1 Garderie Éducative de l'école Armen-Québec de l'ugab FICHE D'INSCRIPTION (Même si vous avez déjà rempli cette fiche, une mise à jour est importante - indiquez ce qui a changé) Enfant Date d'admission: Jours de fréquentation: L M M J V (encerclez)! Nom : Prénom :! Adresse :! Code postal : N de téléphone : ( )! Date de naissance : Sexe : masculin féminin! No d'ass. maladie : Date d'expiration :! Langue maternelle : Langues parlées : Langues comprises: Mère NAS (pour fin d'impôt) :! Nom : Prénom :! Lieu de naisance : Occupation :! Adresse (si différent de l'enfantt) :! Au travail : ( )! Cellulaire : ( )! Courriel : ( ) Père NAS (pour fin d'impôt) :! Nom : Prénom :! Lieu de naisance : Occupation :! Adresse (si différent de l'enfantt) :! Au travail : ( )! Cellulaire : ( )! Courriel : ( ) Urgence En cas d'urgence qui pouvons nous contacter? :! Nom :! Prénom :! Adresse :! Nom :! Prénom :! Adresse :
2 Autorisation Les personnes autoriseées à venir chercher mon enfant sont :! Nom :! Prénom :! Adresse :! Nom :! Prénom :! Adresse : Autorisation de sorties et d'urgence A) SORTIES : Moi j'accepte que mon enfant participe aux sorties organisées par la Garderie Éducative de l'école Armen-Québec, soit par la marche et/ou l'autobus et/ou le métro et/ou l'autobus scolaire. B) EN CAS D'URGENCE : Moi j'autorise la Garderie Éducative de l'école Armen-Québec à prendre les dispositions nécéssaires en cas d'urgence. Il-y-a-t-il des particularités? Montréal, le
3 1) Allergies, intolérances ou restrictions Votre enfant a-t-il (ü ) : - EpiPen Oui Non - Un bracelet MedicAlert : Oui Non - Allergies Oui Non - Intolérences Oui Non - Restrictions Oui Non Fiche médicale Lesquelles Degré Diagnostic (oui/non) Avis écrit médical (oui/non) Soin à apporter Allergies Intolérences Restrictions Raisons : 2) État de santé général (ü ) : Bon Fragile Son groupe sanguin : A-t-il été vacciné? A-t-il des problèmes : Aux yeux Aux oreilles À la gorge A-t-il déjà été : - Blessé Si oui, sur quelle(s) partie(s) du corps: - Hospitalisé Pour Quelles sont les maladies contagieuses que votre enfant a déjà contracté? Souffre t-il de problèmes ou d'un handicap nécessitant des mesures particulières 3) Médecin ou Pédiatre : Nom : Hôpital : Adresse : Téléphone : Montréal, le
4 Comportement et habitude de vie de l'enfant 1) Alimentation - Avez-vous un alimentation particulière? : Oui Non (Si oui, voir la direction) - Quels sont les mets qu'il préfère? : - Quels mets refuse-t-il? - Quelles sont vos exigences face aux repas et à l'alimentation pour votre enfant? - Mange-t-il seul? Oui Non Avec ustensiles? Oui Non - L'enfant déjeune-t-il le matin? : Oui Non - Prend-il une collation le matin? : Oui Non Si oui, veuillez préciser : - À quelle heure prend-il son repas de midi? - A-t-il généralement bon appétit? Oui Non - Prend-il une collation l'après-midi? : Oui Non Si oui, veuillez préciser : 2) Propreté - L'enfant est-il propre le jour? Oui Non La nuit? Oui Non - Depuis quel âge est-il propre? : - Porte-t-il une couche? Oui Non - Comment s'est déroulé l'entraînement à la propreté? - A-t-il l'habitude d'aller seul aux toilettes? Oui Non 3) Sommeil - Combien d'heures dort-il la nuit? : A-t-il un bon sommeil? Oui Non - Fait-il la sieste dans l'après-midi? Oui Non - Quelle est la durée moyenne de la sieste? : - À quelle heure se lève t-il le matin? : - À quelle heure a-t-il l'habitude de se coucher le soir? : 4) Milieu familial - L'enfant vit-il avec ses deux parents? Oui Non - L'enfant vit-il avec sa mère seulement? Oui Non - L'enfant vit-il avec son père seulement? Oui Non - L'enfant vit-il en garde partagée? Oui Non - Nombre d'enfants dans la famille : de filles : de garçons : - Rang de l'enfant dans la famille : - L'enfant a-t-il un animal domestique à la maison? : Oui Non Si oui, veuillez préciser : Autres informations que vous jugez pertinentes à nous fournir concernant la situation familiale
5 5) Mode de garde précedent - L'enfant a-t-il déjà fréquenté un milieu de garde? Oui Non Si oui, veuillez préciser : CPE garderie privée milieu familial 6) Habitudes de l'enfant - Est-il en contact avec d'autres enfants? Oui Non - Est-il calme? actif sociable timide observateur possesif Commentaires : - A-t-il des craintes, des peurs? (chien, sirène, etc ) - A-t-il des habitudes particulières? (sucer son pouce, traîner sa doudou, etc ) - Quels sont ses jeux ou ses activités préférés? - Quelles activités aimez vous pratiquer avec votre enfant? - Quel comportement adopte-t-il en groupe? - Comment réagit-il face aux consignes? - Préfère-t-il jouer seul ou avec d'autres? - Votre enfant pleure-t-il souvent? - Fait-il des crises ou des colères? - Avez-vous des trucs ou moyens pour l'aider lors de difficultés? - Combien d'heures environ regarde-t-il la télévision par semaine : - Quelles sont ses émissions favorites : - Commentaires généraux pouvant nous aider à mieux comprendre votre enfant : Montréal, le