Les approches globales et intégrées en promotion de la santé et du bien-être : les conditions nécessaires à leur développement 1 Marthe Deschesnes, Ph.D. Catherine Martin, M.Sc. Adèle Jomphe Hill, Ph.D INTRODUCTION Des approches telles que le «Health Promoting Schools» et le «Comprehensive School Health Program» ont été proposées afin de dépasser certaines des limites observées dans le domaine de la promotion de la santé des enfants d âge scolaire. D une pratique axée majoritairement sur les modèles d éducation à la santé en classe, on passe ici à un modèle plus global et intégré de promotion de la santé qui vise à la fois les attitudes et les comportements des jeunes de même que leurs milieux de vie. Malgré le grand potentiel que semblent offrir ces initiatives pour obtenir des gains de santé, celles-ci restent encore fort marginales au niveau de leur transposition dans la pratique. Cet article reprend brièvement ce qui caractérise ces initiatives de même que leur niveau d implantation et leurs retombées actuelles. À partir de cet état de situation, les auteures ont identifié des enjeux à considérer et ont proposé quatre conditions-clés afin de soutenir leur développement et leur implantation. 1 Résumé de l article : Deschesnes, M., Martin, C. et Jomphe Hill, A. (2003), Comprehensive Approaches to School Health Promotion: How to achieve broader implementation?, Health Promotion International, 18 (4).
LES APPROCHES ET LEURS COMPOSANTES Trois composantes sont généralement identifiées pour caractériser cette approche 2 (schéma 1) : S Le «Health Promoting Schools» (HPS) F Le «Comprehensive School Health Program» (CSHP) L approche du «Health Promoting Schools» ou «Écoles-santé» a été proposée par l Organisation mondiale de la santé au début des années 80 et reprise par divers réseaux à travers le monde notamment le Réseau européen d Écoles santé ainsi que le Réseau australien. L objectif poursuivi est la promotion de modes de vie sains chez tous les jeunes d âge scolaire au moyen du développement d environnements favorables à la santé et au bien-être, tant au plan physique que social. Développé aux États-Unis et plus fréquemment utilisé dans ce pays ainsi qu au Canada, le «Comprehensive School Health Program» met l accent sur une intervention multidimensionnelle planifiée, coordonnée et intégrée et sur l implication et la collaboration de plusieurs constituantes de la communauté dont la famille et les organismes communautaires. «En essence, le CSHP transforme plusieurs musiciens solos en orchestre» (Reniscow et Allensworth, 1996). Il comprend huit composantes 3 (schéma 2) SCHÉMA 1 HEALTH PROMOTING SCHOOLS 2 Schéma des composantes traduit et provenant de : National Schéma des composantes traduit et provenant de : Marx, E., Health and Medical Research Council (NHMRC), (1996), Effective Wooley, S.F., Northrop, D., Health is Academic, Eds., 1998. School Health Promotion, Towards Health Promoting Schools, NHMRC Health Advancement Standing Committee, Canberra: Australian Government Publishing Service 2 Institut national de santé publique du Québec 3
SCHÉMA 2 COMPREHENSIVE SCHOOL HEALTH PROGRAM Environnement scolaire Éducation à la santé Services de santé scolaire Éducation physique Services sociaux Services alimentaires Promotion SBE du personnel Intégration écolecommunauté S Diverses interprétations des approches La littérature fait ressortir différentes façons d actualiser ces approches, ce qui donne des projets aux couleurs variées. Les deux approches reposent largement sur un modèle «à base scolaire», c est-àdire que l école est le lieu intégrateur dans lequel se réalise l ensemble des activités retenues. La planification et la collaboration se font entre les membres du milieu scolaire, avec parfois une ouverture à la famille et à la communauté. La littérature propre au CSHP laisse cependant entrevoir un autre modèle qui est davantage «à base communautaire», c est-à-dire que l école est un des lieux pour promouvoir la santé des jeunes et que la planification et la réalisation d activités se font conjointement avec d autres partenaires. Les tenants des deux approches reconnaissent toutefois qu une intervention globale et intégrée de promotion et de prévention à l école doit faire une place réelle au partenariat avec la famille et l ensemble de la communauté. Le modèle «à base communautaire» est ainsi considéré comme une voie privilégiée pour développer le partenariat écolecommunauté de ce type d intervention. LE NIVEAU D IMPLANTATION ET LES EFFETS Il existe un large consensus sur la pertinence et le potentiel d efficacité d une approche globale et intégrée de promotion et de prévention auprès des jeunes à l école. Pour obtenir le maximum d effets sur la santé et le bien-être, il est essentiel d intervenir sur Institut national de santé publique du Québec 3
