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saisine directe du procureur de la République Art 40 du code de procédure pénale révélation d atteinte sexuelle révélation d atteinte grave à l intégrité physique ou psychique tout fait constitutif d une infraction pénale DOCUMENTS A UTILISER 1. Signalement auprès du procureur de la République 2. Fiche de suivi du signalement 3. Fiche statistique DGESCO MODALITES URGENCE protection immédiate requise L écrit (signalement) est faxé au Parquet, avec la fiche de suivi de signalement, sans appel préalable ni envoi d un courrier ultérieur Le même écrit (signalement) est faxé avec la mention «COPIE» 1 exemplaire au Conseil Départemental 1 exemplaire à la direction des services départementaux de l'éducation nationale de la Côte-d'Or (ELAE sous pli confidentiel) accompagné de la fiche statistique DGESCO L autorité hiérarchique est informée de la démarche NON URGENCE L écrit (signalement) est adressé au Parquet par courrier, si possible recommandé avec AR avec la fiche de suivi de signalement Le même écrit (signalement) avec la mention «COPIE»est adressé par courrier simple 1 exemplaire au Conseil Départemental 1 exemplaire à la direction des services départementaux de l'éducation nationale de la Côte-d'Or (ELAE - sous pli confidentiel) accompagné de la fiche statistique DGESCO L autorité hiérarchique est informée de la démarche En cas d atteinte sexuelle Ne pas faire auditionner l enfant une seconde fois même par l infirmier(ère), le médecin, le psychologue ou l assistant(e) social(e) En cas de mise en cause d un membre de la communauté éducative ou pédagogique, informer également la directrice académique ou la secrétaire générale en téléphonant au secrétariat particulier de la directrice académique 03.45.62.75.02 ou 75.03 NB : pour en faciliter le traitement, les rapports seront dactylographiés

SIGNALEMENT AUPRES DU PROCUREUR DE LA REPUBLIQUE Établir un original et deux copies (sous pli confidentiel) Nom et adresse de l établissement scolaire : Original adressé au Procureur de la République Par fax ou courrier date 03.80.70.46.75 Copie adressée au Conseil Départemental Par fax ou courrier date 03.80.63.62.92 Copie adressée à la DSDEN Par fax ou courrier date 03.45.62.75.46 ou 03.45.62.75.32 Renseigner TOUTES les rubriques en notant «non connu» le cas échéant SIGNALEMENT EMANANT DE : NOM du signalant : Qualité : NOM du signalant : Qualité : Nom-Prénom du ou des enfants concernés Date de naissance Lieu de naissance classe Adresse où réside(nt) le ou les enfant(s) MOTIF DU SIGNALEMENT en cas de motifs multiples souligner le motif principal Atteinte sexuelle Atteinte grave à l intégrité physique Atteinte grave à l intégrité psychique COMPOSITION DE LA FAMILLE ET ADRESSE 1 Personnes vivant au foyer Nom Prénom Date de naissance Lieu de naissance Lien de parenté Situation professionnelle ou scolaire autorité parentale O/N

Adresse du ou des parents si différente de l enfant : 2 Autres membres de la famille ou personnes concernées hors foyer (fratrie, père, mère, personne ressource pour l enfant, identité, adresse) Nom Prénom Date naissance Adresse Nature du lien autorité parentale O/N Adresse du ou des parents si différente de l enfant : PROFESSIONNELS INTERVENANT AUPRES DE LA FAMILLE (services mesures éducatives en cours ou antérieures préciser le nom des intervenants et les dates des interventions) CONSTAT SUR LA SITUATION ACTUELLE, AJOUTER DOCUMENT TYPE pour un témoignage direct Description de la situation de l'enfant concerné, comment il la vit, ce qu'il exprime, repérage des signes de souffrance La famille a-t-elle été informée? oui non A renseigner IMPERATIVEMENT TOUJOURS informer la famille ( Article L311-3 du code de l action sociale, loi 2002-2 du 03/01/2002) SAUF si le fait constitutif de l infraction pénale se situe au sein de la famille en cas de nécessité de protection immédiate s il y a risque de représailles sur l enfant ou le signalant Date Signature des personnes qui ont établi le rapport (nom, fonction)

En cas de témoignage direct indiquer ci dessous exactement les propos de l élève En ma qualité de (nom, prénom, fonction, lieu d exercice) et en vertu de l'article 40 du code de procédure pénale, j'entends vous aviser des faits suivants, susceptibles de revêtir une qualification pénale dénoncée par l élève (nom, prénom, date de naissance, classe, adresse) : à l'encontre de (nom, prénom de l auteur, fonctions et adresse si connus) L élève, dans les circonstances suivantes, a révélé que : «..» (bien rapporter les déclarations concernant la désignation de l'auteur) Date Signature des personnes qui ont établi le rapport (nom, fonction)

FICHE DE SUIVI DU SIGNALEMENT Madame à Madame la Directrice académique des services de l éducation nationale, directrice des services départementaux de la Côte-d'Or la Procureur de la République Objet : suite réservée à un signalement de mineur en danger (pénal ou civil) PARTIE A REMPLIR PAR LE SIGNALANT Signalement en date du : Concernant les enfants mineurs : NOM Prénom de l élève (ou des élèves) concerné(s) - - - Origine du signalement : EDUCATION NATIONALE autre : Nom du signalant : Etablissement scolaire : PARTIE À REMPLIR PAR LE PARQUET N de parquet : je vous informe que suite à votre signalement rapport concernant la famille susvisée, et après étude des différents éléments en ma possession, j ai : saisi le juge des enfants d une requête en assistance éducative d une requête en aide à la gestion du budget familial fait diligenter une enquête pénale par la brigade de gendarmerie de par le commissariat de Police de fait diligenter une enquête rapide par les services de la Protection Judiciaire de la Jeunesse fait diligenter une OPP transmis le signalement au Conseil général (ASE) classé le dossier sans suite Fait au Parquet le, P/le Procureur de la République

A ETABLIR A CHAQUE SIGNALEMENT ET ADRESSER EN MEME TEMPS QUE LA COPIE DU SIGNALEMENT A DSDEN PROTECTION DE L ENFANCE FICHE STATISTIQUE DGESCO DIRECTION DES SERVICES DEPARTEMENTAUX DE L'EDUCATION NATIONALE DE LA COTE D OR ANNÉE SCOLAIRE 20 / 20 ELEVES AYANT FAIT L OBJET D UN SIGNALEMENT AU PROCUREUR DE LA REPUBLIQUE Nom ELEVE SIGNALANT Prénom Nom Prénom Date de naissance Classe Fonction Etablissement Date du signalement Sexe Qualité Milieu de Vie Zone Géographique Motifs Lieu fille garçon ½ Pensionnaire Externe Interne Père/Mère Parent Seul Famille recomposée Elève seul autre rural urbain Réseau ambition réussite oui non Violences physiques Violences psychiques Violences sexuelles Négligences lourdes éducation comportement Intra familial Extra familial institutionnel Origine transmission social santé Autres personnels DSDEN21 Protection de l Enfance 2sd degré MAJ avril 2015-8-