Maîtrise d une d épidémie d EPC: d intérêt d une d équipe mobile dédid diée à la prise en charge des cas A.Lotthé, A.Blasco, M.Simon, M.Geoffroy, P.Chaize, V.Alarcon, MP.Paquis, L.Burgel, L.Mouti, S.Parer Département d Hygiène CHRU de Montpellier
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Formation spécifique (avril et octobre 2012): Physiopathologie et transmission des infections BMR, BHR Aspects psychologiques de l isolement Organisation du secteur dédié et des soins Guide pratique + caisse «matériel des premiers jours» En octobre 2012, la «brigade» est opérationnelle 31/05/2013 XXIVe Congrès de la SF2H - Dr Lotthé 3
Épidémie multifocale de K.pneumoniae OXA 48: nov.2012-fév.2013 v.2013 Alerte: signalement d une suspicion d EPC par le labo de bactériologie le 28/11/12 K.pneumoniae BLSE, CMI ertapénème > 0,5 ECBU sur sonde d un patient en Neuro SI KP OXA 48 confirmée le 29/11 Investigation et mesures immédiates: Recensement des contacts du patient depuis son admission => dépistages par ER Patient mis en PCC, sectorisation du personnel sur son module Secondairement: Élargissement du périmètre autour des cas secondaires Méthodes d investigation: Recherche active de cas secondaires (dépistage/er, prélèvements cliniques) Diagnostic microbiologique: CMI Etapénème, test de Hodge, confirmation et comparaison de souches par rep-pcr (Nîmes) Observation des pratiques Prélèvements d environnement Méthodes de maîtrise: PCC pour cas et contacts, sectorisation, suspension des transferts Cellules de crise et déclenchement PLME à partir du 2 ème cas Renforcement équipes, accompagnement +++ des mesures par EOH 31/05/2013 XXIVe Congrès de la SF2H - Dr Lotthé 4
Résultats (I): descriptif de l épidémie Représentation graphique des cas Courbe épidémique Semaines 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nouveau cas Neuro SI Nouveau cas en RMAR Nouveau cas en Médecine B 31/05/2013 XXIVe Congrès de la SF2H - Dr Lotthé 5
Résultats (II): investigations Typage moléculaire des souches: 2 clones distincts de K.pneumoniae 0XA 48 Clone «Casa»: 1 cas index importé du Maroc + 2 cas secondaires en Neuro Clone «MB»: Révélé par «2 ème» cas, contact du premier, mais sans lien épidémiologique 1 cas index probable = patiente n 9, hospitalisée en Médecine B depuis octobre, présente en même tps que chaque cas secondaire (n=4) 2 ème foyer en RMAR => 2 nouveaux cas secondaires en janvier, puis 2 nouveaux en février Comparaison des souches des patients n 1, 2, 3, 4, 5 et 7 Patient n 2 Clone «MB» Patient n 1 Clone «Casa» 31/05/2013 XXIVe Congrès de la SF2H - Dr Lotthé 6
Résultats (II): investigations Recherche de facteurs favorisant la transmission: Clone «Casa»: Cas index rapatrié du Maroc, pas mis en isolement ni dépisté à l admission Cas secondaires présentant initialement une colonisation urinaire exclusive (ER négatifs), patients sondés Transmission manu portée lors des soins de sonde Hypothèse corroborée par observations des pratiques Clone «MB» Transmission rapide à 2 patients proches en RMAR malgré isolement «préventif»àl admission du cas: rôle de la charge en soins (scores de gravité ++)? Transmission à bas bruit en Médecine B: Porteurs non identifiés immédiatement (retard au dépistage) Cohorting non mis en place dès le début Charge en soins +++ (plaies), matériel partagé 31/05/2013 XXIVe Congrès de la SF2H - Dr Lotthé 7
