la FMC du généraliste cahier détachable GARO/PHANIE vendredi 28 mars 2003 n 2242 dossier L éducation thérapeutique objectifs > La vérification de l acquisition des compétences p. 3 et 4 > Les bons gestes de mesure du DEP p. 3 > Asthme et psychologie p. 4 > Les stratégies de suivi sont formatées par des classifications OMS p. 5 Si l éducation thérapeutique de l asthmatique se déroule dans des structures spécialisées, le médecin généraliste doit intégrer ce concept dans les principes de suivi de la maladie asthmatique. DR PASCALE NAUDIN-ROUSSELLE, d après un entretien avec les DRS DANY BAUD (centre hospitalier spécialisé en pneumologie, Chevilly- Larue) et FRANÇOIS GARNIER (maître de conférences associé de médecine générale à la faculté de médecine d Angers) Les étapes éducatives Enseignée dans les écoles de l asthme, l éducation est fondée sur l acquisition de compétences adaptées à la maladie d un patient. S elon l Anaes, l éducation thérapeutique a prouvé son efficacité sur plusieurs critères d évaluation du contrôle de l asthme (hospitalisations, recours aux services d urgence, consultations non programmées). Le Programme d actions, de prévention et de prise en charge de l asthme (janvier 2002) souligne l importance de l autonomisation des patients par l éducation thérapeutique. Tous les asthmatiques sont concernés par l éducation thérapeutique. L asthme est imprévisible dans son évolution et même en cas d asthme léger, le patient a besoin de comprendre sa maladie. Selon le Dr Baud, «c est dans l asthme modéré que l éducation est la plus pertinente. En cas d asthme sévère, le bénéfice persiste mais il est moindre». L éducation thérapeutique se déroule dans des structures spécifiques, hospitalières ou extrahospitalières. Les écoles de l asthme et les centres d éducation sont encore inégalement répartis sur le territoire, mais leur nombre s accroît régulièrement. Le processus pédagogique débute par le diagnostic éducatif et se poursuit par l élaboration des objectifs pédagogiques puis par la mise en œuvre des techniques d apprentissage et par leur évaluation. LE DIAGNOSTIC ÉDUCATIF Il s agit de connaître le patient dans toutes ses dimensions, afin de lui proposer un programme d enseignement adapté. Le diagnostic peut être réalisé soit au cours d un entretien chez un malade
dossier fmc l éducation thérapeutique FMC La prévalence de l asthme est de 5 % chez l adulte en France, autant que le diabète de type 2, et elle est en constante augmentation. Chaque année, 2000 décès par an surviennent dans notre pays, et 100 000 à travers le monde. «Même s il existe une surdéclaration imputable à l inclusion de décès par pathologie cardiaque gauche ou bronchopneumopathie chronique obstructive (sujets âgés) dans les statistiques, l asthme est une cause de mortalité chez les sujets jeunes», indique le Dr Dany Baud (Chevilly-Larue). Mesurer le DEP Placer le curseur sur le zéro. PHOTOS J.-P. BOUTARIC Adapter l embout jetable et bien l enfoncer. Serrer les lèvres autour de l embout après inspiration profonde. Souffler brusquement (aussi fort que possible) et mesurer. dont l asthme est stable, soit chez un patient hospitalisé ou qui consulte en urgence. Dans ce deuxième cas, l urgence ayant été gérée, les causes pédagogiques à la décompensation sont analysées : c est «l analyse d incident». Actuellement, le diagnostic éducatif est fondé sur cinq dimensions (critères de d Ivernois et Gagnayre) qui tissent la trame de l entretien. > Dimension biomédicale : qu est-ce qu il a? On explore l ancienneté de l asthme, son évolution, sa sévérité, ainsi que les autres antécédents du patient. > Dimension socioprofessionnelle : qu est-ce qu il fait? Le sujet est invité à parler de sa vie quotidienne : loisirs, profession, situation sociale et familiale. > Dimension cognitive : qu est-ce qu il sait sur sa maladie? Le malade trouve là l occasion de «raconter sa maladie» : ce qu il sait de l asthme, de ses mécanismes et de ses traitements ou ce qu il croit savoir, ce qu il en pense, ce qu il entend lorsqu il se désigne comme étant «asthmatique». > Dimension psychoaffective : qui est-il? Les réactions du patient en situation de stress sont étudiées, ainsi