Prise en charge de la crise d asthme aigue en salle d urgence. Quelques points clefs : Ne jamais sous-estimer une crise d asthme, certaines représentent un risque vital imminent!! Identifier rapidement les patients à haut risque de décès : Antécédents et Inadéquation thérapeutique Antécédent d'asthme aigu grave. Intubation et ventilation mécanique préalable pour crise d'asthme. Hospitalisation ou visite aux urgences pour crise d'asthme dans l'année. Patient qui se détériore cliniquement malgré un traitement médical bien conduit. Usage récent ou dépendance aux corticoïdes systémiques. Usage de grandes quantités de bêta-2 mimétiques. Grande labilité du tonus bronchique dans une même journée : Asthme labile ( " Brittle asthmatics") (> 40 % de variabilité du DEP / 24 heures ou asthme d'apparition brutale) Chute du DEP en fin de nuit ( " Morning dippers") Facteurs liés au patient et à son comportement Sexe masculin Défiance du malade à l'égard des corticoïdes. Compliance faible ou faible connaissance de la maladie asthmatique. Patient évaluant mal la gravité de la crise (seuil de dyspnée élevé). Patient ayant déjà signé une décharge dans le même contexte. Patient isolé au niveau social. Assuétudes (alcool, drogues, tabagisme) ou patient psychiatrique. Déni de la gravité de la situation. Evaluer la gravité de la crise d asthme : PARAMETRES LEGERE MODEREE SEVERE ARRET RESPI IMMINENT Dyspnée * en marchant en parlant au repos Position décubitus possible reste assis penché en avant Paroles continues par phrases par mots Conscience peut être agité souvent agité agité confus ou somnolent Fréquence respiratoire Augmentée Augmentée > 25 /min. Diminution de la FR Muscles accessoires Non Oui Oui Mouvement thoraco-abdominal Tirage susternal Non Oui Oui paradoxal Sibilances modérées/fin expi présentes svt présentes absence Pouls < 100/min 100-120/min. > 120/min bradycardie PEF après 1er aérosol # > 80% de la norme 60-80% < 60% / pas de réponse /2h PaO2 à l'air ambiant Nle > 60 mmhg < 60 mmhg PaCO2 < 45 mmhg < 45 mmhg > 45 mmhg SaO2 > 95% 92-95% < 92% Pouls paradoxal ## Non 10-20 mmhg 20-40 mmhg * Dyspnée = ce que ressent le patient (et non ce que voit le clinicien!) # Par rapport à la valeur attendue pour le patient ## Abandonné comme critère mais intérêt clinique persistant
Les stades gazométriques de l asthme : On fera toujours une gazométrie si après le premier aérosol, présence d un signe de gravité, si SpO2 < 92 %, si DEP < 40 % de la valeur attendue, si absence d évolution favorable sous traitement bien conduit. Tout patient hospitalisé devra avoir eu un bilan gazométrique. Attention à partir du stade III, la normalisation du ph est trompeuse! En dépit d une stimulation neurologique centrale maximale des muscles inspiratoires, ces muscles ne peuvent répondre par une hyperventilation adéquate liée à la fatigue ( cfr hyperinflation dynamique). C est donc le premier signe d une défaillance des muscles respiratoires qui peut conduire à l acidose respiratoire et au décès. La PaCO2 est capitale comme paramètre de fatigue respiratoire! Son évolution est capitale et il est important de ne pas banaliser une valeur normale! Stade PaO2 PaCO2 ph Etat acido-basique I Nl diminuée alcalin alcalose respiratoire II diminuée diminuée alcalin alcalose respiratoire III diminuée Nl Nl normal IV diminuée augmentée acide acidose respiratoire NB : Particularité pédiatrique Score de Wood ( Enfants) : Si > ou égal à 5 : Crise sévère si > ou égal à 7 : IRA 0 1 2 Cyanose Non à l'air FiO2: 40% Entrée d'air Normale Dim. Ou inég. Dim.++ ou 0 Muscl.acces. 0 X XX Wheezing 0 X XX Conscience Normale Agité ou somnolent Coma RX Thorax ne doit pas être systématique! A faire si : Absence de réponse à traitement bien conduit Hospitalisation Suspicion pneumothorax ou infection pulmonaire (attention pneumopathie atypique!)
