Lambeaux cross-finger A. Gay, D. Casanova Le lambeau cross-finger est un lambeau régional au hasard, pédiculé, prélevé sur le doigt adjacent à la perte de substance. Décrit par Cronin en 1951 (1) pour la couverture des pertes de substance palmaire, à partir d un lambeau prélevé sur la face dorsale de la phalange moyenne des doigts longs, ce lambeau présente aujourd hui de nombreuses variantes. Dans tous les cas, le prélèvement de ces lambeaux implique la mise en place d une greffe au niveau du site donneur. Les risques de rétraction et d adhérences de cette greffe à l appareil extenseur ne sont pas négligeables et nous font préférer, dans les mêmes indications, les lambeaux prélevés au dos de la main, lorsque ceux-ci sont réalisables (2). Les lambeaux cross-finger ne nécessitant aucune dissection du doigt lésé, ils restent très utiles pour la couverture de doigts replantés ou revascularisés (3). Technique de prélèvement Choix du site donneur Le choix du doigt donneur est fonction de la topographie de la perte de substance. Il peut être guidé par une simulation de positionnement. Dans la mesure du possible, on essaie d éviter un prélèvement au niveau de l index, pour préserver la pince pouce-index pendant la durée de l immobilisation. Le lambeau est dessiné à la face dorsale de la phalange moyenne. Idéalement, il faut prélever toute l unité fonctionnelle, située entre les plis de flexion IPP et IPD, même s il est possible de prélever un lambeau de taille adaptée à la perte de substance. L intérêt de cette approche est d assurer la bonne vascularisation du lambeau, mais également d obtenir un résultat esthétique satisfaisant au niveau du site donneur (4) (fig. 1). Levée du lambeau Le décollement se fait au ras du péritendon de l extenseur qu il faut préserver (fig. 1c). La rotation sur la charnière latérale du doigt permet facilement le retournement du lambeau pour s adapter à la perte de substance palmaire du doigt voisin. La suture cutanée doit être soigneuse, pour obtenir un bon affrontement des berges de la plaie et favoriser la revascularisation du lambeau par ces berges (fig. 1d). La perte de substance du dos du doigt est immédiate-
156 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts a b c d e Fig. 1a-e Plaie de la face antérieure de l index avec perte de substance cutanée. a) Réparation d une plaie des tendons fléchisseurs, associée à la perte de substance cutanée ; b) Décision de couverture par un lambeau cross-finger prélevé sur le troisième doigt. Tracé du lambeau ; c) La dissection emporte l ensemble du tissu sous-cutané, mais laisse le péritendon en place ; d) Le lambeau est suturé sur le site receveur ; e) Résultat à six mois sur le site donneur après greffe de peau mince.
Lambeaux cross-finger 157 ment greffée en peau mince ; dans notre expérience, la greffe de peau totale n a pas beaucoup amélioré le résultat fonctionnel et esthétique du site donneur (fig. 1e) (2). Les doigts sont immobilisés par un pansement en syndactylie et la mobilisation des métacarpo-phalangiennes est immédiatement entreprise, pour éviter leur enraidissement. La séparation du pédicule se fait au quinzième jour sous anesthésie locale. Variantes techniques Cross-finger désépidermisé retourné Ce type de lambeau peut être proposé pour des pertes de substance dorsale (5). Il en existe deux versions : dans la première, l épiderme du lambeau est excisé au bistouri jusqu au derme, qui apparaît blanc. Le lambeau désépidermisé est ensuite levé avec une charnière située du côté de la perte de substance cutanée. Une greffe de peau est alors placée sur les deux sites (donneur et receveur) ; dans la seconde (version habituelle), on dessine le même type de lambeau, mais en conservant le plan épidermique (fig. 2). Le décollement cutané est fait au bistouri, au ras de l épiderme, en respectant le plan veineux et la graisse péritendineuse, avec une charnière opposée au défect (fig. 2b). Un lambeau désépidermisé dont la charnière est, cette fois-ci, du côté de la perte de substance, est alors prélevé, le plan de dissection profond est réalisé au contact du péritendon (fig. 2c). Ce