que ses modes de comportement ou ses difficultés psychologiques. > Quels sont les projets du patient? Il s agit de projets que le sujet aimerait réaliser, mais dont la maladie retarde l exécution. La réalisation ultérieure de ces projets grâce à l éducation devient un élément de motivation. La synthèse des informations recueillies permet de fixer les objectifs pédagogiques et doit être communiquée au médecin généraliste. LES OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES > Les objectifs pédagogiques définissent les compétences qui seront utiles au patient. Qu est-ce que le sujet doit savoir et savoir faire? Soignant et soigné établissent par écrit un contrat d éducation, où figurent les objectifs pédagogiques et les techniques à déployer pour les atteindre. Cette phase de négociation permet au sujet de s approprier le programme éducatif, ce qui laisse espérer l intégration de meilleurs réflexes en cas de crise d asthme. > Un plan d action personnalisé est ainsi défini. LE PLAN D ACTION PERSONNALISÉ Remis au malade, ce document détaille les critères de contrôle et de sévérité de l asthme et la conduite à tenir en cas de crise ou d aggravation des signes respiratoires. Trois zones d autogestion du traitement sont définies selon la gravité de la situation (zone verte : même traitement ; zone orange : le patient modifie sa thérapeutique ; zone rouge : il doit prendre un avis médical). Si certains éléments du plan d action sont communs à tous les asthmatiques et représentent les compétences dites «de sécurité», d autres se rapportent à la situation individuelle du sujet. Par exemple, un patient sensibilisé aux phanères d animaux, amené à séjourner dans un lieu où il prévoit d être confronté à ce type d asthmogènes, peut suivre son plan d action : prendre la veille un bêta-2-mimétique de longue durée d action associé à un corticoïde inhalé et à un antihistaminique, poursuivre ce traitement durant le séjour, le prolonger quarante-huit heures après le retour, contrôler le débit expiratoire de pointe (DEP) tout au long de cette période. Pour un sujet qui présente un asthme d effort, le plan d action préconise de prendre un bêta-2-mimétique d action rapide vingt minutes avant l exercice ou un produit de longue durée d action le matin, et d augmenter l intensité de l effort très progressivement. Un asthme professionnel donne lieu à des recommandations particulières. Le traitement habituel est pris en compte, ainsi que le degré d obstruction bronchique. Ce plan d action, mentionné dans les recommandations internationales, doit être transmis au médecin traitant. UNE PANOPLIE DE COMPÉTENCES GÉNÉRALES L Anaes a dressé la liste des différents types de compétences, dont certaines concernent les maladies chroniques en général et d autres sont spécifiques à l asthme. > À propos de la maladie asthmatique : la reconnaissance des signes annonciateurs d une aggravation de l asthme et l interprétation d une gêne respiratoire sont des compétences acquises par l étude de cas et le raisonnement à haute voix (le sujet énonce à haute voix sa réflexion et son raisonnement est analysé par le soignant) ; la mesure correcte du DEP est l un des enjeux des ateliers du souffle, dans lesquels le patient s entraîne à utiliser son souffle dans des situations diverses en présence d un soignant. L une de ces situations peut être le maniement du débitmètre de pointe (peak-flow) ; savoir exprimer ses représentations et son vécu de la maladie est un objectif important [encadré page 4], qui fait appel aux tables rondes ou à la technique des mots clés (chaque participant désigne, dans une liste de mots, ceux qui lui semblent les plus importants sur un thème donné) ; apprendre à faire appel à un médecin en temps opportun s acquiert en entretien individuel. > À propos des médicaments : le patient doit pouvoir expliquer l action des médicaments en les reliant aux mécanismes de l asthme (bronchospasme et inflammation bronchique) et différencier traitement de la crise numéro 2242 vendredi 28 mars 2003 3
