DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION EXCEPTIONNELLE 2016 à retourner impérativement avant le 29 février 2016. Montant de la subvention sollicitée : Première demande : oui non L'association bénéficie d'un local mis à disposition par la ville : oui non Seuls les dossiers correctement remplis et comprenant l ensemble des pièces demandées seront instruits. Ce dossier est à retourner à : Mairie de Combourg BP 42 Rue de la mairie 35270 COMBOURG Liste des pièces et documents à fournir obligatoirement : o La fiche descriptive détaillée de l'action avec son budget prévisionnel Liste des pièces et documents à fournir si absence de demande de subvention de fonctionnement : - Le dossier de demande de subvention intégralement rempli comprenant : o La présente fiche o La fiche d'identification de l'association o La lettre de demande de subvention et attestation sur l'honneur signée o Le bilan financier 2015 signé - La liste de l ensemble des membres du Conseil d Administration et leur fonction - Un exemplaire original du Relevé d Identité Bancaire (même si absence de modifications) - Les statuts de l association (en cas de 1ère demande) - La copie de la parution au journal officiel (en cas de 1ère demande)
FICHE ACTION POUR DEMANDE DE SUBVENTION EXCEPTIONNELLE Nom de l'action : Description de l'action : (dates, lieux, publics concernés ) - Budget prévisionnel de l'action : DÉPENSES MONTANT RECETTES MONTANT TOTAL : TOTAL :
FICHE D'IDENTIFICATION Adresse du siège social : Objet de l'association : Nom et fonction du principal interlocuteur : Téléphone : Courriel : Site web de l association : Numéro de SIRET : Si votre association ne dispose pas de n SIRET, vous devez faire la demande auprès de la direction régionale de l INSEE : INSEE Pays de la Loire - 105 rue des Français libres - BP 67406-44274 NANTES Cedex 02 Effectifs de l'association : Effectif général dont combourgeois Adultes - de 18 ans Nombre de salariés : L'association propose des activités : culturelles sportives sociales ateliers en milieu scolaire Pour les associations sportives : Effectifs engagés en compétition Adultes - de 18 ans Fédération d'affiliation : Activité de formation : oui non Niveau de pratique : loisir départemental régional national
Lettre de demande de subvention et attestation sur l honneur Je soussigné (prénom / nom) : Représentant l association : En qualité de (fonction) : - certifie exacts et sincères les renseignements fournis dans le cadre de cette demande de subvention ; - déclare que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations fiscales et sociales ainsi que des cotisations et paiements y afférant ; - engage l association à satisfaire aux contrôles réglementaires découlant de l attribution éventuelle d une subvention ; - prend acte qu en cas du non-respect de ces règles l association s expose au remboursement des subventions perçues ; - atteste être mandaté par l association pour solliciter une subvention auprès de la ville de Combourg d'un montant de ; - précise que cette subvention, si elle est accordée, sera versée au compte bancaire de l'association : Nom du titulaire du compte : Banque : BIC : IBAN : Fait à : le : Nom, qualité et signature : Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci.
Budget prévisionnel 2016 DÉPENSES MONTANT RECETTES MONTANT TOTAL : TOTAL : Pour certification conforme, Le Président, Le Trésorier, Ce document doit être certifié conforme par le Président et le Trésorier et rempli de manière lisible.
Bilan réalisé 2015 Montant des fonds de réserve : DÉPENSES MONTANT RECETTES MONTANT TOTAL : TOTAL : Pour certification conforme, Le Président, Le Trésorier, Ce document doit être certifié conforme par le Président et le Trésorier et rempli de manière lisible.
FICHE ACTIVITES Rapport des activités conduites en 2015 : (actions réalisées, dates, lieux, publics concernés ) Programme des activités 2016 : (actions prévues, dates, lieux, publics concernés ) Cette fiche peut être remplacée si vous le souhaitez par le rapport d'activités 2015 et le programme d'activités 2016 de votre association.