plusieurs déterminants à la fois en proposant et coordonnant différentes activités qui créent un effet de renforcement le seul moyen de créer l effet multiplicateur qui permettra d obtenir des gains de santé, d éviter le morcellement et d harmoniser les liens entre les acteurs concernés. Les données sont abondantes sur l efficacité des interventions spécifiques en promotion et prévention notamment les interventions d éducation à la santé via le curriculum ou dans l école et les services cliniques préventifs dispensés à l école. Les effets des interventions du domaine de l environnement scolaire et ceux des interventions auprès des familles et dans la communauté sont moins documentés. Par ailleurs, on connaît peu de choses sur la façon d implanter adéquatement une approche globale et intégrée et sur les effets de ce type d approche sur la santé des jeunes. Par exemple, on ne sait pas, à l intérieur d un programme global et intégré : Est-ce que les interventions se rapportant aux diverses composantes ont des liens entre elles et se renforcent mutuellement? Est-ce que les intervenants travaillent de façon cloisonnée dans chaque composante? Est-ce qu il y a une planification et une coordination des interventions et une bonne collaboration entre les intervenants? Les résultats d évaluation montrent que plusieurs écoles implantent une ou deux composantes mais peu d écoles implantent l ensemble des composantes et les coordonnent. En Australie, une recension de plusieurs études portant sur des programmes de promotion et de prévention en milieu scolaire révèle que la plupart d entre eux sont orientés vers une seule des composantes du HPS, soit celle du curriculum lié à la santé. Environ 30 % d entre eux font état de l implication de la famille et de la communauté, surtout via les services de santé et de services sociaux. Aucun ne reprend l ensemble des composantes. L autre composante (environnement) est rarement ciblée dans les programmes. Aux États-Unis, la situation est analogue puisque peu d écoles ont implanté l ensemble des composantes du CSHP et que ce nombre est encore moins important si on considère celles qui en assurent la coordination et l intégration. En outre, selon une étude récente du Centers for Disease Control and Prevention, l implantation des composantes liées à l environnement scolaire et à l implication des parents et de la communauté reste encore marginale. Les auteurs soulignent toutefois que l évaluation des programmes liés au CSHP ne permet pas d obtenir une documentation complète de ces deux composantes. 4 Institut national de santé publique du Québec
De plus, les résultats ne font pas état de la présence simultanée des huit composantes et de leur coordination dans chacune des écoles. L OMS affirme également que ces approches sont plus avancées au niveau des principes qu au niveau de leur implantation. Bien que les composantes spécifiques qui les caractérisent peuvent être observées dans la pratique, les interrelations entre celles-ci sont rarement prises en considération ou intégrées de manière à pouvoir créer un effet de renforcement. Globalement, les résultats montrent que la très grande majorité des programmes actuels utilise des stratégies individuelles pour développer les compétences personnelles des jeunes mais que peu d entre eux incorporent simultanément des stratégies qui visent l environnement scolaire ou la participation de la famille et de la communauté. Deux hypothèses sont possibles pour expliquer le peu d évidence sur l implantation réussie de ce type d approche globale et intégrée : La complexité de l approche et l extrême difficulté de l implanter de manière significative (combien il est complexe d intervenir à plusieurs niveaux à la fois, de s entendre, d être complémentaires, de se comprendre et d avoir les ressources nécessaires pour implanter des interventions avec l intensité et la durée requises ). La relative nouveauté de l approche et le fait que les résultats d évaluation ne sont pas encore disponibles. Des auteurs ont aussi souligné que la recherche portant sur les interventions qui se réclament d une telle approche en était à ses débuts. La première hypothèse est primordiale : même si la recension d écrits n est pas exhaustive, elle soulève plusieurs questions quant à la faisabilité et aux conditions qui rendent possible leur actualisation. Les résultats portant sur les initiatives du HPS et du CSHP mettent en lumière plusieurs contraintes à l implantation efficace de ce type d approche : Le manque de compréhension commune et d acceptation de programmes globaux et intégrés (compétition avec la mission d instruction de l école); manque de collaboration, de planification intégrée, de soutien des décideurs, de ressources, de formation des enseignants. Leur complexité. L investissement substantiel en temps et en ressources. Le manque de sensibilité à la culture des écoles et à leurs besoins. Le sous-financement et le financement par catégories de problèmes. Institut national de santé publique du Québec 5