dossier fmc l éducation thérapeutique ALIX/PHANIE Asthme et psychologie > Un constat : l observance des traitements de fond de l asthme n excède pas 50 %. Plusieurs raisons à cela. L asthme est une maladie chronique, qui contraint le patient à faire le deuil de sa bonne santé. L autogestion implique pour lui d acquérir des connaissances et un savoir-faire. La prise d un spray n est pas la prise d un comprimé. Par ailleurs, le patient qui arrête son traitement n en ressent pas tout de suite les conséquences. L absence de complication immédiate est pour lui un indice de guérison, et l aggravation ultérieure interprétée comme un épisode aigu supplémentaire. En outre, il n existe pas d équi-efficacité de mêmes doses de médicaments selon le stade de la maladie. Ainsi, une dose donnée d un corticoïde inhalé suffira à corriger un asthme persistant léger, mais se montrera peu efficace lors d une exacerbation. Une même dose peut donc avoir un effet différent selon les circonstances. Certains patients craignent de «s immuniser» vis-à-vis des médicaments ou bien d en devenir dépendants. Certains sont corticophobes. D autres ont un entourage qui ne facilite pas leur adhésion au traitement. > Les représentations des patients, c està-dire les modèles explicatifs qu ils appliquent à leur maladie, sont très importantes à prendre en compte. Certaines se rapprochent du modèle biomédical officiel («je suis asthmatique parce que je suis allergique aux acariens»), d autres en sont très éloignées («si j ai de l asthme, c est à cause d Untel»). Mais il ne s agit pas de savoir si le patient a raison ou tort. «Le modèle explicatif est une vérité pour le malade», souligne le Dr François Garnier et traitement de fond. L exposé interactif, le classeur imagier (schémas explicatifs ou à légender) et le jeu de paille (le sujet souffle dans des pailles de diamètres décroissants et observe l effet du souffle sur une feuille de papier) sont les techniques utilisées dans ce contexte ; pour apprendre à utiliser correctement un aérosol doseur, la démonstration par le patient est couplée avec le raisonnement à haute voix ; l interprétation de la valeur observée du DEP et des symptômes pour se situer dans l une des trois (Angers). Dans ce cas, le décalage est grand entre le traitement proposé et l idée que le sujet se fait de sa maladie. Il est déterminant pour le médecin d accepter les représentations de son patient, même si elles sont dérangeantes. Cela ne signifie pas qu il faille cautionner toutes les affirmations du malade. Mais en échange de l acceptation de ses représentations par son médecin traitant, le sujet peut prendre confiance et souscrire au traitement proposé. Par ailleurs, les représentations des patients sont susceptibles d évoluer. Il n y a donc pas de patients définitivement observants et d autres qui seraient définitivement non observants. > La prise en charge psychosomatique de l asthme consiste à encourager le sujet à «faire des liens» entre sa pathologie et certains événements de son passé proche ou lointain. Par exemple, la survenue d une crise d asthme peut lui donner l occasion d explorer les circonstances de déclenchement des symptômes, et peut-être d amorcer une démarche de réflexion. Cela ne suppose nullement que l on recherche une névrose sous-jacente, ni que tous les asthmatiques doivent suivre une psychothérapie (qui ne concerne en fait qu un petit nombre de patients). La prise en charge psychosomatique est un processus long, et le médecin ne doit pas forcer quelqu un qui n est pas prêt à faire des liens. Il faut accepter aussi que les gens aient des résistances. Une hypothèse de travail concerne l absence de défusion entre l enfant et son milieu, c est-à-dire l absence d autonomisation d une personne vis-à-vis d un milieu d origine rigide. zones d autogestion du traitement s obtient par l étude de cas et le raisonnement à haute voix ; la tenue d un carnet de suivi (à l image de celui du diabétique) fait l objet d exercices de simulation ; la mise en œuvre du plan d action pour adapter le traitement en cas d exacerbation relève de l étude de cas. Le sujet apprend aussi à ajuster son traitement en fonction de «ses» asthmogènes ou lors d un changement de contexte ; savoir expliquer la maladie à son entourage et la conduite à tenir lors d une crise d asthme s obtient par les jeux de