Assurance médicale Choix du voyageur La police est souscrite auprès de Co-operators Compagnie d assurance-vie Proposition d assurance page 1 Bureau d assurance voyage inc. Pour nous joindre 1-844-500-2947 Adresse au Canada et renseignements personnels Pour soumettre votre proposition En ligne : convivial, sûr et sécuritaire www.bureaudassurancevoyage.com Par la poste : 151, rue Queen Sherbrooke, (Quebec) J1M 1J8 Courriel : Info@BureaudAssuranceVoyage.com Télécopieur : 1-855-858-6709 Adresse : Ville : Province : Code postal : Nom du 1 er proposant : Nom du 2 e proposant : Date de naissance : jour mois année Date de naissance : jour mois année Âge à la date de la proposition : Âge à la date de la proposition : Numéro de téléphone au Canada : Numéro de téléphone au Canada : Cellulaire : Cellulaire : Courriel : Courriel : Nom et numéro de la personne à contacter en cas d urgence : Nom et numéro de la personne à contacter en cas d urgence : Numéro de téléphone à l étranger (facultatif) : Numéro de téléphone à l étranger (facultatif) : Critères d admissibilité Tous les proposants doivent lire les critères d admissibilité suivants. Si vous êtes admissible, cochez confirmer votre admissibilité. Les termes en italique sont définis à la page 4. pour Vous êtes admissible à l assurance si vous : a) êtes âgé d au moins 15 jours et d au plus 89 ans à la date d entrée en vigueur; b) êtes assuré en vertu d un régime public canadien d assurance maladie pour toute la période assurée; c) n avez pas reçu un diagnostic de maladie terminale et un médecin ne vous a pas averti de ne pas voyager pour le moment; d) n avez pas besoin d aide pour accomplir les activités de la vie quotidienne; e) n avez pas reçu un diagnostic de syndrome d immunodéficience acquise (SIDA) ou de virus de l immunodéficience humaine (VIH); f) n avez pas subi votre dernier pontage coronarien il y a plus de 12 ans ou subi toute chirurgie cardiaque au cours des 6 derniers mois; g) n avez pas pris de la nitroglycérine sous quelque forme que ce soit (vaporisateur, timbre ou comprimé) pour soulager une douleur thoracique ou de l angine au cours des 12 derniers mois; h) n avez pas déjà reçu un diagnostic d insuffisance cardiaque congestive; i) n avez pas reçu un diagnostic ou suivi un traitement pour un trouble rénal exigeant la dialyse; j) n avez pas subi une greffe de moelle osseuse ou d un organe vital (cœur, rein, foie ou poumon) ou n êtes pas en attente d une telle intervention; k) n avez pas un anévrisme dont le diamètre ou la longueur est de 4 centimètres et plus, lequel n a pas encore été traité; l) ne vous êtes pas vu prescrire ou vous n avez pas suivi un traitement à l oxygène à domicile ou pris de la prednisone pour une affection pulmonaire ou respiratoire au cours des 12 derniers mois; m) n avez pas reçu un diagnostic de cancer de stade 3 ou 4; n) n avez pas reçu un diagnostic ou suivi un traitement contre tout autre cancer (autre qu un cancer de la peau, épithélioma cutané basocellulaire ou épithélioma malpighien cutané ou qu un cancer du sein traité uniquement par hormonothérapie) au cours des 6 derniers mois. 1 er proposant 2 e proposant Confirmez-vous être admissible à l assurance? Vous devez satisfaire à ces critères d admissibilité à la date à laquelle vous présentez une proposition d assurance et à la date de chaque départ. Si vous n êtes pas admissible, veuillez appeler Bureau d assurance voyage inc. pour trouver un produit qui saura répondre à vos besoins.