Attitude pratique chez l adulte : Evaluation initiale ATCD Elocution possible - Examen clinique (auscultation- muscles accessoires pouls RR paroleconscience) PEF si possible ( mieux : spirométrie ) - Gaz sanguins (pas chez l'enfant!) - SpO 2 Recherche facteurs de risque Traitement initial : Position assise - Oxygénation (pour saturation > 92%) - Hydratation Correction hydrolytique Aérosolthérapie ( via oxygène) : Salbutamol ( Ventolin ) 5 mg ( =1 ml = 20 gtes) + 3ml physio Ou Duovent 4 ml (facilité de préparation) Nébulisation en 15 minutes, à répéter toutes les 20 minutes la première heure Corticoïdes : Si patient ne répond pas rapidement - Si prise récente de corticoïdes per os -Si crise sévère Prednisolone ( Solumédrol ) I.V. 1 mg/kg ( dose maximum 80 mg) Médrol 0.5 à 0.75 mg/ kg ( soit 32 mg per os )( à préférer chaque fois que possible) Corticoides inhalés (Pulmicort ) Si crise très sévère (DEP < 30 %) : Duovent systématique à la place Ventolin Sulfate de Magnésium 2 gr IV Babybaxter Discuter Mg inhalé Deuxième évaluation Episode Modéré Episode sévère PEF 60-80%/valeur attendue PEF < 60% Symptômes modérés Symptômes sévères- patient à risque (Après traitement! ) Pas d amélioration après R/initial Aérosols Béta2 / 60 min Puis aux 3 heures Aérosol continu Béta 2 + bromure ipratropium Surveillance 1 à 4 h Corticoïdes IV systématique Considérer corticoïdes Aérosols adrénaline (jusqu à 3 mg si sévère) Si patient (adulte) n est pas sous théo=> 2 ampoules i.v./ 24h Bonne réponse Réponse incomplète Mauvaise réponse (dans les 2 heures) (< 1 heure) Evolution sans rechute/60 min Patient à risque Patient à risque Examen clinique normal Symptômes modérés Symptômes sévères PEF > 70% PEF > 50% et < 70% PEF < 30% SaO2 > 90% Pas d amélioration de la SaO2 PaCO2 > 45/PaO2 < 60 (bip 2866 ( Dr Pilette ) (bip 2866 ) (bip 2866) Appel USI ( bip 2746) Spirométrie (CV- Vems) mieux que PEF Retour à domicile Hospitalisation Admission USI Béta2 aérosol/doseur HP ou service de Pneumologie R/idem + adrénaline # GC inhalés Si échec : considérer VNI* vs IET/ VM Médrol 32 mg/j pdt 5 jours? Education -Suivi
Si indication intubation : *Considérer VNI Vérifier si conditions nécessaires pour la sécurité et l efficacité du traitement pour le patient sont réunies: La VNI doit être appliquée dans un service où le personnel médical et paramédical est formé à cette technique et disponible pour en surveiller le déroulement. La surveillance doit être assurée par monitoring adéquat. En cas d échec de cette assistance non invasive, le patient doit pouvoir bénéficier sans délai d une intubation endo-trachéale et d une ventilation mécanique invasive. ECHEC NON REALISABLE INTUBATION VENTILATION MECANIQUE Modalités Intubation ( Prévoir de l aide!! jamais seul!!!) Oxygénation ++++ Kétalar 1 mg/ kg ( broncho-dilatateur ) Propofol 2 mg/kg ( peu histamino-libérateur ) Sufenta 0.2 gamma/kg ou fenta 2 à 3 gamma/kg Esmeron 0.6 mg/kg ( rapide - peu histamino-libérateur ) Xylo 1 mg/kg ( prévention des broncho-constrictions réflexes ) Réglages initiaux d un respirateur volumétrique à pression positive : IL EST CAPITAL DE VENTILER EN VOLUMETRIQUE CAR EN BAROMETRIQUE, LE VOLUME COURANTT