lambeau est alors retourné pour être appliqué sur la perte de substance. Le décollement épidermique est repositionné sur le doigt donneur, et une greffe de peau mince est posée sur le tissu adipeux vascularisé retourné (fig. 2d). Contrairement aux habitudes en matière de greffe de peau, celle-ci ne sera pas plaquée par un bourdonnet pour ne pas compromettre la vascularisation du lambeau. Les soins postopératoires sont identiques à ceux réalisés en cas de cross-finger classique. L utilisation de ce type de lambeau est particulièrement intéressante dans la prise en charge des pertes de substance du lit de l ongle. Cross-finger resensibilisé Le rameau sensitif dorsal du doigt donneur est disséqué proximalement pour être ensuite suturé au nerf digital palmaire propre (collatéral). Cette technique semble très séduisante sur le plan théorique, mais la complexité technique surajoutée par la dissection et la suture nerveuse ne nous semble pas justifiée, au vu des excellents résultats obtenus en termes de sensibilité en utilisant la technique originale. Pour mémoire, Kleinert et al. retrouvent une sensibilité discriminatoire inférieure à 8 mm au two-point test chez 70 % de leurs patients. L utilisation du cross-finger resensibilisé ne se justifie pour nous que lorsque ce lambeau est utilisé dans la couverture des pertes de substance pulpaire du
158 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts a b c d e Fig. 2a-f Prélèvement d un lambeau crossfinger desépidermisé-retourné pour la couverture d une perte de substance unguéale du majeur. a) Lésion initiale; b) Sur le doigt adjacent, dessin d un lambeau avec, dans un premier temps, levée du plan épidermique, avec une charnière opposée au défect; c) Puis vient la levée du lambeau désépidermisé, dont la charnière est du côté de la perte de substance; d) Lambeau en place; e) Aspect dans les suites; f) Résultat fonctionnel et cosmétique à distance. f
Lambeaux cross-finger 159 g h Fig. 2g-h Résultat fonctionnel et cosmétique à distance. pouce, la branche sensitive dorsale de l index est alors suturée sur le nerf collatéral radial du pouce (6). Trucs et astuces La greffe de peau sur le site donneur est beaucoup plus aisée si elle est mise en place avant de suturer le lambeau sur le site receveur. Pour éviter une flexion excessive des IPP en cas de lésion distale, on peut dessiner un lambeau oblique qui facilite le positionnement des doigts. Une courte contre-incision réalisée à la partie proximale de la charnière cutanée permet également d obtenir un meilleur avancement du lambeau (back-cut). Le lambeau cross-finger peut également se révéler très utile lors des replantations de doigt, en utilisant les veines dorsales pour réaliser un pontage veineux (7). Conclusion Le lambeau cross-finger permet de couvrir de manière fiable et simple d importantes pertes de substance de la face palmaire ou de la face dorsale (version désépidermisée) des doigts. On doit néanmoins lui reprocher les deux temps opératoires et la peau pileuse qu il apporte (gênant sur la face palmaire du
160 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts doigt). Dans notre expérience, nous n avons pas eu à déplorer de séquelle fonctionnelle au niveau du doigt donneur et les séquelles esthétiques de son prélèvement semblent négligeables lorsque toute la face dorsale de la phalange moyenne a été prélevée. Références 1. Cronin TD (1951) The cross finger flap: a new method of repair. Am J Surg 17: 419-25 2. Paterson P, Titley OG, Nancarrow JD (2000) Donor finger morbidity in cross-finger flaps. Injury 31: 215-8 3. Foucher G, Merle M, Debry R (1982) The reversed de-epithelialized flap. Ann Chir Main 1: 355-7 4. Kisner WH (1979) Cross finger flaps. Am Fam Physician 19: 157-60 5. Pakiam IA (1978) The reversed dermis flap. Br J Plast Surg 31: 131-5 6. Nishikawa H, Smith PJ (1992) The recovery of sensation and function after cross-finger flaps for fingertip injury. J Hand Surg [Br] 17: 102-7 7. Martin DL, Kaplan IB, Kleinert JM (1990) Use of a reverse cross-finger flap as a vascularized vein graft carrier in ring avulsion injuries. J Hand Surg [Am] 15: 155-9