rôles. C est un bon objectif pédagogique qui, lorsqu il est acquis, permet de se débarrasser du tabou qui pèse encore sur cette maladie ; pour apprendre au patient à sélectionner les informations utiles concernant sa maladie, des ressources documentaires (revues, Internet) sont mises à sa disposition. > À propos de l environnement : le patient apprend à identifier la présence d allergènes et à reconnaître les situations à risque. Il doit aussi savoir adapter ses activités en fonction de la pollution atmosphérique et connaître le rôle délétère du tabagisme passif et actif. Les exposés interactifs, les études de cas, les tables rondes ou les entretiens individuels sont les outils pédagogiques utilisés. > À propos de l exercice physique : le patient doit savoir qu il n existe aucune contreindication à la pratique sportive en dehors de la plongée sous-marine avec bouteille (contre-indication légale). Il doit apprendre à pratiquer l exercice physique en fonction de ses capacités et améliorer sa tolérance à l effort. Les tables rondes, les entretiens et/ou les séances d entraînement à l effort l aident à acquérir ces compétences. Le suivi Le suivi médical doit être programmé : contrôle de l asthme, sévérité, adaptation du traitement, contrôle de l environnement. Le suivi éducatif permet d apprécier les progrès du patient. Les instruments utilisés sont les questions à choix multiple, les questionnaires «vrai/faux» (ou tests de progression), les cartes de Barrow (on explore la capacité décisionnelle du sujet en lui demandant, pour une situation donnée, de choisir au sein d un jeu de cartes celle sur laquelle figure l attitude qui lui semble la plus adéquate. Le verso de la carte indique au sujet la conséquence de son choix, lui permettant de savoir si celui-ci était bon, néfaste ou neutre ; durée : trois quarts d heure). Les grilles d observation mesurent le degré de maîtrise d un geste comme la prise de spray. 4 numéro 2242 vendredi 28 mars 2003
Suivi en médecine générale Le suivi de l asthme relève de critères récemment actualisés par l OMS. L éducation thérapeutique y figure au même titre que la surveillance biomédicale et le contrôle de l environnement. L e médecin généraliste assure le suivi médical mais il a toute sa place dans le suivi éducatif s il dispose de la synthèse du diagnostic éducatif, s il connaît les objectifs pédagogiques retenus pour son patient, s il sait lesquels sont acquis et lesquels restent à atteindre. Le plan d action personnalisé du malade doit lui être transmis. Il est difficile de vérifier tous les éléments de surveillance à chaque consultation, mais le praticien peut décider avec son patient d un rythme de suivi. L ASTHME EST-IL CONTRÔLÉ? EST-IL SÉVÈRE? L appréciation du contrôle de l asthme et de sa sévérité par le médecin n exclut pas la participation du patient. Celui-ci doit pouvoir décrire ses symptômes, dire si son asthme est stable ou s il s est aggravé. Contrôle de l asthme Les critères de contrôle de l asthme figurent dans les recommandations 2002 du programme Gina (Global Initiative for Asthma) de l OMS. L asthme est contrôlé si tous les critères ci-après sont présents et maintenus sans effets indésirables iatrogènes. > Peu de symptômes chroniques (toux, sifflements, oppression, essoufflement), y compris nocturnes (idéalement aucun). > Peu ou pas d exacerbations (crises durant plusieurs heures, se répétant plusieurs jours de suite) ou de crises d asthme (accès paroxystiques de courte durée). > Aucune visite en urgence ni hospitalisation. > Besoin minimal en bêta-2- mimétiques. > Pas de limitation des activités et exercices physiques. > Variation du DEP sur vingtquatre heures inférieur à 20 % (entre la valeur obtenue le matin avant prise de bronchodilatateur et celle du soir, après bronchodilatateur). > Fonction pulmonaire normale ou le plus proche possible de la normale. > Peu ou pas d effets secondaires dus aux médicaments. En outre, le praticien vérifie que le sujet connaît les signes de gravité de l asthme : difficulté à parler ou à tousser, tachypnée > 30/min, sueurs, contracture des sterno-cléido-mastoïdiens, cyanose, fréquence cardiaque > 120/min, anxiété, agitation ou troubles