Proposition d assurance page 2 Barème de prime Questionnaire médical Proposants âgés de 59 ans ou moins : Vous êtes admissible au barème de prime Suprême. Veuillez passer à la page 3. Si vous désirez acheter une protection familiale, veuillez nous appeler pour plus de renseignements. Proposants âgés de 60 et plus : Vous devez remplir le questionnaire médical ci-dessous. Vos réponses détermineront le barème de prime auquel vous êtes admissible. Les termes clés en italique sont définis à la page 4. Veuillez ne PAS considérer l aspirine et l entrophen comme une traitement lorsque vous répondez aux questions médicales. 1) Au cours des 12 mois précédant la date de votre proposition, avez-vous : 1 er proposant 2 e proposant a) reçu un diagnostic ou suivi un traitement pour 3 de ces affections ou plus? - affection cardiovasculaire - affection pulmonaire ou respiratoire - accident vasculaire cérébral (AVC) ou accident ischémique transitoire (AIT) - diabète - maladie artérielle périphérique 1a b) été hospitalisé (en chambre d hôpital ou au service des urgences) pour une affection cardiovasculaire? 1b 2) Au cours des 3 années précédant la date de votre proposition, avez-vous reçu un diagnostic ou suivi un traitement pour : a) un trouble des artères ou des veines, y compris une maladie artérielle vasculaire? 2a b) une affection cardiovasculaire? 2b c) une affection pulmonaire ou respiratoire? 2c d) un accident vasculaire cérébral (AVC) ou un accident ischémique transitoire (AIT)? 2d e) un cancer (autre qu un cancer de la peau, épithélioma cutané basocellulaire ou épithélioma malpighien cutané ou qu un cancer du sein traité uniquement par hormonothérapie)? 2e f) le diabète traité par insuline ou par médicament oral? 2f g) hypertension artérielle traitée par 3 médicaments d ordonnance ou plus (y compris par un diurétique pris pour traiter l hypertension artérielle)? 2g 3) Au cours des 2 années précédant la date de votre proposition, avez-vous reçu un diagnostic ou suivi un traitement pour une des affections suivantes : a) maladie d Alzheimer, démence, épilepsie, maladie de Parkinson ou convulsions? 3a b) trouble de la vésicule biliaire ou calculs biliaires (sauf si on vous a enlevé la vésicule biliaire) trouble des reins (y compris les pierres), maladie du foie, trouble de la rate ou du pancréas? 3b c) maladie de Crohn, trouble des intestins ou du côlon, diverticulite, hernie (non réparée), gastrite, maladie inflammatoire chronique de l intestin, ulcère, colite ulcéreuse (à l exception de reflux gastrooesophagien pathologique [GERD], reflux acide et brûlures d estomac)? 3c d) trouble du sang? 3d 4) Votre dernier examen médical remonte-t-il à plus de 30 mois? 4
Proposition d assurance page 3 Si vous avez répondu Vous êtes admissible au barème de prime Assurance pour les états de santé préexistants à une partie de la question 1 à 3 parties ou plus de la question 2 Standard 180 jours précédant la date d entrée en vigueur à 2 parties de la question 2 à 2 parties ou plus de la question 3 Avantage 180 jours précédant la date d entrée en vigueur à une des parties de la question 2 Préférentiel 180 jours précédant la date d entrée en vigueur à une partie de la question 3 à la question 4 Élite 90 jours précédant la date d entrée en vigueur aux question 1 à 4 Suprême 90 jours précédant la date d entrée en vigueur
Proposition d assurance page 4 Termes clés utilisés dans la proposition (Ces termes apparaissent en italique dans la police et la proposition.) Activités de la vie quotidienne s entend de se nourrir, faire sa toilette, utiliser la salle de bain, changer de position (incluant se mettre au lit et en sortir ou s asseoir et se lever) et se vêtir. Affection bénigne désigne une maladie ou une blessure qui était terminée plus de 30 jours avant la date d entrée en vigueur, et qui n a pas nécessité : a) un traitement pendant plus de 15 jours consécutifs; b) plus d une visite de suivi auprès d un médecin; c) une hospitalisation, une chirurgie ou une recommandation pour consulter un médecin spécialiste. Affection cardiovasculaire comprend angine ou douleur thoracique, arythmie, utilisation d un stimulateur cardiaque, artériosclérose, fibrillation auriculaire, cardiopathie congénitale, insuffisance cardiaque congestive, myocardiopathie, crise cardiaque (infarctus du myocarde), pontage coronarien, angioplastie, endoprothèse coronarienne, souffle cardiaque, rythme cardiaque irrégulier ou tout trouble relatif au cœur ou au système cardiovasculaire. Affection pulmonaire ou respiratoire comprend amiantose, asthme bronchique, dilatation des bronches, asthme chronique, bronchite chronique, maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), emphysème, embolie pulmonaire, fibrose pulmonaire ou tuberculose. Chirurgie cardiaque comprend