Exonération des primes d assurance-vie Déclaration du salarié
Déclaration du salarié Garantie d exonération des primes d assurance-vie collective Le présent guide contient les formulaires à remplir pour demander le maintien de votre assurance-vie sans paiement de primes et certains renseignements importants sur le règlement des sinistres. Ces formulaires doivent être présentés au moins huit semaines avant la fin du délai de carence. Vous devez présenter votre déclaration de sinistre ainsi que tout autre document au sujet de votre demande de règlement au bureau de gestion de l assurance invalidité de la Great-West chargé de l évaluation de votre demande de règlement. Si vous désirez présenter votre déclaration de sinistre directement à la Great-West, veuillez communiquer avec votre employeur pour obtenir l adresse exacte. 1. Déclaration de sinistre La Déclaration de sinistre vise à recueillir des renseignements généraux sur vous, votre emploi et la nature de votre invalidité qui s avèrent nécessaires à l évaluation de votre demande de règlement. Veuillez répondre à toutes les questions du formulaire et assurez-vous de bien indiquer le numéro de votre régime collectif. À noter : Si vous détenez de la protection aux termes du Programme d établissement standard garanti de la Great-West, il faudra également utiliser le présent formulaire à des fins de déclaration de sinistre au titre de ce Programme. 2. Demande d autorisation Nous avons besoin de votre permission pour obtenir des renseignements qui nous aideront dans l évaluation de votre demande de règlement. En signant ce formulaire, vous autorisez la Great-West à demander des renseignements à votre médecin, à votre employeur, à d autres assureurs et aux hôpitaux où vous avez reçu des soins. 3. Déclaration du médecin traitant Demandez à votre médecin de remplir ce formulaire qui vise à recueillir des renseignements généraux sur votre état de santé. CE QUE VOUS DEVRIEZ SAVOIR SUR LE PROCESSUS D INDEMNISATION Déclaration de l employeur Avant de pouvoir évaluer votre demande de règlement, nous avons besoin d une déclaration de votre employeur confirmant la date d effet de l assurance, les tâches de votre emploi et votre rémunération. Nous avons demandé à votre employeur de nous fournir directement ces renseignements. Évaluation de la demande de règlement Nous évaluerons votre demande de règlement dès la réception des formulaires dûment remplis par vous, votre médecin et votre employeur. Si vous êtes admissible à des prestations d invalidité, nous vous communiquerons notre décision le plus tôt possible et vous expliquerons les restrictions applicables, le cas échéant. Renseignements médicaux C est à vous qu il incombe de présenter les preuves médicales attestant votre admissibilité à des prestations d invalidité. Ces renseignements doivent être fournis par votre ou vos médecins, lesquels peuvent exiger des honoraires pour rédiger leur rapport. Le cas échéant, vous devez assumer les frais exigés en contrepartie de ces renseignements. Lorsque la Great-West demandera des renseignements directement à votre médecin, elle lui fera parvenir un montant à titre de courtoisie. 1
Déclaration de sinistre Identification 1. M. M me Votre nom : Prénom Initiales Nom Adresse : Numéro et rue C. P. Téléphone : Domicile Ville Province Code postal Cellulaire 2. Numéro d identification du salarié à la G.-W. Travail N oubliez pas d indiquer votre numéro d identification. Si vous ne le connaissez pas, informez-vous auprès de votre employeur. 3. Numéro d assurance sociale Si votre employeur paie la totalité ou une partie de vos primes d assurance invalidité, toute prestation versée pourrait être assujettie à l impôt sur le revenu. Le cas échéant, veuillez inscrire votre numéro d assurance sociale aux fins de la déclaration de revenus. Votre numéro d assurance sociale peut également servir de numéro d identification lorsque cela s avère nécessaire pour l administration des prestations. 