de la conscience, absence de réponse aux bêta-2-agonistes, DEP < 60 % de la valeur prédite (théorique) ou de la valeur maximale du patient (DEP < 150 l/min). Sévérité de l asthme Les critères de sévérité de l asthme ont été précisés par l OMS [tableau ci-dessous] et sont fondés sur les caractéristiques cliniques de l asthme avant traitement, observées sur une longue période. La présence de l une des caractéristiques de gravité suffit à classer le patient dans cette catégorie. Quel que soit le niveau de gravité initial, tous les patients peuvent présenter des crises graves. Ces critères ayant été établis pour des patients non traités, l OMS propose une seconde classification adaptée aux patients traités [tableau page 6]. C est ainsi qu un sujet présentant des signes d asthme léger persistant malgré un traitement d entretien approprié correspondant à ce palier doit être considéré comme ayant un asthme modéré persistant. De même, la persistance de symptômes Classification de la sévérité de l asthme avant traitement (source : OMS-Gina 2002) Bêta-2- mimétiques en spray Expirer profondément. Introduire l embout entre les dents, maintenir l étanchéité avec les lèvres. Inspirer lentement et profondément tout en appuyant sur le spray. Symptômes diurnes Symptômes DEP ou VEMS Variabilité nocturnes (en pourcentage de la valeur du DEP prédite ou de la valeur maximale du patient) Palier 1 < 1 fois par semaine ; intermittent crises brèves ; 2 fois 80 % < 20 % asymptomatique et fonction par mois respiratoire normale entre les crises Palier 2 > 1 fois/semaine mais < 1 fois /jour ; > 2 fois 80 % de 20 à 30 % léger les crises peuvent affecter par mois persistant les activités et le sommeil Palier 3 Quotidiens ; les crises peuvent affecter modéré les activités et le sommeil ; utilisation > 1 fois entre 60 % et 80 % > 30 % persistant quotidienne de bêta-2-mimétiques par semaine inhalés d action rapide Palier 4 Permanents ; exacerbations fréquentes ; 60 % > 30 % sévère limitation des activités physiques Fréquents persistant PHOTOS É TORRES numéro 2242 vendredi 28 mars 2003 5
dossier fmc l éducation thérapeutique d asthme modéré chez un sujet déjà traité pour ce niveau de sévérité doit faire considérer qu il s agit d un asthme sévère. LE TRAITEMENT DE FOND ET LE PLAN D ACTION SONT-ILS ADAPTÉS? Les traitements disponibles Les molécules antiasthmatiques ont pour cible le spasme et l inflammation bronchiques. On distingue les bronchodilatateurs et les anti-inflammatoires. > Parmi les bronchodilatateurs, les produits de référence sont les bêta-2-agonistes. Ceux à courte durée d action salbutamol, terbutaline, pirbutérol Sévérité de l asthme selon le traitement de fond et la réponse à celui-ci (source : OMS-Gina 2002) Symptômes (SPT) et fonction respiratoire TTT de fond TTT de fond TTT de fond sous traitement (TTT) du palier 1 du palier 2 du palier 3 intermittent léger persistant modéré persistant Palier 1 (intermittent) : SPT < 1 fois par semaine, crises brèves Intermittent Léger Modéré SPT nocturnes 2 fois par mois ; fonction persistant persistant respiratoire normale entre les crises Palier 2 (léger persistant) : SPT > 1 fois par semaine mais < 1 fois par jour ; Léger Modéré Sévère SPT nocturnes > 2 fois par mois mais < 1 fois persistant persistant persistant par semaine ; fonction respiratoire normale entre les crises Palier 3 (modéré persistant) : SPT quotidiens ; les exacerbations peuvent affecter activités Modéré Sévère Sévère et sommeil ; SPT nocturnes au moins 1 fois persistant persistant persistant par semaine ; 60 % < DEP < 80 % valeur maximale du patient Palier 4 (sévère persistant) : SPT quotidiens, exacerbations fréquentes ; SPT nocturnes Sévère Sévère Sévère fréquents ; DEP 60 % valeur maximale persistant persistant persistant du patient sont utilisés pour le traitement symptomatique des crises d asthme et des exacerbations. Ils peuvent être administrés par voie inhalée, orale ou injectable. Les bêta-2-mimétiques à longue durée d action formotérol et salmétérol par voie inhalée, terbutaline LP et bambutérol par voie orale sont indiqués chez les patients nécessitant des prises quotidiennes de produits à courte durée d action ou en cas