ablation, angioplastie, pontage coronarien, défibrillateur ou stimulateur cardiaque implantable, chirurgie de réparation ou de remplacement valvulaire ou valvuloplastie. Examen médical désigne un examen médical standard ou coutumier qui n est pas lié à un trouble de santé précis, qui est effectué aux fins de dépistage, de suivi de la santé ou de soins préventifs et qui comprend des investigations et des examens de routine. Signes ou symptômes médicaux désigne toute indication d une affection décelée par vous ou reconnue par observation médicale. Stable désigne tout trouble de santé ou affection connexe, notamment toute affection cardiovasculaire ou affection pulmonaire ou respiratoire, pour lequel : a) vous n avez subi aucun nouveau traitement; et b) il n y a eu aucun changement de traitement ou changement du type ou de la fréquence du traitement; et c) vous n avez pas présenté de signes ou symptômes médicaux ou un nouveau diagnostic n a pas été posé; et d) aucun test n a démontré une détérioration de votre état de santé; et e) vous n avez pas été hospitalisé; et f) on ne vous a pas recommandé une visite chez un médecin spécialiste (qu il y ait eu consultation ou non) et vous n êtes pas en attente des résultats d une enquête ou de tests supplémentaires effectués par un professionnel médical. Sont considérés comme stables : a) Les rajustements périodiques (sans ordonnance du médecin) de l insuline pour contrôler le diabète, à condition que l insuline n ait pas été prescrite pour la première fois pendant la période de stabilité mentionnée sous l exclusion concernant les états de santé préexistants indiquée dans votre confirmation de protection. b) Le passage d un médicament de marque à un médicament générique, à condition que le médicament n ait pas été prescrit pour la première fois pendant la période de stabilité mentionnée sous l exclusion concernant les états de santé préexistants indiquée dans votre confirmation de protection et que la posologie n ait pas été modifiée. c) les rajustements périodiques de Coumadin ou de Warfarin à condition que le Coumadin ou le Warfarin n ait pas été prescrit pour la première fois pendant la période de stabilité mentionnée sous l exclusion concernant les états de santé préexistants indiquée dans votre confirmation de protection. d) Une affection bénigne. Terminal désigne un trouble de santé pour lequel un médecin a estimé qu il vous restait moins de 24 mois à vivre ou pour lequel des soins palliatifs ont été reçus avant la date d entrée en vigueur. Traitement désigne un acte médical, thérapeutique ou diagnostique prescrit, exécuté ou recommandé par un médecin, y compris, mais sans s y limiter, les médicaments sur ordonnance, les tests effectués à des fins exploratoires et qui permettent de diagnostiquer un état de santé précis et les chirurgies. Trouble des artères ou des veines comprend anévrisme, caillots sanguins, sténose de la carotide, thrombose veineuse profonde, maladie artérielle périphérique et thrombophlébite. Trouble du sang comprend anémie (autre que l anémie due à une carence en vitamine B12), hémochromatose, purpura thrombopénique idiopathique (PTI), hémophilie, maladie de Vaquez ou anémie falciforme.
Calcul de la prime Proposition d assurance page 5 A) Date à laquelle vous quittez le Canada (l assurance débute à 12:01 AM) : (La date de votre départ doit être dans les 6 mois suivants la date de votre proposition) B) Date d entrée en vigueur de votre assurance (si vous souscrivez une assurance complémentaire, l assurance débute à 12:01 AM à cette date) C) Date d échéance de votre assurance (L assurance se termine à 11:59 PM) : D) Nombre de jours assurés requis pour un seul voyage, ou si vous ajoutez des jours à un régime annuel, ou si vous souscrivez une assurance complémentaire : E) Barème de prime (cochez le barème approprié) : Les proposants âgés de 59 ans ou moins sont admissibles au barème de prime Suprême. Les proposants âgés de 60 ans et plus doivent remplir le questionnaire médical à la page 2 pour déterminer le barème de prime auquel ils sont admissibles. (Les primes sont déterminées en fonction de votre âge à la date à laquelle vous soumettez votre proposition.) F) Option : si vous souscrivez un régime annuel, cochez la boîte appropriée (Cette option n est pas offerte si vous souscrivez une assurance complémentaire) G) Option : inscrivez la prime du régime annuel : H) Inscrivez votre tarif quotidien : I) Multipliez le nombre de jours par votre tarif quotidien (D x H) J) Sous-total de la prime Additionnez G+I : K) Fumeurs âgés de 60 ans et plus : Avez-vous fumé ou fait l usage de produits du tabac au cours des 5 années précédant la date de votre proposition? Si oui, AJOUTEZ 20 % L) Option : Désirez-vous souscrire l option Période de stabilité réduite? Si