FICHE AIDANTS FAMILIAUX Il faut remplir une fiche par aidant familial, bénéficiaire d une Aide au Projet Vacances (qu il parte avec ou sans la personne aidée). Est entendu par aidant familial : «L aidant familial vient en aide pour partie ou totalement à une personne dépendante dans les activités de la vie quotidienne. Cette aide peut prendre plusieurs formes : soins, accompagnement, démarches administratives, veille, soutien psychologique, activités» (Besoins et attentes des aidants familiaux. CG du Rhône / CREAI Rhône Alpes. Février 2009). Si l aidant familial ne part que pour un séjour de répit, sans la personne aidée, ne remplir que cette fiche Si l aidant familial part avec la personne aidée, alors remplir une autre fiche (enfant, jeune, adulte ou senior) selon le cas de figure. COORDONNÉES Nom :... Prénom :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Téléphone :... Département de résidence :...... Âge :... Sexe :... COMMUNE DE RÉSIDENCE La commune dans laquelle vous résidez compte-t-elle moins de 2 000 habitants? Cette information est importante à vérifier via le site de l Insee à partir de ce lien : http://www.insee.fr/fr/ppp/bases-de-donnees/recensement/populations-legales/default.asp Oui / Non La commune dans laquelle vous résidez bénéficie-t-elle d un classement en zone de revitalisation rurale? Cette information est importante à vérifier via le site Légifrance à partir de ce lien http://www.legifrance.gouv.fr/affichtexte.do?cidtexte=jorftext000023335418 Oui / Non STATUT SOCIAL / PROFESSIONNEL Statut social / professionnel de l aidant : - Élève - Étudiant - Déscolarisé - Salarié en CDI - Salarié en CDD ou intérim - Sans emploi - Retraité - Usager d ESAT - Ancien usager d ESAT - Incapacité de travail - Autre, précisez :...... Unapei-APV-Dossier 2013 1/5
Types de ressources de l aidant : - Salaire - Allocation chômage - Minimum social / minima sociaux (1) - Allocations familiales - Retraite - Ressources spécifiques handicap et dépendance (2) - Aucune ressource - Autre, précisez :...... (1) Si la réponse est «minimum social / minimas sociaux» (réponse multiple possible) : - RSA (Revenu de Solidarité Active) - ASS (Allocation Spécifique de Solidarité) - AER (Allocation équivalent retraite) - RSO (Revenu de Solidarité, DOM) - ASPA (Allocation de Solidarité Personne Âgée) - Allocation Veuvage - ASV (Allocation Supplémentaire Vieillesse) - NSP Autre, précisez :..... (2) Si la réponse est «Ressources spécifiques handicap et dépendance» (réponse multiple possible) : - AEEH (Allocation d Éducation de l Enfant Handicapé) - AJPP (Allocation Journalière de Présence Parentale) - PCH (Prestation de Compensation du Handicap) - ACTP (Allocation Compensatrice pour Tierce Personne) - AAH (Allocation Adulte Handicapé) - Pension invalidité - APA (Allocation Perte Autonomie) - Autre, précisez :...... Montant moyen mensuel du foyer fiscal auquel l enfant est rattaché : - 0 à 500-501 à 1 000-1 001 à 1 500-1 501 à 2 000 - + de 2 001 - non communiqué TYPE DE LOGEMENT - Logement autonome - Foyer de Jeunes Travailleurs - Établissement spécialisé du secteur social et médico-social - Hébergement social ou - Maison de retraite - EHPAD d urgence - Sans-domicile fixe - Hébergé par famille ou amis - Autre :.. VACANCES À combien de temps remonte le dernier départ en vacances en famille? - l année dernière - de 1 à 3 ans - de 4 à 10 ans - plus de 10 ans - jamais partis Est-ce que ce projet de vacances est un premier / deuxième / troisième (ou plus) départ aidé pour cet aidant? - 1 er départ - 2 e départ - 3 e départ - Plus Unapei-APV-Dossier 2013 2/5
AIDANT Quel est le lien de parenté avec la personne soutenue? - conjoint - ascendant - descendant - autre, précisez :... Depuis combien d années cette personne est-elle en situation d aidant? année(s) Avant d être aidant, cette personne partait-elle en vacances? - oui - non - ne sait pas Depuis que cette personne est en situation d aidant, combien de fois en moyenne part-elle en vacances par an? fois, en moyenne, par an. Unapei-APV-Dossier 2013 3/5
PLAN DE FINANCEMENT DU SEJOUR DE L AIDANT Dans ce cas de figure, le plan de financement est individuel. COÛTS DU PROJET SOURCES DE FINANCEMENT Transport Aide au Projet Vacances - ANCV Hébergement CAF Restauration, alimentation Loisirs Autres :.... MSA État, préciser : Conseil Régional Ou Conseil Général Formule tout compris MDPH Commune / intercommunalité Organisme porteur de projet Autofinancement/ participation du bénéficiaire CCAH Financeur privé : Autre, préciser : TOTAL TOTAL Surcoût lié au handicap / maladie (à titre indicatif) : d un montant de.. Attention, le total des coûts doit être égal au total des sources de financement! Il n est pas possible de cumuler plusieurs Aides aux Projets Vacances pour un séjour Unapei-APV-Dossier 2013 4/5
L apport personnel du bénéficiaire du projet de vacances, ainsi que le montant sollicité auprès de la commission ANCV (en gars dans le tableau ci-dessus) sont des montants indispensables à indiquer lors de la demande. Si rien n est indiqué, le dossier ne sera pas éligible pour une aide. Au moins une demande d aide financière extérieure est impérative : au moins un organisme autre que l ANCV doit être sollicité pour une aide au projet de vacances.. REPERES FINANCIERS ET ÉLIGIBILITÉ DU PROJET Coût du projet de vacances par jour et par bénéficiaire : / jour / bénéficiaire (Coût total projet vacances / nb de jours / nb de membres de la famille partante) Maximum 130 par jour tout compris (sauf dérogation cf. fiche 4 de présentation de l APV) Part d APV sur le total des sources de financement : % [(Montant APV / Total des sources de financement)/100] Le montant de l APV ne peut représenter plus de 80% du coût total du séjour Vérifiez bien que l organisme de vacances accepte le paiement par chèques-vacances : http://guide.ancv.com/guide/formulaire Unapei-APV-Dossier 2013 5/5