de symptômes nocturnes. La voie inhalée doit être privilégiée car elle permet la délivrance de concentrations élevées de produit actif dans les voies aériennes pour des effets systémiques réduits. Les bases xanthiques théophylline et bamifylline sont de maniement plus difficile car la posologie optimale est variable d un patient à l autre. Les anticholinergiques actuellement disponibles ipratropium et oxitropium sont indiqués en association avec les bêta-2-agonistes dans les crises d asthme et les exacerbations. Il existe deux associations d un anticholinergique (ipratropium) avec un bêta- 2-mimétique de courte durée d action (salbutamol ou fénotérol). > Les anti-inflammatoires de référence sont les glucocorticoïdes béclométasone, budésonide, fluticasone. Leur utilisation par voie inhalée a largement amélioré le rapport bénéfice/risque de cette classe médicamenteuse. Ils sont recommandés dès le stade d asthme persistant léger. Les glucocorticoïdes par voie orale sont réservés à la prise en charge des exacerbations et aux asthmes corticodépendants. Il existe un effet synergique entre bêta-2-agonistes de longue durée d action et corticoïdes inhalés. L association de ces deux molécules est plus efficace que l augmentation isolée de la dose de corticoïdes inhalés. Pour améliorer l observance, deux combinaisons ont vu le jour : fluticasone-salmétérol et budésonide-formotérol. Les antileucotriènes oraux ce qui fait débat Les corticoïdes inhalés au long cours La synergie d action entre corticoïdes inhalés et bêta-2- mimétiques de longue durée d action permet de réduire la quantité de corticoïdes. Pourquoi ne pas prescrire cette association chaque fois qu un asthme est persistant, quel que soit le palier de sévérité? La question n est pas résolue. Les partisans de cette méthode argumentent en disant que la prise au long cours de corticoïdes inhalés n est pas dénuée d effets systémiques, même si le service rendu est très supérieur au risque. Il est donc important de réduire le plus possible la dose de cortisone, y compris dans l asthme léger. La peau est à cet égard la meilleure fenêtre pour apprécier les effets secondaires des glucocorticoïdes (décoloration, ecchymoses). En France, on parle de forte dose au-delà de 1 000 µg/j de béclométasone. Aux États-Unis, on considère que 500 µg/j représentent déjà une forte dose. On a observé des décompensations diabétiques pour des doses quotidiennes de 1 000 µg de fluticasone (équivalant à 2 000 µg de béclométasone). Qu en sera-t-il des effets sur le cristallin, l os ou l axe hypothalamo-hypophysaire au bout de trente ou quarante ans de traitement? La question mérite d être posée, si l on tient compte de l augmentation constante de la prévalence de l asthme dans les pays occidentaux. De nouvelles recommandations consensuelles vont sans doute être publiées en 2003, précise le Dr Baud. 6 numéro 2242 vendredi 28 mars 2003
montélukast ont leur place dans le traitement additif de l asthme persistant léger à modéré insuffisamment contrôlé par une corticothérapie inhalée et un bêta-2-agoniste de courte durée d action à la demande. Ils sont indiqués également dans le traitement préventif de l asthme d effort. Les cromones cromoglicate de sodium ont l AMM par voie inhalée dans l asthme persistant léger et la prévention de l asthme d effort. > Parmi les antihistaminiques, le kétotifène oral est indiqué dans l asthme bronchique allergique ou à composante allergique. Traitement et degré de sévérité > Quel que soit le degré de sévérité, les bêta-2-mimétiques inhalés d action rapide peuvent être utilisés à la demande, sans dépasser trois à quatre prises par jour. > Pour un asthme intermittent, aucun traitement continu n est nécessaire pour la plupart des patients. Les malades présentant un asthme intermittent mais dont les exacerbations sont sévères doivent être traités comme ceux ayant un asthme modéré persistant. > Un asthme léger persistant relève d un traitement continu par glucocorticoïde inhalé, à une dose quotidienne 500 µg de béclométasone ou équivalent. Les alternatives thérapeutiques sont les cromones, la théophylline LP ou les antileucotriènes. > Un asthme modéré persistant se traite par