Malgré le peu de résultats disponibles portant sur des initiatives ayant réussi à mettre en œuvre ce type d approche, certaines conditions favorables ont toutefois été relevées par plusieurs auteurs comme leviers pour en assurer une implantation efficace : Mécanismes de coordination (comité, présence d un coordonnateur avec une vision globale, un leadership en gestion de projet, en planification et en évaluation). Disponibilité d une structure de soutien des secteurs de la santé et de l éducation. Formation continue des intervenants de l école et des partenaires. Ressources et temps. Collaboration intersectorielle. CONCLUSION : S Des conditions clés pour faire progresser l implantation d approches globales et intégrées de promotion et prévention en milieu scolaire Quelles sont les conditions pour aller plus loin et soutenir véritablement ce type d approche? Au regard de tous ces résultats, nous avons dégagé les éléments-clés suivants : Partir du contexte et des besoins du milieu. S assurer que plusieurs actions sont menées à différents niveaux (élèves, écoles, famille, communauté), qu elles sont cohérentes, mutuellement renforçantes et liées. Établir des zones de convergence entre les différents acteurs concernés et impliqués concernant ce qu il faut faire et comment le faire. Suivre la progression du travail accompli. Garder le cap sur les priorités quand ça frappe à toutes les portes Redéfinir le partenariat école-famillecommunauté dans le cadre d une action intersectorielle : Les liens avec les parents et la communauté ne sont pas seulement une des composantes d une approche globale et intégrée les parents et les partenaires, en collaboration avec le personnel de l école, font partie prenante de la mise en œuvre. Les parents ne sont pas que des utilisateurs de services et n ont pas seulement un rôle de soutien à la mission de l école. Ils peuvent participer aux décisions, être des acteurs et veulent avoir l espace pour établir des rapports réciproques avec les enseignants. Planifier rigoureusement, négocier entre partenaires et coordonner afin de soutenir la nature globale et intégrée de l intervention. La planification permet de : Les partenaires ne sont pas seulement des fournisseurs de services dans l école mais plutôt des collaborateurs avec lesquels on développe des projets conjoints pour les jeunes. 6 Institut national de santé publique du Québec
Le soutien politique et financier des décideurs comme leviers pour l implantation adéquate d une approche globale et intégrée des incontournables Le manque de ressources pour assurer la formation du personnel, la coordination, la participation des différents milieux, etc. peut compromettre la mise en œuvre des actions envisagées qui risquent alors de ne pas être implantées avec une intensité suffisante pour produire des effets significatifs et durables. L évaluation afin de développer des interventions plus efficaces pour l avenir : L évaluation doit pouvoir s assurer que les programmes ont été implantés en s appuyant sur l intégration de l ensemble des composantes. Comme le mentionnent Ennet & al. (1994), à propos de CSHP, les faibles standards dans son implantation peuvent résulter dans l adoption de programmes sous-optimaux qui nuisent à la crédibilité de cette approche au sein des réseaux de l éducation et de la santé. Continuer à faire des projets-pilotes par lesquels on tente d implanter adéquatement une approche globale et intégrée de promotion et de prévention, selon le maximum de conditions requises, le plus près possible des paramètres reconnus. Les résultats d évaluation provenant d initiatives diverses sont également souhaitables afin de dégager leur apport respectif ainsi que les difficultés et les défis qu elles posent pour ceux qui veulent entreprendre ce type d initiatives. Bien que les difficultés soulevées et les enjeux soient de taille, ils ne doivent pas représenter un frein aux efforts qui visent à mettre en œuvre des approches plus substantielles en promotion de la santé. Cependant, pour soutenir le développement de ces approches qui ont le potentiel de mieux répondre aux besoins éducationnels, au bien-être et à la santé des enfants, les conditions-clés que nous avons identifiées représentent des leviers essentiels pour actualiser ce potentiel. RÉFÉRENCES : National Health and Medical Research Council (NHMRC), (1996), Effective School Health Promotion, Towards Health Promoting Schools, NHMRC Health Advancement Standing Committee, Canberra: Australian Government Publishing Service. Marx, E. Wooley, S.F., Northrop, D., Health is Academic, Eds., 1998 Reniscow, K. and Allensworth, D., (1996), Conducting a Comprehensive School Health Program, Journal of School Health, 66 (2), 59-63. Institut national de santé publique du Québec 7