Performance de la coloscopie Le temps de retrait est il un bon marqueur? Jean François Bretagne Rennes
Coloscopie : gold standard de l examen du côlon Oui, mais 1. Environ 5% des patients avec CCR ont eu une coloscopie dans les 3 5 années précédentes 2. L incidence des CCR découverts après coloscopie est en augmentation : National Polyp Study Group vs Études récentes (0,6 vs 2,4 CCR p. 1000 années patients) N est pas diminuée autant que l on pensait après coloscopie : à5 ans rapport d incidence standardisée = 0,50 (0,34 0,71) (Singh et al. JAMA 2006) 3. La mortalité par cancer du côlon droit n est pas diminuée par la coloscopie (Baxter et al. Ann Intern Med 2009)
Prévention du décès par cancer colorectal avec la coloscopie Étude cas (10 292 cas) témoins (51 460 témoins) en Ontario Coloscopie Décès par CCR Odds ratio (IC 95%) Décès par K côlon droit Décès par K côlon gauche Décès par K indéterminé Non 1.00 1.00 1.00 1.00 Oui Coloscopie 0.69 (0.63 0.74) 1.07 (0.94 1.21) 0.39 (0.34 0.45) 0.90 (0.75 1.08) Non 1.00 1.00 1.00 1.00 Totale 0.63 (0.57 0.69) Incomplète 0.91 (0.78 1.07) 0.99 (0.86 1.14) 1.35 (1.07 1.69) 0.33 (0.28 0.39) 0.63 (0.49 0.81) 0.90 (0.61 1.35) 0.91 (0.61 1.35) Baxter NN et al. Ann Intern Med 2009;150:1 8
Raisons de la survenue d un CCR après coloscopie Lésions manquées? Exérèse incomplète? La moitié des néoplasies avancées siègent sur un segment où a été faite une polypectomie 1 Progression rapide du CCR? 30% des cancers d intervalle sont MSI + (vs 10%) 2 1 Lieberman et al. Gy 2007;133:1077 85 2 Sawhney et al. Gy 2006;131:1700 5
Grande variabilité inter endoscopiste du taux de détection des adénomes Endoscopist can be more powerful than age and male gender in predicting adenoma detection at colonoscopy 14 34,6% 2,9 13,4% 0,5 5,8% 1,0 2,7% N adénome / coloscopie = 0,20 0,72 Chen SC, Rex DK. Am J Gastroenterol 2007;102:856 61
Variabilité inter endoscopiste en France 3462 coloscopies (83,7%) faites par 18 endoscopistes pour test Hémoccult + en Ille et Vilaine entre 2003 et 2006 (2 campagnes) 1 adénome 1 adénome 10 mm Taux de détection ajustés 25,4 42,9 % 14,2 28,0 % Odds ratio 1,2 2,8 1,1 2,4 Bretagne JF et al. GIE 2009;in press
Temps de retrait de l endoscope et performances de la coloscopie < 6 min n = 3 6 min n = 9 Tous n = 12 p % colos avec 1 adénome N adénome par coloscopie % colos avec adénome avancé 11,8 28,3 24,2 0,001 0,17 0,61 0,50 0,006 2,6 6,4 5,5 0,005 Barclay et al. NEJM 2006;355:2533 41
Temps de retrait de l endoscope et performances de la coloscopie Simmons et al. APT 2006;24:965 71
L augmentation du temps de retrait est suivie d une amélioration des performances Temps de transit recommandé de 8 min ( 4 x 2 min) Variable % coloscopies avec adénome N adénome par coloscopie % coloscopies avec adénome avancé N adénome avancé par patient % adénome avancé < 10 mm Avant 2053 coloscopies Endoscopistes n = 12 Après 2325 coloscopies 24,2 ± 8,3 % 35,4 ± 8,8 % < 0,0001 0,47 ± 1,08 0,64 ± 1,2 < 0,0001 5,5 ± 2,3 % 6,3 ± 3,2 % 0,18 0,055 ± 0,24 0,080 ± 0,36 0,008 10,6% 25,4 % < 0,001 P Barclay et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:1091 8
Instaurer une politique institutionnelle de temps de retrait 7 min ne change pas la performance de la coloscopie Boston de fév 2006 juin 2007 : 23 910 coloscopies 42 endoscopistes Sawhney et al. Gastroenterology 2008;135:1892 8
Le temps de retrait > 6 min n est pas la panacée Pour un temps de retrait > 6 min, le taux de détection des adénomes varie de 4 à10 fois entre endoscopistes Barclay et al. NEJM 2006 ; Chen et al Am J Gastroenterol 2007 Pourquoi se focaliser sur le retrait? 2/3 des adénomes sont diagnostiqués àla montée Montée Retrait Adénomes non avancés 217 (58%) 136 (38.5%) Adénomes avancés 32 (74%) 11 (26%) Cancers 21 (95%) 1 (5%) Morini et al. Int J Colorectal Dis 2009
Signification du temps de retrait Un temps de retrait long n est pas systématiquement associé à un taux de détection de polypes élevé C est un marqueur d examen minutieux Tout ce qui augmente l attention de l endoscopiste augmente son taux de détection L endoscopiste encadre un jeune en formation 1 Première coloscopie de la journée 2 1 Rogart et al. AJG 2008 ;103:2841 ; 2 Sanaka et al. AJG 2009;104:1659
Critère de performance Taux de détection des adénomes (TDA) Aux USA, dépistage systématique par colo après 50 ans TDA > 25 % chez les hommes TDA >15 % chez les femmes
Quels critères retenir en France? Bretagne et Ponchon. Endoscopy 2008;40:523 8 Résultats des coloscopies après Hémoccult + Données InVS de 18 départements Lésion Patients n Taux moyen % Extrêmes [%] Hommes % Femmes % Cancer 2137 9,3 [8,0 16,6] 11,4 6,9 Adénome 11 049 33,1 [19,8 48,8] 40,0 25,1 Adénome 10 mm 3640 16,2 [10,7 23,7] 20,7 11,1 JF Bretagne, JFHOD Paris 2009, d après données InVS
CONCLUSIONS Le temps de retrait n est pas un marqueur de qualité Un temps minimal d examen doit néanmoins être recommandé La qualité des coloscopies doit être évaluée sur d autres indicateurs Parmi ces indicateurs, le taux de détection des adénomes (% de coloscopies avec adénomes) ou le nombre d adénomes par coloscopie sont les plus simples à mettre en œuvre En France, des valeurs sont à définir dans le cadre du dépistage de masse par coloscopie après test Hémoccult ou test immunologique demain