Echographie cervicale bilan d une masse cervicale Dr. Jérôme Roumy Responsable pédagogique Module II Echographie d acquisition
Sommaire Echographie cervicale : réalisation Indication de l examen Anatomie cervicale Echo-anatomie normale, aspects pathologiques Caractérisation ganglionnaire Diagnostic différentiel
Réalisation d un examen cervical Aspects techniques Appareillage Sonde (HF, résolution, régalages de bases) Exploration fine Focalisation du faisceau Gamme dynamique Utilisation du Doppler couleur Caractérisation des masses tissulaires Évolutivité des adénopathies (CDW + PWD)
Indications de l examen cervical Exploration d une masse cervicale prévalente Hospitalisé ou en externe Découverte fortuite Bilan d extension d un cancer ORL connu Première consultation Ensemble d examens complémentaires Bilan de surveillance d un cancer traité (chirurgie et/ou radiothérapie) Suivi thérapeutique + geste (ponction)
But de l exploration Localisation précise de la masse Éliminer images-piège Dimensions Caractérisation orientation vers bénignité ou malignité Poursuite du bilan Signes associés
Anatomie de la région cervicale
Exploration ganglionnaire Chaines ganglionnaires cervicales
Exploration ganglionnaire Régions cervicales de drainage Territoires cervicaux Secteurs Indications CR
Les groupes ganglionnaires cervicaux* NIVEAUX CHAINES GANGLIONNAIRES TERRITOIRES DE DRAINAGE IA Sous-mentales Lèvres, mentons, gencives, IB Sous-mandibulaires plancher buccal, langue, glandes salivaires, muqueuse buccale II III IV Jugulaire interne supérieure Jugulaire interne moyenne Jugulaire interne inférieure Partie antérieure de la tête et du cou, parotide, chaines rétro-pharyngée, sub-mandibulaitre et sousmentale V Spinale accessoire Chaine occipitale et mastoïdienne, cuir chevelu et tissus cutanés latéraux du cou VI Cervicale transverse Pré-laryngée Pré-trachéale Pré-thyroïdienne O. Monnet Journal de Radiologie, 2008;89:1020-36 Partie antérieure du thorax, larynx sousglottique, thyroïde, trachée Région sus et sous glottique, sinus piriformes, glande thyrodide, trachée et œsophage
Les ganglions physiologiques Définition : adénopathie ou ganglion? Critères de bénignité d un ganglion Hypoéchogènes par rapport au muscle adjacent Ovalaire (rapport Longueur/Largeur) Bien délimités avec hile hypoéchogène Taille : 9 mm groupe I et II 8 mm pour les autres groupes Vascularisation pauvre voire absente
Les ganglions physiologiques
Les ganglions physiologiques
Les ganglions inflammatoires En cas de réaction inflammatoire (affection sphère oro-pharyngée ou générale) Modification échogénicité avec diminution de la différentiation qui persiste Riche vascularisation hilaire centrale IR bas (en rapport avec l inflammation)
Les tumeurs cervicales Motif fréquent de consultation ORL Terrain, circonstances de découverte Interrogatoire et examen clinique effectué par le clinicien Intérêt d un bilan biologique et infectieux Cytoponction à l aiguille fine avec étalement Échographie : examen de première intention
Le lymphocèle Définition Formation kystique lymphatique développée au dépend d un canal lymphatique résiduel CDD Post-opératoire le plus souvent Chirurgie à ciel ouvert Cathétérisation
Le lymphocèle
Le lipome Découverte fortuite Masse graisseuse hypoéchogène bien délimitée Pas d extension aponévrotique Mobile sous la sonde Peu ou pas vascularisé Pas douloureux Localisation multiple
Le lipome
Le lymphangiome kystique Masse kystique multiloculée Présence de cloisons hypervascularisée Découverte chez l enfant ou l adulte jeune Rarement compressif Diagnostic clinique le plus souvent
Le lymphangiome kystique
Kystes du tractus thyréoglosse Kystes à parois fines Situation sur la ligne de migration embryonnaire Position médiane ou paramédiane Visible depuis la langue jusqu à la glande thyroïde
Kystes du tractus thyréoglosse
L anévrysme carotidien Masse battante expansive Diagnostic à l EDV + angiotdm et angio MR + thrombosé Découvert par le patient lui-même (homme se rasant) Urgence chirurgicale si expansif Terrain HTA+++
L anévrysme carotidien
