Dossier de candidature Ce document PDF est destiné à vous aider dans le renseignement de votre dossier de candidature. Attention : Seules les candidatures remplies en ligne seront prises en compte. Pour déposer votre projet, complétez le formulaire en ligne. Vous pouvez le remplir en une ou plusieurs fois. Pour l enregistrer, vous devrez renseigner votre adresse email. Pour toute question, écrire à : contact@fragiles-et-mobiles.com Avant de remplir votre dossier, assurez-vous que vous disposez des pièces suivantes, indispensables au dépôt de votre projet. Attention : les fichiers zip ne seront pas pris en compte. - Statuts - Devis relatifs au projet et/ou budget prévisionnel du projet pour 2015 et 2016 - Bilan financier 2013 et 2014 (si existants) - RIB - Présentation du projet (3 pages max) - Logo et 3 photos illustrant l activité/le projet (si existants) 1. Identité de la structure Nom de la structure :. Adresse:........ Code postal Ville :..... Tél :. E-mail :.Site web :. Nom du représentant légal.. Fonction.. Tél.. Mail.. Nom du Responsable du Projet.. Fonction.. Tél.. Mail.. Statut juridique de la structure : Association Scic - 1 -
Scop Autre (préciser) Date de création :.. Votre activité est-elle d intérêt général? Oui Non La structure est en phase de : création développement consolidation La structure est-elle une structure d insertion par l activité économique : oui non Salariés permanents sur l année en cours (nombre ETP*) : Nombre de salariés en insertion sur l année en cours (nombre ETP*): : * équivalent temps plein Nombre de bénévoles actifs :.. La structure est-elle adhérente à un/des réseau/x? oui non Si oui, le(s)quel(s) :. Missions générales de la structure (1000 signes):..... Typologie et tranche(s) d âge des bénéficiaires : Enfants Personnes en situation de handicap physique psychique Seniors Autre Si autre, précisez. Budget de la structure Budget 2014 :. Budget prévisionnel de l année 2015: ; de l année 2016. Principaux partenaires financiers :.. Avez-vous déjà bénéficié d une aide de l une des deux fondations? oui non Si oui, de quel montant et en quelle année?. - 2 -
FIN DE L ETAPE 1 2. Définition du projet Nom du projet : Sous-thématique du projet : Service itinérant/mobilité inversée Transport en commun Projet numérique aidant aux déplacements Projet de mobilité partagée Autre :... Description du projet (1500 signes) A quelle problématique sociale votre projet entend-il répondre (500 signes)? Lieu du projet : Contexte, environnement, justification du projet (réponse au besoin identifié) (1200 signes): Bénéficiaires du projet (typologie et nombre) (800 signes): Planning du projet (durée, état d avancement, étapes et calendrier de réalisation) : Moyens humains et techniques mis en œuvre : - 3 -
3. Critères de l innovation sociale En quoi le projet apporte-t-il une réponse innovante au problème traité (1000 signes)? Une évaluation de l impact du projet est-elle prévue? oui Si oui, à quelle échéance? Précisez. non Transférabilité du concept Quelles sont les parties prenantes du projet? (collectivités locales/services publics, dispositifs d accompagnement, consultants, partenaires privés ) FIN de l ETAPE 2 4. Budget du projet Montant total du projet (investissement/frais de fonctionnement): - Part d autofinancement ( ) : - Partenaires extérieurs sollicités : Partenaires Montant ( ) Avancement Montant attendu dans le cadre de cet appel à projet (investissement/frais de fonctionnement) : Utilisation du soutien attendu : 5. Parrainage du projet Le parrainage de projet est un atout supplémentaire pour votre projet. - 4 -
Votre projet est-il soutenu par un collaborateur PSA Peugeot Citroën? Oui Non Si oui : > précisez ses coordonnées : Nom : Prénom : Lieu de travail : Précisez son rôle dans votre association (500 signes): RAPPEL : Ce document PDF est destiné à vous aider pour le renseignement de votre dossier de candidature. Attention : Seules les candidatures remplies en ligne seront prises en compte. - 5 -