4. Date de naissance : Renseignements sur l employeur 1. Nom de l employeur : Adresse : Numéro et rue Numéro de téléphone : 2. Numéro du régime collectif Ville Province Code postal N oubliez pas d indiquer le numéro du régime collectif. Si vous ne le connaissez pas, informez-vous auprès de votre employeur. Renseignements sur le sinistre 1. Quelle est la nature de votre affection? Veuillez décrire votre routine journalière depuis que vous avez arrêté de travailler en indiquant les tâches que vous êtes en mesure d effectuer : 2. Si l invalidité est attribuable à un accident, donnez la date de l accident : Indiquez le lieu et les circonstances de l accident : L accident était-il lié au travail? Oui Non Dans l affirmative, une demande de prestations a-t-elle été soumise à la Commission des accidents du travail? Oui Non Dans l affirmative, veuillez fournir le numéro de la demande à la Commission des accidents du travail et le numéro de téléphone de la personne-ressource. 2
3. À partir de quelle date votre invalidité vous a-t-elle empêché d exercer votre travail habituel de façon continue? 4. Avez-vous effectué un autre travail depuis cette date? Oui Non Dans l affirmative, précisez. 5. Êtes-vous en mesure d exercer tout autre travail? Oui Non Dans l affirmative, précisez. 6. Avez-vous déjà souffert de cette affection? Oui Non Dans l affirmative, précisez. Études / formation / expérience École secondaire Oui Non Degré de scolarité Programme d études : Académique Industriel Affaires Autre Collège Oui Non Pendant combien d années Diplôme Majeure/Mineure École de commerce / de métiers Oui Non Pendant combien d années Diplôme ou Certificat Tâches professionnelles actuelles Quel est le titre de votre poste actuel : Quelles sont les tâches habituelles de cet emploi et combien de temps y consacrez-vous par semaine? TÂCHES HEURES PAR SEMAINE Dressez une liste de toutes vos compétences Passe-temps : Prévoyez-vous reprendre votre travail habituel? Oui Non Veuillez préciser vos motifs. Pourriez-vous accomplir certaines tâches de votre emploi habituel? Oui Non Veuillez préciser : Pouvez-vous conduire une automobile? Oui Non Travaillez-vous présentement? Oui Non Date d embauche : Rémunération : Temps partiel Travailleur autonome Temps plein Emploi à l essai Nom et adresse de l employeur actuel Traitement médical 1. Nom et adresse du médecin supervisant actuellement votre traitement. Nom : Adresse : 3
2. Noms et adresses d autres médecins vous ayant traité pour la même affection. Nom : Adresse : Dates : De Nom : Adresse : À Dates : De À 3. Avez-vous été hospitalisé? Dans l affirmative, veuillez fournir les renseignements ci-dessous : Nom de l hôpital : Adresse : Dates : De Nom de l hôpital : Adresse : À Dates : De À 4
Protection de vos renseignements personnels À La Great-West, compagnie d assurance-vie (la Great-West), nous reconnaissons et nous respectons l importance de la protection de la vie privée. Les renseignements personnels vous concernant sont consignés dans un dossier confidentiel qui est conservé dans les bureaux de la Great-West ou dans ceux d une organisation autorisée par cette dernière. Ces renseignements peuvent être de nature médicale ou psychiatrique. La Great-West peut faire appel à des fournisseurs de service situés au Canada ou à l étranger. Nous limitons l accès aux renseignements personnels consignés à votre dossier aux membres du personnel de la Great-West ou aux personnes autorisées par cette dernière qui en ont besoin pour s acquitter de leurs tâches, aux personnes à qui vous avez accordé un droit d accès et aux personnes autorisées en vertu de la loi. Vos renseignements personnels peuvent être divulgués aux personnes autorisées en vertu des lois applicables au Canada ou à l étranger. Nous utilisons ces renseignements personnels pour enquêter sur votre ou vos demandes de règlement et évaluer ces dernières, gérer les protections que vous pouvez détenir auprès de la Great-West et administrer le régime collectif. Pour obtenir un exemplaire de nos Normes de confidentialité ou si vous avez des questions sur nos politiques et pratiques en matière de renseignements personnels (y compris en ce