Consommation et arrêt de la cigarette Le présent questionnaire comporte 5 parties. Elles portent sur : votre consommation de tabac, l arrêt du tabac, votre état de santé, le choix d un traitement pour l arrêt du tabac et vos caractéristiques socioéconomiques. IMPORTANT : Toutes les informations contenues dans ce questionnaire seront traitées de manière strictement confidentielle et ayme. 1. Votre consommation de tabac 1.1. Combien de cigarettes fumez-vous en moyenne par jour?... 1.2. Depuis combien d années fumez-vous?... ans 1.3. Quelle quantité de goudron et de nicotine vos cigarettes contiennent-elles? Nicotine : mg Goudrons : mg Si vous ne le savez pas, quelle marque de cigarettes fumez-vous? 1.4. D habitude, combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première cigarette? Plus de 60 minutes Entre 31 et 60 minutes Entre 6 et 30 minutes Moins de 5 minutes 1.5. Trouvez-vous difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c est interdit (p.ex. cinémas, bibliothèques)? 1.6. A quelle cigarette receriez-vous le plus difficilement? La première de la journée N importe quelle autre 1.7. Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les premières heures de la matinée que durant le reste de la journée? 1.8. Fumez-vous lorsque que vous êtes malade au point de devoir rester au lit presque toute la journée? page 1/11
2. Arrêt du tabac 2.1. Avez-vous déjà essayé sérieusement d arrêter de fumer (c est-à-dire une tentative de 2 semaines au moins)? Si vous avez répondu à la question 2.1., passez à la question 2.2. Si vous avez répondu à la question 2.1., passez directement à la question 2.6. 2.2. Combien de fois avez-vous essayé d arrêter de fumer?... 2.3. Quelle est la durée de votre arrêt le plus long?... 2.4. Avez-vous déjà utilisé des aides pour arrêter de fumer? 2.5. Si, de quel(s) type(s) d aide(s) s agissait-il (plusieurs réponses possibles)? Substituts Nicotiniques (patches, gommes, spray, ) Zyban (bupropion) Conseils auprès d un spécialiste Acupuncture Autres :.. 2.6. Avez-vous l intention, à plus ou moins long terme, d arrêter de fumer? 2.7. Si, à quelle échéance? Dans plus de 6 mois Dans 1 à 6 mois Dans les 30 jours 2.8. Vous sentez-vous capable d arrêter de fumer? page 2/11
3. Votre état de santé 3.1. Vous êtes Un homme Une femme 3.2. Quelle est votre année de naissance?... 3.3. Dans l ensemble, et compte-tenu de votre âge, pensez-vous être : En excellente santé En bonne santé En mauvaise santé 3.4. Quel est votre poids?... kg 3.5. Quelle est votre taille?... m 3.6. Etes-vous préoccupé (-e) par votre poids? 3.7. Vous sentez-vous stressé (-e)? Jamais Presque jamais Parfois Assez souvent Très souvent 3.8. Etes-vous anxieux (se) ou déprimé(e)? Je ne suis ni anxieux (se), ni déprimé(e) Je suis modérément anxieux (se) ou déprimé(e) Je suis extrêmement anxieux (se) ou déprimé(e) page 3/11
4. Choix d un traitement pour l arrêt du tabac Pour cette partie du questionnaire, nous vous demandons d imaginer le scénario suivant : «Vous avez décidé d arrêter de fumer et vous avez la possibilité de vous faire aider d un traitement sous forme de médicament qui peut augmenter vos chances de succès (sans aucune aide, le taux de succès à 1 an est de 5%)». Un tel traitement peut être décrit à travers 5 caractéristiques principales. Le tableau ci-dessous présente ces 5 caractéristiques ainsi que les différentes valeurs qu elles peuvent prendre. Il est important d en prendre attentivement connaissance avant de passer à la suite du questionnaire. Caractéristiques Description Valeurs possibles en francs suisses du traitement complet (les médicaments de ce type ne sont pas remboursés par l assurance maladie). Taux