GUYANE CONSEIL REGIONAL DE GUYANE Pôle Cohésion Sociale, Economie, Formation Département Culture et Patrimoine Adresser à : Monsieur Rodolphe ALEXANDRE Président de la CTG A l attention du département Culture et Inventaire ENCRE, Route de Montabo Service Culture / Ensemble Culturel Régional Route de Montabo - 97 300 Cayenne M.KITTERIMOUTOU : 05 94 27 58 27 Par voie postale Par courriel peap973@gmail.com FORMULAIRE DE REPONSE A L APPEL A PROJET PLAN D EDUCATION AUX ARTS ET PATRIMOINES ANNEE SCOLAIRE 2016-2017 ( Date limite de dépôt ou d envoi du dossier : 28 septembre 2016 Champ culturel et artistique du projet NB : une attention particulière sera portée aux projets mettant l accent sur les relations entre culture et nature. 1. Arts du langage : Littérature écrite Littérature orale Calligraphie Epigraphie Typographie Autre :. 2. Arts du quotidien : Poterie Sculpture Peinture Tissage Gastronomie Coiffure Autre : 3. Arts du son : Musique vocale Musique instrumentale Autre : 4. Arts du spectacle : Théâtre Danse Musique Arts de la rue Arts du cirque Mime Autre : 5. Arts du visuel : arts plastiques Dessin Image Art graphique Cinéma Audiovisuel Autre :. 6. Arts de l espace : Architecture Urbanisme Jardin Autre :.
Porteur du projet NB : chaque porteur de projet interviendra dans l établissement scolaire de sa zone de résidence ou d activité. Nom : Adresse : Type de structure : Association Date de création (J/M/A) Date d insertion au J.O (J/M/A) Date de la dernière mise à jour des statuts N immatriculation Préfecture : Président : Trésorier : Autres (veuillez préciser) :.. CONTACTS : Fonction Nom-Prénom Tél (fixe et Portable) Courriel Président / Directeur Trésorier Personne en charge du dossier de subvention Bénéficiaire du projet NB : les projets d éducation culturelle, à destination des lycéens, peuvent faire l objet d un financement complémentaire à travers la valorisation du dispositif «Projet d Actions Educatives» (PAE). Commune : Nom de l établissement scolaire : Primaire Collège Lycée Adresse : Nom du «référent culture» : Téléphone fixe et/ou portable : Nombre d élèves impliqués dans le projet : Classe(s) concernée(s) :
Présentation générale du projet Intitulé du projet : Objectifs de l action : Descriptif de l action : Méthodologie : Calendrier prévisionnel de mise en œuvre prévue Date de début de l action : Date de fin d action : Nombre d heures par semaine : Liste des pièces du dossier Formulaire de réponse présent dûment complété Déclaration sur l honneur (Annexe 1) Lettre de financement (Annexe 2) Lettre d accord de l établissement scolaire (annexe 3) Curriculum vitae de l intervenant culturel
Annexe 1 Déclaration sur l honneur Le demandeur certifie l exactitude des renseignements donnés dans ce dossier et s engage à fournir au service rapporteur tous les renseignements ou documents jugés utiles pour instruire la demande et suivre la réalisation du projet. La demande de subvention ne sera prise en compte que si cet engagement est complété et signé par le responsable du projet. Je soussigné(e), (Titre / fonction), représentant légal de (statut et nom de la structure), certifie exacts les renseignements fournis pour la constitution du présent dossier. J atteste sur l honneur, la régularité de la situation administrative, sociale, fiscale de l organisme que je représente. Je m engage à réaliser cette opération en cas d attribution de subvention, à respecter chacune des clauses contractuelles de la convention qui me liera à la collectivité régionale et à fournir la justification de l emploi de la subvention ainsi qu un compte-rendu technique et financier avant la fin de l année qui suit. En cas de non exécution totale ou partielle du projet, je m engage à reverser à La Région Guyane les sommes correspondantes au pourcentage des opérations non réalisées. Nom du titulaire du compte :... Banque :... Domiciliation :... Code Banque Code guichet Numéro de compte Clé RIB / RIP Fait à le Signature (Nom & Prénom) + Cachet
Annexe 2 Modèle de lettre de financement Monsieur le Président, Notre [association, organisme ] sollicite un financement auprès du Conseil Régional de la Guyane à hauteur de [somme en euros] pour la réalisation de [intitulé précis du projet à réaliser]. Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le dossier de demande de financement correspondant. J espère que ce dossier vous apportera tous les renseignements nécessaires à l étude de notre demande, dont je souhaite qu'elle retienne votre attention. [Formule de politesse] Fait à... le [En qualité de] [Nom et Prénom signature du représentant légal] + [cachet]
Annexe 3 Lettre d accord de l établissement scolaire Je soussigné(e) (nom du directeur/trice)... Donne mon accord à (nom du porteur). Afin de réaliser le projet (intitulé du projet) Pendant la période (début et fin de l action). Dans le cadre pédagogique (atelier, option, autres ). Au sein de l établissement scolaire (Nom) Dans le cadre du plan régional d éducation aux arts et patrimoines. La contribution de l établissement portera sur (moyens logistique, personnels à disposition, autres ).. Pour un montant de euros Date Signature + cachet de l établissement scolaire