qui a trait aux fournisseurs de service), écrivez au chef de la vérification de la conformité de la Great-West ou consultez l adresse www.lagreatwest.com. J ai lu et compris et j accepte le contenu de la section intitulée «Protection de vos renseignements personnels» du présent formulaire. J autorise : la Great-West, tout fournisseur de soins de santé ou de soins de réadaptation, le gestionnaire de mon régime, toute compagnie d assurance ou de réassurance, les administrateurs des programmes d État ou de tout autre programme d avantages sociaux, toute personne qui possède des renseignements sur moi ou sur ma santé, toute autre organisation ou tout fournisseur de services travaillant avec la Great-West, ou avec ceux précités, à échanger les renseignements personnels nécessaires et pertinents, au besoin, pour enquêter sur ma ou mes demandes de règlement et évaluer ces dernières, gérer les protections que je peux détenir auprès de la Great-West, administrer le régime collectif ou effectuer des évaluations indépendantes; la Great-West à échanger mes renseignements personnels avec mon employeur, le répondant du régime ou le gestionnaire du régime, lorsque cela s impose, afin de discuter de réadaptation et de la planification de mon retour au travail; la Great-West à divulguer des renseignements personnels à propos de ma ou mes demandes de règlement à un vérificateur autorisé par mon employeur, le répondant du régime, ou leur agent, ou la Great-West, afin d assurer la vérification de l évaluation des demandes de règlement; la Great-West à utiliser mon numéro d assurance sociale pour les besoins de la déclaration de revenus et comme numéro d identification, seulement lorsque cela s avère nécessaire pour l administration de mes prestations. Je reconnais que ces renseignements personnels sont nécessaires pour enquêter sur ma ou mes demandes de règlement et évaluer ces dernières, gérer les protections que je peux détenir auprès de la Great-West et administrer le régime collectif. Je reconnais que mon consentement permet à la Great-West de traiter mes demandes de règlement et que le refus de consentir peut entraîner du retard dans le traitement de mes demandes de règlement ou leur refus. Je peux révoquer mon consentement en tout temps moyennant l envoi d une directive écrite à cet égard. Sauf aux fins de vérification, les autorisations demeureront valides tant que ma demande de règlement n aura pas pris fin ou jusqu à ce que je les révoque. Je confirme qu une photocopie ou une copie électronique de la présente autorisation est aussi valide que l original. Je déclare que les renseignements contenus dans la présente Déclaration et dans toute déclaration faite lors de toute rencontre personnelle ou par téléphone en ce qui concerne ma ou mes demandes de règlement d assurance invalidité sont véridiques et complets. J accepte que toutes ces déclarations constituent la base de toute prestation approuvée. Nom en caractères d imprimerie Signature Date Numéro de téléphone 5
DÉCLARATION INITIALE DU MÉDECIN TRAITANT Garantie d exonération des primes d assurance-vie collective La présente ne constitue pas une demande d examen, mais une demande de renseignements tirés de votre dossier médical. Il incombe au patient de faire remplir le présent formulaire et d acquitter les frais nécessaires, le cas échéant. Nom du patient : Nom de l employeur : Numéro d identification du salarié N o du régime J autorise mes fournisseurs de soins de santé ou de soins de réadaptation à divulguer des renseignements à mon égard, y compris les renseignements médicaux et les rapports de consultation me concernant, à la Great-West, dans le cadre des enquêtes sur ma ou mes demandes de règlement et de l évaluation de ces dernières, de la gestion des protections que je peux détenir auprès de la Great-West et de l administration du régime collectif. Je reconnais que la Great-West a besoin de mes renseignements personnels aux fins indiquées ci-dessus. Je reconnais que mon consentement permet à la Great-West de traiter mes demandes de règlement et que le