Transplantation Aspects éthiques et légaux Historique Greffes tissulaires : XIXe siècle Greffes d organe : XXe siècle En 1952, Dausset : système HLA En 1954, greffe réussie entre 2 vrais jumeaux En 1956, début des traitements immunosuppresseurs Irradiation totale, corticoïdes, azathioprine, méthotrexate En 1959,Mollaret : description de l état de mort cérébrale, l idée du don d organe apparaît En 1963, greffe hépatique En 1966, greffe pancréatique En 1967, greffe de cœur En 1968, greffe pulmonaire (échec en 1963) Dans les années 80, arrivée de la ciclosporine Greffe cœur-poumon Ses missions: L agence de biomédecine: Créé le 10 mai 2005 Remplace l Établissement Français de greffes Nouvelles prestations dans le domaine de la procréation, de l embryologie et de la génétique humaines Organisation : Une unité de régulation nationale 6 services de régulation (Lille, Lyon, Marseille, Nancy, Paris, Rennes) Réglementation et règles de bonnes pratiques Liste des patients en attente de greffe d organes, de cornée et de moelle osseuse Règles de répartition Évaluation des résultats des greffes Registre national des refus Fichier des donneurs volontaires de CSH 1
Les greffes en chiffres en 2006 3067 personnes en état de mort cérébrale (AVC, traumatisme) 1442 personnes prélevées Organes En 2006 Cœur Cœur poumon Personnes en attente 708 65 Personnes greffées 339 21 Personnes décédées sur liste d attente 71 7 Âge moyen des personnes prélevées: 49.7 ans Poumon Foie 348 1788 184 1024 30 122 4428 greffes d organes Rein 9326 2572 141 12450 patients en attente de greffes pénurie des greffons Pancréas as Intestin 293 32 92 6 8 1 32 000 patients porteurs d un greffon fonctionnel Total 12450 4428 380 Les différents types de donneurs CHOIX DU DONNEUR a. Donneur en état de mort encéphalique non opposé au don d organes d de son vivant b. Donneur décédéd à cœur arrêté (tissus et rein) c. Donneur vivant : Consentement éclairé HLA identique HLA semi identique HLA différent 2
a. Donneurs en état de mort encéphalique 95% des donneurs mais situation rare, 1 à 3% des décès en France suite à des évènements violents (AVC, traumatisme crânien grave ) concerne tous les organes «transplantables» conditions non inscription au Registre National des Refus (Loi de Bioéthique de Juillet 1994) en pratique, autorisation obtenue auprès de la famille absence de contre-indications médicales analyse de la faisabilité du prélèvement et de la fonction des organes respect de l anonymat entre la famille du donneur et les receveurs La mort encéphalique: Arrêt irrémédiable de la perfusion sanguine du cerveau aboutissant à sa destruction EEG plat (absence de toute activité cérébrale) Tous les autres tissus sont vivants grâce essentiellement au maintien de la respiration artificielle Chaque personne est présumée consentante au don de ses organes Opposition: Inscription registre national des refus Registre informatisé Géré par l Agence de biomédecine Permet d exprimer son refus à partir de l âge de 13 ans Témoignage de son opposition à ses proches Rencontre avec les proches (32% opposition en 2006) Si donneur mineur ou placé sous mesure de protection légale Autorisation écrite de chacun des titulaires de l autorité parentale ou du tuteur 82% des français se déclarent favorables au don de leurs propres organes mais seuls 40% en ont fait part à leurs proches. (Agence de biomedecine 06/06) b. Donneur décédé à cœur arrêté Tissus : Quand décès dans un établissement autorisé à prélever Organes : Prélèvements pratiqués dans de nombreux pays avec des résultats satisfaisants Prélèvement de rein seulement depuis août 2005 en France mais protocoles très particuliers (mort par arrêt cardiaque, prélèvement dans un très court laps de temps): 1 greffe à Lyon en 2006. 3
c. Donneurs vivants < 5% des greffons organes doubles ou pouvant se régénérer rein+++, poumon, lobe hépatique Loi de Bioéthique N 94-654 du 29.07.94 parents du 1er degré, élargissement depuis 2004 aux autres membres de la famille conjoint en cas d urgence consentement libre et éclairé devant le président du Tribunal de Grande Instance, révocable sans forme à tout moment Critères médicaux: Bilan rénal, général et psychologique normal Groupes sanguins compatibles Risques pour le donneur: Ceux d intervention chirurgicale et d une anesthésie générale Après un don de rein, conservation de 80% de la fonction rénale initiale Registre national de suivi des donneurs vivants Modalités financières: Aucun paiement en contre partie du don Frais liés au prélèvement pris en charge par l établissement hospitalier préleveur ainsi que l indemnisation des pertes de salaire subies par le donneur Avantages pour le receveur: Meilleurs résultats de greffe Transplantation programmable Bilan pré-greffe réalisé chez le donneur Bilan immunologique: Groupage ABO Typage HLA A, B et DR Cross-match Bilan infectieux: Sérologies Hépatites B et C VIH (1 et 2) HTLV 1 syphilis Recherche d Ac anti-cmv et anti-ebv 4
Indications Le receveur Défaillance irréversible d un organe ou d un tissus Rein, foie, cœur Contre-indications à discuter Age limite : 70 ans Cancer évolutif Infections virales chroniques (HVB, HVC) Contre-indication opératoire et maladies cardiovasculaires sévères Trouble psychiatrique sévère Indispensable Compatibilité ABO ( ± Respect de l identité ABO ) Absence d anticorps préformés anti-hla du donneur Non indispensable Compatibilité CMH ( meilleure survie des greffons à long terme ) Bilan pré greffe Bilan immunologique : Groupe Sanguin ABO, HLA, Anticorps anti-hla Bilan infectieux Bilan morphologique Evaluation psychiatrique Faisabilité Règles de sélection = Compromis priorités hyperimmunisés immunisation anti-hla enfants de moins de 16 ans identité parfaite HLA urgence en fonction de l organe hépatite fulminante Préparation du greffon Lavage à 4 C avec solution tampon Durée de conservation: rein 36-48h, foie 10h, cœur 4-6h, pancréas 6h Délai de conservation Utilisation optimale des organes des donneurs Période d ischémie froide: la + courte possible : immunogène 5
donneur en état de mort encéphalique autorisation de prélèvement typage HLA + bilan infectieux + groupage sanguin centre de coordination régional des greffes (agence de biomédecine) attribution des greffons compatibilité HLA nécessaire rein, pancréas compatibilité HLA non indispensable foie, cœur, poumon, intestin cross-match 6