glucocorticoïde inhalé (béclométasone : 200 à 1 000 µg/j ou équivalent) associé à un bêta-2-agoniste inhalé de longue durée d action. Il existe quatre alternatives thérapeutiques : glucocorticoïde inhalé (500 à 1 000 µg/j de béclométasone) + théophylline LP ; glucocorticoïde inhalé (500 à 1 000 µg/j de béclométasone) + bêta-2-agoniste oral de longue durée d action ; glucocorticoïde inhalé (500 à 1 000 µg/j de béclométasone) + antileucotriène ; glucocorticoïde inhalé à forte dose (> 1 000 µg/j de béclométasone). > L asthme persistant sévère nécessite un glucocorticoïde inhalé à forte dose (> 1 000 µg/j de béclométasone) associé à un bêta-2-agoniste inhalé de longue durée d action, auquel on ajoute si besoin l un des traitements suivants : théophylline LP ou antileucotriène ou bêta-2-agoniste oral de longue durée d action ou corticoïde oral. Le contrôle de l asthme, une fois obtenu, doit être maintenu au moins trois mois avant d envisager une réduction très progressive du traitement. Où l on retrouve l éducation thérapeutique Le contrôle du DEP au cabinet doit être systématique, mais l autosurveillance de ce paramètre par le patient est fondamentale. Le DEP reflète le degré d obstruction bronchique. Il sert aussi à évaluer la gravité de la maladie, masquée parfois par l apparente bénignité des symptômes. Sa mesure quotidienne est souhaitable dès que l asthme n est plus contrôlé, s il est instable, ou chez les patients ayant un asthme sévère. Les personnes ayant un asthme très stable peuvent interrompre cette mesure. L utilisation correcte du débitmètre de pointe figure au nombre des objectifs de sécurité. > Des zones d autogestion du traitement représentent un système d aide à la décision pour le patient. Si l asthme est stable cliniquement et si le DEP se situe entre 80 et 100 % de la normale, le patient est en zone verte et aucune modification thérapeutique n est à envisager. Si le DEP est compris entre 60 et 80 % ou si l effet des bêta-2-mimétiques dure moins de trois heures, le patient est en zone orange : il doit doubler les corticoïdes inhalés et les bêta-2-agonistes de longue durée d action, ou ajouter ces derniers s ils ne sont pas déjà prescrits. Si le DEP chute en dessous de 60 %, le patient est en zone rouge : en plus de son traitement inhalé habituel et des bêta-2-mimétiques d action rapide, il doit débuter immédiatement une corticothérapie orale, à raison d 1/2 mg/kg de prednisone ou prednisolone, à poursuivre pendant huit jours. L appel au médecin est bien sûr nécessaire. Si le DEP est inférieur à 50 % ou s il existe des signes de gravité, le transfert rapide en milieu hospitalier s impose. > Le médecin vérifie également le maniement des sprays par le patient. L aérosol-doseur impose une bonne synchronisation main-poumon. L adjonction d une chambre d inhalation est possible, mais peut rebuter certains sujets. Il suffit cependant d une dérive du geste pour aboutir à une inefficacité thérapeutique ou à une déstabilisation de l asthme. sources Pour devenir soignant éducateur : Ipcem (Institut de perfectionnement en communication et éducation médicales), Puteaux. Tél. : 01.49.06.56.24. Mail : info@ipcem.org. Site Internet : www.ipcem.org. Association asthme et allergies (Paris) : tél. : 01.47.55.03.56. Infos services : 0.800.19.20.21. 7es Journées francophones «Asthme et éducation», Bordeaux, le 16 juin 2003 (Asthme et allergies). Journée mondiale de l asthme, Paris, le 6 mai 2003 : www.ginasthma.com. > Éducation thérapeutique du patient asthmatique adulte et adolescent, Anaes, juin 2001. Bousquet J., Demoly P., Godard Ph., «Recommandations pour la prise en charge de l asthme», Rev. prat., 2001 ; 51 : 533-7. > L éducation de l adulte asthmatique, Couturaud F., Frachon I., Guillou-Bideau B., Leroyer C.,, Rev. mal. respir., 2002 ; 19 : 73-85. > Médicaments antiasthmatiques, Devillier Ph., Rev. prat., 2001 ; 51 : 523-31. > Global strategy for asthma management and prevention, NHLBI/WHO, Workshop Report, issued january 1995, revised 2002, n 02-3659. > Médicaments de l asthme : faire face à la pagaille, Rev. prescr., 2002 ; 22 : 351-5. www.asmanet.com www.ginasthma.com www.splf.org numéro 2242 vendredi 28 mars 2003 7