refus de consentir peut entraîner du retard ou le refus de mes demandes de règlement. Je peux révoquer mon consentement en tout temps moyennant l envoi d une directive écrite à cet égard. Je confirme qu une photocopie ou une copie électronique de la présente autorisation est aussi valide que l original. Date : Signature du patient : 1. Antécédents médicaux Date d apparition des symptômes ou date de l accident : Le patient a-t-il déjà souffert d une affection de ce genre? Oui Non Dans l affirmative, veuillez préciser le diagnostic et les dates de traitement 2. Diagnostic (y compris toute complication) Premier diagnostic Deuxième diagnostic Symptômes subjectifs : Signes objectifs (y compris les résultats des dernières radiographies, la tension artérielle, les résultats des tests de laboratoire et toutes les conclusions cliniques pertinentes) : Veuillez annexer une copie de votre dossier clinique, de tous les résultats de tests et des rapports de consultation concernant la période d invalidité. 3. Taille actuelle Poids actuel 4. À votre avis, depuis quelle date l invalidité de votre patient l empêche-t-elle de travailler? 5. Traitement Quel est le traitement prescrit actuellement? (médicaments et leur posologie, physiothérapie, autre traitement et progrès) Veuillez indiquer toutes les dates de consultation pour l affection dont souffre le patient actuellement : Mois Année 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 6
6. Si l invalidité est attribuable à une grossesse, indiquez la date prévue (ou réelle) de l accouchement. 7. L invalidité est-elle attribuable à une maladie ou à une blessure découlant du travail du patient? Oui Non Dans l affirmative, votre bureau a-t-il déposé une demande à cet égard auprès de la Commission de la santé et de la sécurité au travail ou de la Commission des accidents du travail au nom de votre patient? Oui Non 8. Veuillez indiquer les capacités physiques actuelles de votre patient : Tâches sédentaires : position assise la plupart du temps, marche et position debout à l occasion, peut soulever des poids de 5 kg ou moins. Tâches légères : Tâches moyennes : Tâches lourdes : transporte fréquemment des charges pouvant aller jusqu à 5 kg, parfois jusqu à 11 kg; marche ou position debout fréquentes; position assise avec mouvements des bras ou des jambes ou les deux pour pousser et tirer des charges. transporte fréquemment des charges pouvant aller jusqu à 11 kg, parfois jusqu à 23 kg; doit fréquemment exécuter des mouvements pour soulever, transporter, pousser ou tirer des charges. transporte fréquemment des charges pouvant aller jusqu à 23 kg, parfois jusqu à 45 kg. Liste des restrictions physiques et des niveaux de tolérance : À votre avis, quelle est la date la plus rapprochée à laquelle votre patient pourrait retourner au travail? Si le travail exercé auparavant pouvait être modifié, quand la réadaptation professionnelle pourrait-elle commencer? 9. Veuillez indiquer le nom des autres médecins qui participent ou participeront à l évaluation des problèmes médicaux de votre patient. 10. Hospitalisation (si elle a été rendue nécessaire par suite de la maladie ou de la blessure) Date d admission à l hôpital : Date du congé : Date du traitement en clinique externe : Nom de l hôpital : 11. Chirurgie Intervention chirurgicale effectuée : Date de l intervention : Nom du chirurgien : 12. Nous vous saurions gré de nous fournir tout autre renseignement susceptible de nous aider à mieux comprendre l état de votre patient et les problèmes auxquels il fait face. Nom du médecin (en caractères d imprimerie) Spécialité Téléphone : Télécopieur : Adresse (numéro, rue, ville, province et code postal) : Signature du médecin Date 7
www.lagreatwest.com La Great-West et la conception graphique de la clé sont des marques de commerce de La Great-West, compagnie d assurance-vie. La Great-West, compagnie d assurance-vie (la Great-West), tous droits réservés. Toute modification apportée au présent document sans le consentement écrit explicite préalable de la Great-West est strictement interdite.