Le paragangliome Tumeur hypervascularisée Diagnostic au TDM Réhaussement précoce en phase artérielle Localisée à 2 sites principaux : au niveau de la bifurcation carotidienne (paragangliome carotidien) Au niveau de l espace rétro-stylien (paragangliome du nerf vague)
Tumeur glomique
Y penser aussi..(1) Lors des atteintes des espaces plus profonds de la face : Tumeur des glandes salivaires Perte de l échogénicité des glandes devenant hétérogènes et irrégulières Adénopathies satellites Forte vascularisation Le schwannomme Développé à partir des nerfs mixtes ou des branches du V Lésion bien délimitée Grand axe généralement vertical (coupe sagittale)
Y penser aussi (2) Diagnostic des lésions kystiques ou nécrotiques Abcès Contexte clinico-biologique Signes inflammatoires radiologiques Infiltrat et épaississement cellulo-graisseux Kystes branchiaux Développé au dépends du 2 ème arc Masse de densité liquidienne sans paroi visible Refoule la glande sous-maxillaire en avant et la carotide interne en arrière
L hématome Sans oublier Traumatisme Traitement anticoagulant La thrombose veineuse jugulaire
Les ganglions pathologiques Critères de malignité Taille : > 15 mm dans son plus petit axe dans les secteurs I et II, > 10 mm dans le autres territoires Forme : perte de son caractère ovalaire avec tendance à l arrondissement Nombre : suspect si regroupement de + de 3 Contours : épaississement asymétrique du cortex et irrégularité des parois assicié à de l infiltration de graisse périganglionnaire faisant évoquer une rupture capsulaire Structure : disparition de la graisse hilaire + nécrose centrale Vascularisation périphérique, IR élevé Infiltration périphérique : refoulement et envahissement des structures adjacentes musculaires ou vasculaires
Les ganglions suspects Existence de logettes ou micrologettes kystiques Se : 10-34% Sp : 91-100% Présence de microcalcifications Se : 5-69% Sp : 93-100% Vascularisation anarchique/périphérique/hyper
Les ganglions douteux Critères morphologiques Forme arrondie Se : 37%, Sp : 70% Contours irréguliers Hypervascularisation centrale
En cas de doute La vascularisation est le caractère essentiel Un forme suspecte avec une vascularisation normale (hile et angioarchitecture normale) exclue une métastase Une hypervascularisation à angioarchitecture normale avec une échogénicité hétérogène est évocatrice de lymphome
Les formes malignes Sont évocatrices Contexte clinique et interrogatoire du patient++ Concernent l échogénicité et l angioarchitecture Doivent être ponctionnées dans le cadre du bilan en cas de découverte fortuite notamment thyroïdien
Adénopathie métastatique
Quoi de neuf dans l imagerie du mélanome?* Le mélanome côté Imagerie : «Caractère hautement curable dépisté précocement à un stade peu épais sans envahissement ganglionnaire traité par exérèse chirurgicale avec des marges standardisées» Si épaisseur <1mm, recours à la technique du ganglion sentinelle Recours à l échographie ganglionnaire pour dépister les envahissements loco-régionaux Savoir réaliser des échographies ganglionnaires superficielles Fiabilité de l échographie > palpation (sen77%, spe99% ; sen40%, spe96%) *JFR 2011 : Chagnon et al
L échographie ganglionnaire dans le mélanome Sémiologie du ganglion métastatique simple : Hypertrophié, sphérique, très hypoéchogène, perte du hile hyperéchogène Disparition des vaisseaux hilaires et parfois apparition de vascularisation périphérique Quelques signes subtils Recours à la biopsie
Les nouveautés en imagerie ultrasonore du mélanome Meilleure sensibilité dans la détection des lésions Injection de PCUS autour de la lésion initiale permettrait d accéder au ganglion sentinelle Logiciels de perfusion calculant des paramètres fonctionnels pertinents Évaluation avant et après traitement par antiangiogéniques d un ganglion métastatique
Conclusion L échographie cervicale : un temps important renseignements cliniques++ Palpation avant examen Ce n est pas une échographie simple et simpliste CR détaillé mais structuré notamment pour les bilans carcinologiques Donner une CAT si anomalie