Prise en charge des cancers urologiques chez le sujet âgé Communication n 3 : Avis du Radiothérapeute Radiothérapie et curiethérapie de prostate Stéphane GUERIF (Poitiers) Niort le 7 mars 2013
Faut-il proposer un traitement curatif à un sujet âgé? Un grand nombre de patients mourront avec leur cancer et non pas de leur cancer de la prostate. Surveillance Hormonothérapie Prostatectomie Traitement focaux Radiothérapie (externe et interne) Traitement focaux
Cancer de la prostate: les chiffres 1er cancer de l homme après 70 ans. 2ème cause de mortalité par cancer chez l homme. Age médian: 68 ans Diminution de la mortalité spécifique. 1200 cas pour 100000 après 75 ans. 2/3 des décès par cancer de la prostate: chez les patients >75 ans. Espérance de vie d une homme de 75 ans en 2020 est estimée à 13 ans (données INSEE).
Sous estimation de l espérance de vie des patients = Sous-traitement des patients âgés
Le cancer de la prostate a une évolution lente (dix ans). Les hommes sont plus nombreux à décéder avec un cancer de la prostate que des suites de ce cancer. Les hommes obtenant un score de Gleason de 6 ont, après 15 ans, un risque de 18 à 30% de décéder d un cancer de la prostate, d une autre cause varie entre 25 et 59%. Albertsen PC, 20-year outcomes following conservative management of clinically localized prostate cancer. Journal of the American Medical Association, 2005. May 4;293(17):2095-101.
Définition clinique de cette population fragile? La prise en charge du sujet âgé porteur d un cancer de la prostate nécessite non seulement un abord de la maladie elle-même mais du patient dans toute sa globalité. Réduction de l autonomie Souffrance morale Patients souvent socialement isolés
En pratique Il faut se poser 3 questions. Le patient va-il mourir de ou avec son cancer? Va-t-il souffrir des complications de son cancer? Peut-il tolérer le traitement de son cancer?
Pour répondre à ces trois questions, deux moyens : évaluer l'espérance de vie du malade en dehors de son cancer évaluer l'impact du cancer sur l'espérance de vie du malade.
Eléments de la décision
Eléments de décision: Evalution carcinologique Groupes des risque d Amico (TR,PSA,Gleason) Risque faibles RF Risque intermédiaire RI Risque élevé RE Bilan morphologique (Scinti, CT, IRM) Volume tumoral (EPN, EC) Cinétique PSA
Eléments de décision: Evaluation oncogériatrique Validation des options de traitements des patients agés en RCP: Screening sur le FOG Evaluation oncogériatrique Comorbidités (CIRS, Charlson ), dépendance (ADL, IADL), Syndromes gériatriques, Espérance de vie (score de Lee).
Pré screening par le FOG
Extrait du rapport Oncogériatrie 2009
Eléménts de décision: Choix personnel Souhait d un traitement curateur? Niveaux de contraintes acceptables? Préservation de sa sexualité? Niveaux de complications et séquelles acceptables?
Qualité de vie du couple agé et sexualité Plus de 60 % des patients âgés expriment leur désir de maintenir une activité sexuelle. L importance de la sexualité dans l entretien de bonnes relations conjugales persiste avec l âge. La DE est souvent responsable d une diminution de la qualité de vie de ces patients par un impact majeur sur leur vie sexuelle. Troubles de l humeur (dépression ou l anxiété)et conduire à une perte d estime de soi. Facteurs de risque DE Risques Cardiovasculaires Iatrogène hormonal Cancer de la prostate Trouble urinaire Hormonothérapie > 9 mois 100%DE Irradiation 50 % DE Seisen T Progres Uro (2012) 22
Index international de la fonction érectile
HORMONOTHERAPIE ET SUJET AGE Traitement palliatif Médiane 2 ans récidive biologique 2 ans Médiane survenue métastase 5 ans Nombreux effets secondaires Population fragile (Cardiovasculaire, Ostéoporotique) Polymédication Préservation autonomie Souffrance psychologique Prise en charge facile Prise trimestrielle ou semestrielle Surveillance effets secondaires +++
Radiothérapie chez le sujet agé : Expérience du CHU Poitiers 2000-2012 Age Proportion Survie globale Toxicité digestive 2 Toxicité urinaire 2 650 /1250 Rad Externe RC3D et RCMI 78-80 gy RC3D + Curie HDD 120 gy BED 60 % RI et 40% RE 458 / 1045 Curiethérapie 80% RF 20 % RI sélectionné < 75 ans 83% 92% 9% 10% > 75 ans 17% 95% 8,2% 8% < 75 ans 88% 96% 0,5% 12% > 75 ans 12% 98% 0,3% 14% 4 ans de suivi médian
Radiothérapie du sujet agé Pas de différence de tolérance selon Age selon l utilisation Radiothérapie conformationnelle. Irradiation Pelvis avec précaution? Privilégier la RCMI Toxicité digestives selon Comorbidité +++ (cardiovasculaire), anticoagulant. Trouble urinaire selon fonction urinaire initial (IPSS) Hennekin Progrès Uro 2012 Durdux Bulletin Cancer2012
Peut-on adapter les modalités de la radiothérapie aux sujets âgés? Augmenter la précision: IGRT3D + RCMI Réduction du temps de traitements RCMI et IGRT Profit 60 en 20f 78 GY RCMI et stéréotaxie PHRC 2009 46gy 4*4gy RCMI et curie Stic 2011 46gy + Curie LDR ou HDR Curiethérapie HDR monothérapie Curiethérapie Focale PHRC 2012
Augmenter la précision de la RTE IGRT 3D Painting dose
Irradiation Focale Tep Choline Volume tumoral Irradiation focale Fusion per opératoire
Place de la radiothérapie (externe et interstitielle) Patient harmonieux et vulnérable Cancer bas risque: Surveillance Hormonothérapie Radiothérapie Traitement focal? Cancer risque intermédiaire Radiothérapie Hormonothérapie Traitement focal ( RI sélectionné) Cancer risque élevé Radiothérapie + hormonothérapie 2 ans? (Modulation) hormonothérapie
CONCLUSIONS : 1) Ne pas sous estimer l espérance de vie des patients (sous- traitement des patients âgés) 2) Solliciter la consultation oncogériatrique (FOG) 3) Proposition thérapeutique dans une démarche de qualité de vie du patient et du couple 4) Proposition sélective d une radiothérapie qui est bien tolérée Stéphane GUERIF (Poitiers) Niort le 7 mars 2013