oui, AJOUTEZ 30 %. (Si vous cochez oui et ajoutez 30 %, l assureur s engage à rembourser, à concurrence de 150 000, les dépenses engagées en raison d un trouble de santé ou d une affection connexe, autre qu une affection bénigne, qui était stable pendant plus de 30 jours, mais pendant une période plus courte que celle applicable précisée sous l exclusion 1 de la police. Vous bénéficierez d une protection de 5 millions de dollars par personne pour tous les autres troubles de santé admissibles. Cette option n est pas offerte si vous souscrivez une protection familiale.) Si oui, ajoutez 30 %. M) Option : Désirez-vous exclure tous les états de santé préexistants? Si oui, SOUSTRAYEZ 20 %. Votre assurance couvrira tout nouveau trouble de santé admissible qui surviendrait pendant votre voyage. (Cette option n est pas offerte si vous souscrivez une protection familiale.) N) Option : La police ne comporte aucune franchise. Si vous désirez une franchise, cochez la boîte appropriée et réduisez la prime : (Les franchises sont en dollars canadiens et s appliquent à chaque demande de règlement.) O) Sous-total pour chaque proposant (La prime minimum est de 20 par personne) : A) B) C) D) E) F) G) H) I) J) K) L) M) N) O) 1 er proposant 2 e proposant Suprême Élite Préférentiel Avantage Standard jours 5 jours 15 jours 25 jours 35 jours par jour 500 (-10%) 1 000 (-15%) 5 000 (-20%) 10 000 (-40 %) jours Mth Suprême Day Year Élite Préférentiel Avantage Standard 5 jours 15 jours 25 jours 35 jours par jour 500 (-10%) 1 000 (-15%) 5 000 (-20%) 10 000 (-40 %) PRIME TOTALE (moins tout rabais ou dépôt) : 1 ère option de paiement : Paiement par chèque, à l ordre de Bureau d assurance voyage inc. Expiration 2 e option de paiement : Visa ou MasterCard : Cochez cette boîte si vous préférez que les frais soient portés à votre carte de crédit 3 semaines avant la date de votre départ. Envoyez la police, le reçu et la carte-portefeuille à : Adresse au domicile Courriel
Proposition d assurance page 6 Autorisation & Déclaration Veuillez lire, signer et inscrire la date au bas de la page. Je déclare qu à ma connaissance les renseignements fournis ci-dessus sont véridiques, exacts et complets. Je comprends que la présente demande fait partie du contrat qui m est proposé par l intermédiaire de Co-operators Compagnie d assurance-vie. Il est entendu que toute fraude ou omission concernant mon état de santé empêchera le remboursement de mes dépenses et, à la discrétion de l assureur, rendra ma garantie nulle et sans effet. Je comprends que l assureur pourra recueillir, utiliser et divulguer mes renseignements personnels pour me fournir les services d assurance demandés et à d autres fins si je lui en donne l autorisation ou si la loi l exige. Je reconnais que cette garantie est sujette à des dispositions, conditions, limitations et exclusions pouvant limiter le montant du règlement ou exclure tout règlement. Une copie des présentes autorisation et attestation est aussi valide que l original. Je comprends et accepte que, si je refuse de donner la présente autorisation ou si je la retire, ma proposition ne sera pas acceptée. Je déclare que je lirai la police avant de partir en voyage et que, advenant un changement de mon état de santé avant la date de mon départ, je communiquerai avec Bureau d assurance voyage inc. afin de déterminer l effet que ce changement de santé pourrait avoir sur mon assurance. Je reconnais avoir lu et confirme mon accord avec l avis de confidentialité du présent document. Il est entendu que les renseignements peuvent être transmis par télécopieur, courriel, service postal, service de messagerie ou par téléphone, et nous ne pouvons garantir la sécurité ou la confidentialité des renseignements transmis par le biais de ces canaux. Signature du 1 er proposant Date Signature du 2 e proposant Date Avis de confidentialité Les renseignements demandés dans la proposition d assurance sont nécessaires au traitement de la proposition et des demandes de règlement éventuelles. Afin d assurer leur confidentialité, l accès à ces renseignements est limité aux employés, mandataires, administrateurs ou agents de Co-operators Compagnie d assurance-vie et des sociétés membres de Co-operators responsables de l administration des services, de la tarification et du marketing, ainsi que du traitement et de la vérification des demandes de règlement, et de la facilitation du processus. Au besoin, nous pouvons divulguer ces renseignements à des tiers, notamment à des établissements médicaux, à des sociétés d assurance, à des organismes ou à d autres personnes que vous autorisez ou qui sont autorisées en vertu de la loi. Visitez notre site Web au www.travelinsurance.ca pour obtenir notre politique en matière de protection des renseignements personnels.