Fiche 1. Présentation de l exploitation agricole. L exploitation. Statut de l'exploitation. à titre principal. à titre secondaire. cotisant solidaire

Fiche 1 Présentation de l exploitation agricole Nom de l exploitation L exploitation Adresse du siège social Code Postal Commune Nom et prénom du ou des chefs d exploitation Personne contact sur ce dossier Téléphone fixe Téléphone portable Fax Adresse mail Site Internet N SIREN Statut de l'exploitation Affiliation MSA à titre principal à titre secondaire cotisant solidaire N.B : Pour les artisans remplissant les conditions de la charte, merci de demander un dossier auprès d Isabelle KNOEPFFLER au 03.87.78.07.28 ou isabelle.knoepffler@cg57.fr

Fiche 2 Pour les produits transformés Si les produits sont de nature différente, merci de dupliquer et remplir autant de «Fiche 2» que de produits proposés à l agrément. Nom de l exploitation : Recensement des produits : 1) 6) 2) 7) 3) 8) 4) 9) 5) 10) Particularités et points forts de vos produits :. Mode de commercialisation des produits en volume : Circuit de commercialisation du produit Part d importance du circuit de commercialisation par rapport à la commercialisation (en volume) % Vente directe Circuits courts (un intermédiaire maxi et dans un rayon de 80 km) Circuits longs (Plus d un intermédiaire et/ou dans un rayon supérieur à 80 km) % % %

Origine des matières premières principales des produits transformés : Matières premières principales Lieu de production de la matière première principale Coordonnées et statut du fournisseur de la matière première principale (si achats extérieurs ) Description des étapes de transformation du produit : Mode de transformation Description des étapes de transformation des produits Par l exploitant à la ferme (à cocher) Par l exploitant dans un atelier collectif (à cocher) En soustraitance (à cocher) Nom et adresse de l atelier de transformation N d identifiant unique délivré par la DDPP* NB : Quel que soit le mode de transformation retenu, celle-ci s effectue sous la responsabilité de l exploitation qui demande l agrément pour son produit. L adresse du producteur est indiquée sur l étiquette du produit * Ce numéro d identifiant unique est délivré par la DDPP (ex DSV) dans les cas suivants : Simple déclaration d activité relative à la cession de denrées animales ou d origine animale, Déclaration de dispense d agrément communautaire, Agrément sanitaire communautaire. Pour plus de renseignements, contacter la DDPP au 03.87.39.75.00 ou ddpp@moselle.gouv.fr

Fiche 3 Pour les produits non transformés Si les produits sont de nature différente, merci de dupliquer et remplir autant de «Fiche 3» que de produits proposés à l agrément. Nom de l exploitation : Recensement des produits : 1) 6) 2) 7) 3) 8) 4) 9) 5) 10) Particularités et points forts de vos produits :. Mode de commercialisation des produits en volume : Circuit de commercialisation du produit Part d importance du circuit de commercialisation par rapport à la commercialisation (en volume) % Vente directe Circuits courts (un intermédiaire maxi et dans un rayon de 80 km) Circuits longs (Plus d un intermédiaire et/ou dans un rayon supérieur à 80 km) % % %

Fiche 4 Engagement du candidat Je soussigné (Nom, prénom) : M., Mme, Mlle : Représentant l exploitation agricole (dénomination, adresse) : Atteste sur l honneur l exactitude des renseignements fournis dans le présent formulaire et les pièces jointes. Je m engage à respecter l ensemble des éléments prescrits dans la charte «Mangeons mosellan» en vigueur. Fait à : Le : Signature du demandeur et cachet de l exploitation agricole :

Fiche 5 Liste des pièces du dossier de candidature à l agrément «Mangeons mosellan» Le dossier de candidature à l agrément «Mangeons mosellan» complet comprend : Fiche 1 : présentation de l exploitation agricole, Fiche 2 : présentation des produits transformés proposés à l agrément, et/ou Fiche 3 : présentation des produits non transformés proposés à l agrément, Fiche 4 : engagement du candidat dûment rempli et signé, Fiche 5 : cette présente liste dûment remplie, Pièces à joindre au dossier : Attestation d activité agricole délivrée par la Mutualité Sociale Agricole de la Moselle, Pour les denrées animales ou d origine animale : récépissé de déclaration d activité (numéro DDPP) délivré par la Division Départementale de la Protection des Populations de la Moselle, Document promotionnel de l entreprise agricole et/ou de ses produits, revue de presse,... Autres (à préciser) :. Coordonnées utiles : MSA : 03 87 55 76 00 / contact@lorraine.msa.fr DDPP : 03 87 37 76 00 / ddpp@moselle.gouv.fr