de succès à 1 an. C'est-àdire le pourcentage de patients qui n ont pas recommencé à fumer et qui ne ressentent aucune envie de fumer, une année après le traitement (sans médicament, le taux de succès à 1 an est de 5%). CHF 200 CHF 300 CHF 400 CHF 500 15% 25% 40% 50% bénins Le médicament empêche-t-il la prise de poids liée à l arrêt du tabac? Pourcentage de patients qui souffrent d effets secondaires bénins (insomnie, nausée, bouche sèche, ). Le médicament empêche-t-il la prise de poids liée à l arrêt du tabac (un individu qui arrête de fumer voit son poids augmenter en moyenne de 3 à 4 kg)? Le médicament est-il disponible en vente libre ou sur prescription uniquement? 10% 30% 50% Nous allons vous présenter 10 situations dans lesquelles médicaments (A et B) sont décrits. Pour chaque situation, veuillez indiquer si vous préférez le médicament A, le médicament B ou si vous ne désirez aucun des. Important : Veuillez indiquer votre choix pour chacune des 10 situations présentées ci-dessous. page 4/11
Exemple de choix Afin de mieux comprendre la tâche demandée, voici un exemple de choix entre médicaments. Ce choix signifie que l individu préfère le médicament B au médicament A : du traitement complet 200 CHF 400 CHF 20% 40% 10% 30% Veuillez maintenant considérer les 10 scénarios suivants et indiquer à chaque fois à l aide d une croix si vous préférez le médicament A, le médicament B ou aucun des. Il est important que vous considériez toutes les caractéristiques des médicaments pour effectuer vos choix. Choix 1 du traitement complet secondaires bénins (insomnie, nausée, bouche Le médicament empêche-t-il la prise de poids liée à l arrêt du tabac? 400 CHF 500 CHF 15% 25% 50% 10% page 5/11
Choix 2 du traitement complet 200 CHF 300 CHF 40% 50% 50% 10% Choix 3 du traitement complet 200 CHF 300 CHF 40% 15% 10% 30% page 6/11
Choix 4 du traitement complet 300 CHF 400 CHF 40% 50% 30% 50% Choix 5 du traitement complet 500 CHF 200 CHF 15% 25% 30% 50% page 7/11
Choix 6 du traitement complet 400 CHF 500 CHF 40% 50% 10% 30% Choix 7 du traitement complet 500 CHF 400 CHF 40% 50% 30% 10% page 8/11
Choix 8 du traitement complet 500 CHF 200 CHF 40% 50% 30% 50% Choix 9 du traitement complet 200 CHF 300 CHF 15% 25% 25% 30% page 9/11
Choix 10 du traitement complet 300 CHF 400 CHF 15% 25% 30% 50% 5. Vos caractéristiques socio-économiques 5.1. Quel est le niveau de formation le plus haut que vous ayez atteint?... 5.2. Quelle est votre profession?... 5.3. Combien de personnes vivent avec vous, vous compris?... 5.4. Combien y a-t-il d enfants?... 5.5. Quel est leur âge?... 5.6. Cochez s il-vous-plaît la case qui correspond à votre revenu mensuel net. Le revenu net est le revenu après les déductions des cotisations aux assurances obligatoires : AVS, AI, assurance chômage, caisse de pension (2 e pilier). Les primes de l assurance maladie ne doivent pas être déduites. - moins de 3 000 francs... - de 3'000 à 4 000 francs. - de 4'000 à 5 000 francs. - de 5'000 à 6 000 francs. - de 6'000 à 7 000 francs. - de 7'000 à 8 000 francs. - de 8'000 à 10 000 francs..... - de 10'000 à 12'000 francs page 10/11
- plus de 12'000 francs 5.7. Cochez s il-vous-plaît la case qui correspond au revenu mensuel net de votre ménage. - moins de 3 000 francs... - de 3'000 à 4 000 francs. - de 4'000 à 5 000 francs. - de 5'000 à 6 000 francs. - de 6'000 à 7 000 francs. - de 7'000 à 8 000 francs. - de 8'000 à 9 000 francs..... - de 9'000 à 10 000 francs - de 10'000 à 11'000 francs. - de 11'000 à 12'000 francs - de 12'000 à 13 000 francs.... - de 13'000 à 14'000 francs. - de 14'000 à 16'000 francs - plus de 16 000 francs... Merci de votre précieuse collaboration! page 11/11