EST ALEATOIRE VU MODIFICATIONS RESISTANCES! Mode contrôlé ( IPPV) limitation de pression plateau à 30 cmh2o VT réduit ( 3-6 ml/kg ) ( Hypercapnie permissive!) Fréquence réduite ( <10/min) Vmin < 10 L/min Débit inspiratoire moyen autour de 60-80l/min (soit flux décélérant soit constant ) Augmentation du temps expiratoire (I/E : 1/3 1/5 ) TE : 4 à 5 sec PAS DE PEEP en ventilation contrôlée FiO2 à 100% puis à adapter pour SPO2 > 92 %. Penser à modifier l alarme supérieure de pression de crête ( > 60 cmh2o) Se remémorer que le meilleur paramètre de surveillance pour le risque de baro ou volotraumatisme est la pression plateau ( risque majoré si PPlat > 30 cmh 2 O)
Annexes : Valeurs attendues de PEF (exprimé en litres/minute) chez l'adulte : NB : Chez l adulte ( non marfan) : Taille = ± envergure Hommes 18-25 ans 30 ans 35 ans 40 ans 45 ans 50 ans 55 ans 60 ans 70 ans 1,55 m 515 502 489 477 463 451 438 425 399 1,60 m 534 520 508 495 482 469 456 443 417 1,65 m 552 539 526 513 501 487 475 462 436 1,70 m 570 558 544 532 519 506 493 480 454 1,75 m 589 576 563 550 537 525 511 499 473 1,80 m 607 594 582 568 556 543 530 517 491 1,85 m 625 613 600 587 574 561 548 535 510 1,90 m 644 631 618 606 592 580 567 554 528 1,95 m 663 649 637 624 611 598 585 572 546 Femmes : 18-25 ans 30 ans 35 ans 40 ans 45 ans 50 ans 55 ans 60 ans 70 ans 1,45 m 367 358 349 340 331 322 313 304 295 1,50 m 383 374 365 356 347 338 329 320 311 1,55 m 400 391 382 373 364 355 346 337 328 1,60 m 416 407 398 389 380 371 362 353 344 1,65 m 433 424 415 406 397 388 379 370 361 1,70 m 449 440 431 422 413 404 395 386 377 1,75 m 466 457 448 439 430 421 412 403 394 1,80 m 482 473 464 455 446 437 428 419 410 Enfants : Valeur prédite : 110 + [ ( taille(en cm) - 100) x 5.17 ] Taille (cm ) PEF ( L/min.) 110 150 120 200 130 250 140 300 150 350 160 400 170 450 Paramètres vitaux chez l'enfant : Rythme respiratoire ( / min.) Pouls ( / min.) TAS ( mmhg) < 2 mois < 60 < 160 70-90 2-12 < 50 <160 80-100 mois 1-5 ans < 40 < 120 90-110 6-8 ans <30 < 110 100-120
Critères d hospitalisation ( HP ou pneumologie ) Tout patient admis pour asthme aigu grave. Tout patient admis pour asthme sévère qui présente des signes de gravité après un traitement initial bien conduit. Y penser si patient en crise peu sévère mais qui ne s améliore pas sous traitement aux urgences. Tout patient qui présente les caractéristiques suivantes même avec une évolution du DEP favorable : Patient non compliant Patient seul, isolé Patient qui présente des problèmes psychologiques ou psychiatriques Histoire préalable d'intubation et de ventilation mécanique pour asthme aigu Existence d'une importante comorbidité. Asthme labile ou nocturne Grossesse Exacerbation malgré traitement corticoïdes - Pour tout commentaire ou avis sur cette procédure : Thys F bip 1637 ( thys@rean.ucl.ac.be) Procédure réalisée avec les experts suivants : Mr Jean Roeseler, Pr Giuseppe Liistro,Dr Charles Pilette, Pr Marc Reynaert, Dr Abdul Elgariani, Dr Eric Marion, Pr Philippe Meert, Dr Franck Verschuren, Dr Jean-Jacques Essama, Dr Nicolas Delvau, Dr Etienne Danse, Pr Didier Moulin, Pr Stephane Clement de Clety, Dr Thierry Detaille, Pr Daniel Rodenstein