Résultats (III): moyens de maîtrise Médecine B Neuro SI RMAR 28/11/2012 03/12 07/12/2012 09/12/2012 12/12 26/12/2012 14/01/2013 31/01/2013 CC n 1 CC n 2 Fermeture des admissions et sectorisation en RMAR; renfort équipes (heures sup) Sectorisation des cas et contacts en Neuro SI Equipe soignante dédiée en renfort de nuit «Isolement» du cas (PCC), dépistage contacts Dépistage des contacts en Médecine B Information aux médecins traitants (+/-50 courriers) CC n 3 Ouverture secteur spécifique au sein des MIT, avec EMD Sectorisation Médecine B (cas et contacts) Délocalisation secteur indemnes (admissions) Renfort équipes (nuit) Application stricte des mesures de PCC Info aux Urgences
Résultats (III): moyens de maîtrise Médecine B RMAR Neuro SI 30/01/2013 Levée équipe dédiée Fermeture de l Unité dédiée le 05/02. Pas de nouveau cas au M.I.T. Sortie en SSR le 30/01 Reviendra le 15/02 pour prostatite Sortie en USLD (CHU) le 05/02 05/02/13 Bilan: Sortie en SSR le 15/02 puis domicile 2 épidémies clonales (une révélée par l autre) 12 cas avérés: 4 infections (dont 3 sévères: septicémie, ostéite, prostatite) 8 colonisations 3 secteurs de soins sur 2 sites hospitaliers Environ 300 contacts sous surveillance Poursuite surveillance / prélèvements cliniques. Pas de nouveau cas en Médecine B. Remise en place d une sectorisation stricte, maintenue jusqu à sortie du dernier patient 31/05/2013 XXIVe Congrès de la SF2H - Dr Lotthé 9
Résultats (IV): mobilisation de l EMD Mobilisation partielle (une IDE) pour renfort de nuit en Neuro SI (dès 2 ème cas secondaire) A permis cohorting effectif nuit et jour (et aide +++ à l équipe en place) Pas de nouveau cas dans ce secteur Mobilisation complète et ouverture d un secteur dédié autonome du 22/01 au 05/02/13: «libération» du service de Neuro (Stroke center) et stop risque de transmission 2 des 4 cas encore présents au CHU non éligibles (réa, soins aigus) Difficultés rencontrées: Isolement / suivi médical Équipement défectueux des chambres (secteur non utilisé en temps normal) Plannings problématiques (agents majoritairement sur postes de nuit) Points positifs: Qualité des soins au patient et de l entretien de l environnement (temps ++) Autonomie dans l organisation, mais avec soutien du CDS du secteur d accueil «Expertise»de l EMD reconnue 31/05/2013 XXIVe Congrès de la SF2H - Dr Lotthé 10
Discussion/Conclusion Au moins 6 cas secondaires auraient pu être évités par l application immédiate de recommandations existantes: Isolement et dépistage du patient rapatrié Cohorting strict des cas PCC pour les patients contacts non encore dédouanés Le PLME n a pas pu être appliqué «à la lettre» dès le 2 ème cas: Dispersion des patients (pour certains en Réanimation) => cohortings multiples, regroupement impossible Absentéisme saisonnier des soignants => mobilisation de l EMD impossible (non remplacement dans secteurs d origine) Lorsqu elle a pu intervenir, l EMD s est retrouvée face à des difficultés matérielles non anticipées 31/05/2013 XXIVe Congrès de la SF2H - Dr Lotthé 11
Discussion/Conclusion Le modèle «brigade d experts» plaît aux soignants volontaires (2 recrutements pendant l épidémie!): Autonomie de fonctionnement et d organisation («C est comme si on était en brousse») Qualité des soins permise par un ratio «de luxe» Renouvellement du métier / poste habituel La formation poussée des membres de l EMD leur donne une expertise utile aux équipes et intervenants externes (brancardiers, kinés ) L épidémie a été maîtrisée dans les secteurs où l EMD est intervenue. 31/05/2013 XXIVe Congrès de la SF2H - Dr Lotthé 12
Remerciements -Àl ensemble des hygiénistes du CHU et leur Cadre Supérieur, qui n ont pas ménagé leur peine pendant ces 3 mois - À toutes les équipes médicales et paramédicales qui se sont mobilisées pour gérer au mieux des situations parfois critiques - Aux volontaires de l EMD qui ont assumé leur mission avec enthousiasme 31/05/2013 XXIVe Congrès de la SF2H - Dr Lotthé 13