N 285. Troubles de l humeur. Troubles bipolaires 1.Diagnostiquer un trouble de l humeur et /ou des troubles bipolaires. 2.Identifier les situations d urgence et planifier leur prise en charge. 3.Décrire les principes de la prise en charge au long cours.
Mr S. âgé de 54 ans vient consulter devant l insistance de son épouse car depuis plusieurs semaines, il ressent un profond découragement et un sombre désespoir surtout t depuis la faillite de son entreprise en cessation d activité depuis moins de 6 mois. Il ne cesse de pleurer dès que cet événement douloureux est abordé avec lui. Il dit ne plus percevoir d intérêt et de plaisir pour toutes les activités agréables auxquelles il s adonnait par loisir. Il se plaint de ne plus ressentir d affection pour ses proches. Tout lui est devenu désagréableé et pénible dès lors que son épouse ou ses enfants le sollicitent. Il se sent épuisé. Sa mimique est figée, peu mobile. Il ne répond que partiellement aux questions posées car se sent très rapidement fatigable. Il a de ce fait abandonné la lecture, se limitant à tourner les pages de magazines. Il se plaint de ne rien pouvoir retenir de ce qu on lui dit. Il éprouve le sentiment de ne plus rien valoir, tant physiquement que mentalement, de ne plus être d aucune utilité. Il exprime son intime conviction d être devenu un fardeau pour ses proches. Il se plaint de n avoir que très peu d appétit, évoquant le fait que les aliments ont perdu toute leur saveur, ressentant un poids permanent sur l estomac. Il se réveille très précocement dans la nuit, se plaignant de voix qui lui parlent, le rendant plus directement responsable de la faillite de son entreprise et licenciements divers qui en découle. Ces voix lui apparaissent intolérables. Il se lève, ne peut rester en place et tourne en rond. Il les entend également dans la journée. Il a alors l impression de devenir complètement fou, son cœur se met aussitôt à s emballer. Il suffoque, se met soudainement à trembler. Il refuse clairement le projet de soin et l aide que vous lui proposez en répondant par «j ai d autres projets, vous ne pouvez plus rien pour moi ; de toute façon, c'est ces de ma faute si le monde va si mal».dans ses antécédents, on note oela survenue ue d un épisode de ce genre mais nettement moins intense il y a deux ans, peu après le décès de son frère de grave maladie. Le patient est décrit par son entourage et en dehors de ces épisodes comme agréable, souriant et chaleureux, attentionné pour sa famille ettrès apprécié éiésur le plan professionnel. L examen clinique est sans particularité. Le bilan biologique est négatif.
Question N o 1: Quel est le diagnostic i psychiatrique i de l épisode actuel? E i d dé if j d i t ité é è té i ti Episode dépressif majeur d intensité sévère avec caractéristiques psychotiques congruentes à l humeur
Question N o 2: Quels sont les éléments sémiologiques en faveur du diagnostic? Employer les termes techniques (pas de paraphrase du texte). Durée des symptômes supérieure à 15 jours Tristesse de l humeur Anhédonie Anesthésie affective Idées dépressives avec autodépréciation, auto dévalorisation, inutilité Idéesdélirantes délirantes deculpabilité et d'incurabilité Hallucinations acoustico verbales (en accord avec la tonalité dépressive de l humeur) Anxiété, attaques depanique (peurdedevenir devenir fou, tachycardie, palpitations, tremblements, sensation d'étouffement) Ralentissement idéomoteur Fatigue, anergie Troubles du sommeil (classique insomnie du petit matin) Anorexie Altération desfonctions cognitives avec troubles del attention lattention, dela concentration et mémoire Probables idées suicidaires
Question N o 3: Quel diagnostic de trouble (maladie) retenez vous en tenant compte de la totalité de l histoire clinique? Trouble dépressif majeur récurrent
Question N o 4: Que devez vous apprécier de façon impérative devant ce tableau clinique? Risque suicidaire à la recherche d idées de suicide avec projet et plan précis pour se suicider
Question N o 5: Quelles mesures thérapeutiques préconisez vous dans ce contexte? Hospitalisation à la demande d un tiers en milieu psychiatrique Prévention du risque suicidaire Instauration d un traitement pharmacologique associant : antidépresseur (ISRS, ex : Sertraline, Zoloft ) + antipsychotique atypique (ex : Olanzapine, Zyprexa ) après exploration paraclinique incluant notamment ECG, bilan métabolique Psychothérapie Discuter l indication éventuelle d ECT devant le risque suicidaire et q l altération éventuelle de l état général
Question N o 6: Après quelques jours de traitement, le patient présente une contracture au niveau du cou et tire la langue, la tête inclinée. Vous notez également des mouvements anormaux des yeux. Quelle complication devez vous évoquer et quelle en est la prise en charge? Dyskinésies aiguës (torticolis spasmodique, crise oculogyre, trismus, protrusion de la langue ) nécessitant l administration dagents d agents anticholinergiques parvoie intramusculaire (ex : Tropatepine, Lepticur ).
Trouble dépressif majeur Rappels Savoir identifier cliniquement un épisode dépressif majeur Ne pas oublier la durée minimale des symptômes requise pour porter le diagnostic (2 semaines) Savoir rechercher un trouble anxieux qui précède le plus souvent l apparition du trouble dépressif majeur (cf troubles anxieux) En connaître les principales complications Abus/dépendance aux substances psychoactives (alcool, benzodiazépines) Suicide En connaître les principaux traitements Traitement médicamenteux avec les antidépresseurs de la classe des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine Traitement psychothérapique et notamment psychothérapie de soutien, voire thérapie cognitive et comportementale Electroconvulsivothérapie en cas d échec des traitements médicamenteux et psychothérapiques ou contexte d urgence (risque suicidaire élevé, dégradation importante de l état général avec stigmates biologiques)