60kg pour 1m65. Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous?
Évaluation du risque fracturaire Quels autres facteurs de risque recherchez-vous? Résultats : Ménopause à 51 ans. Pas d antécédents personnels de fracture. Pas d antécédents familiaux de fracture. Pas de prise de corticoïdes. Apports alimentaires en calcium modérés. Pas d exercice. Pas de sortie autre que pour aller faire les courses et souvent en voiture avec son mari.
Décision thérapeutique Les résultats de sa densitométrie montrent une ostéoporose avec un T-score au col fémoral à 3,1. Pouvez-vous débuter le traitement? Eh oui, les résultats du bilan biologique! Calcémie 2,40 mmol/l Phosphorémie 0,90 mmol/l 25OHD3 10 ng/l (N 30) NFS : normale VS : 12 mm Créatininémie : 80 µmol/l Électrophorèse des protéines sériques : normale
Auto-questionnaire fréquentiel calcique Fardellone Rev Rhum. 1991.
Décision thérapeutique Et maintenant prêt pour l instaurer un traitement? Non, il faut corriger le déficit en vitamine D. Cette fois c est bon, que prescrivez-vous?
Traitement de l ostl ostéoporoseoporose FACTEURS DE RISQUE VIT D ±CALCIUM FORMATION RESORPTION PTH Forsteo RANELATE DE STRONTIUM Protelos RALOXIFENE Evista Optruma BISPHOSPHONATES Aclasta Actonel Bonviva Fosamax
Une fois le traitement prescrit N oubliez pas le suivi et les problèmes d observance d!
Son histoire... Vous traitez Mme C., 72 ans par Alendronate 70 mg/s depuis deux ans après la découverte de deux fractures vertèbres en T8 et T12, asymptomatiques sur des radiographies simples. Vous aviez prescrit ces radios devant des dorsalgies chroniques apparues insidieusement et une perte de taille de près de 4 cm. Vous avez noté dans votre dossier : Hystérectomie à 40 ans. Colopathie fonctionnelle qu elle traite par phytothérapie Mammographie à refaire dans l année.
Sa première densitométrie faite il y a deux ans montrait un T-score lombaire à 2,8 et fémoral à 2,2. La seconde, réalisée il ya quelques semaines, montre un T-score lombaire à 2,8 et fémoral à 2,4. Elle vous consulte à nouveau après avoir ressenti une douleur lombaire à la suite d une chute sur les fesses en sortant de sa douche. De nouvelles radios montrent une nouvelle fracture.
Qui a raison? Un nouveau quizz... A. Elle vous accuse de ne pas avoir modifié son traitement alors que le contrôle densitométrique n avait montré aucun progrès. B. Vous la soupçonnez de ne croire qu à ses tisanes et de ne pas prendre son traitement. C. Elle reproche à son mari d avoir mis de l eau partout dans la salle de bain et d avoir ainsi provoqué sa chute. D. Vous êtes inquiet de la nature de la fracture vertébrale alors que la précédente mammographie n était pas parfaite. E. Son mari fait remarquer qu elle fait tout trop vite : elle tombe souvent. Il finit même par rapporter qu elle ne respecte pas toujours les 30min à jeun après la prise de son médicament.
Stratégie thérapeutique Vous vous êtes assuré que l adhésion au traitement était bonne, cela vous suffit-il pour prendre une décision thérapeutique? Non, il faut réévaluer le diagnostic : Est-ce toujours une ostéoporose post-ménopausique? Cette fois c est bon! Considérez-vous que c est un échec thérapeutique? Que prescrivez-vous?
Et n oubliez n pas les mesures classiques : Antalgiques, corset, vertébroplastie... Activité physique Apports alimentaires Prévention des chutes