Gastric Bypass, Mini-Gastric Bypass et Sleeve Gastrectomy

Service de Chirurgie Viscérale Centre Hospitalier de Saint Malo Gastric Bypass, Mini-Gastric Bypass et Sleeve Gastrectomy Chère Patiente, Cher Patient, Vous devez être opéré(e) en raison de votre forte surcharge pondérale. Avant l intervention, le médecin vous expliquera pourquoi le geste prévu est nécessaire et quels sont les traitements possibles. Vous devez connaître les risques encourus et les suites normalement prévisibles de l opération afin de pouvoir prendre une décision en toute connaissance de cause. QUE DEVEZ-VOUS SAVOIR SUR L OBESITE Les fortes prises de poids peuvent avoir diverses origines mais en règle générale l obésité est due à un apport excessif de calories. Dans de rares cas, des facteurs hormonaux ou congénitaux qui doivent toujours être précisément distingués peuvent jouer un rôle. On parle d obésité morbide (obésité extrême) lorsque le poids dépasse de 50 % le poids normal. L obésité peut déclencher et aggraver de nombreux troubles de la santé : - les personnes présentant une obésité morbide souffrent souvent d une détresse respiratoire, d une fatigabilité rapide et de problèmes articulaires (arthrose). - la survenue fréquente d hypertension artérielle, de troubles du métabolisme lipidique et de diabète explique le taux élevé de complications dues à l athérosclérose telles que l infarctus du myocarde et l accident vasculaire cérébral. Il s ensuit une mortalité plus élevée que chez les sujets à poids normal. QUELS SONT LES TRAITEMENTS QUI EXISTENT Le traitement «standard» de l obésité consiste à réduire l apport calorique (diète). La pratique d une activité sportive est essentielle. Dans des cas exceptionnels, des médicaments peuvent être prescrits en complément. Dans le cas d une obésité extrême (plus du double du poids normal), ces mesures n entraînent que rarement une perte de poids durable, à long terme. Pourtant, pour les patients concernés justement, un traitement est extrêmement important, notamment lorsqu ils souffrent déjà de troubles des métabolismes glucidique et lipidique. QUI EST CANDIDAT A L'ANNEAU GASTRIQUE? Schématiquement, les sujets atteints d obésité morbide (BMI > 40), après échec des traitements classiques, régimes, prises en charge médicale sérieuse, cures éventuellement, après 18 ans et avant 60 ans. Les sujets dont le BMI est situé entre 30 et 40 ne sont pas, à priori, de «bons» candidats à une gastroplastie. Non pas qu elle serait moins efficace chez eux mais parce que le risque de complications liées à l obésité n y est pas tel qu il contrebalance les risques de la chirurgie : La gastroplastie ne peut être conçue comme une opération à visée esthétique. Naturellement, la présence de complications dues à l obésité (chez les sujets au BMI situé entre 30 & 40) est de nature à modifier cette position. Pour les obésités considérables (BMI > 50), il est souvent nécessaire d obtenir, en pré opératoire, une réduction du poids, par régime, de façon à réduire les difficultés opératoires, parfois telles qu elles empêchent la mise en place de l anneau. Chez tous, il est indispensable d obtenir, avant

l opération, un arrêt du grignotage, et de la prise de boissons sucrées, facteur d échec de la gastroplastie, de telles pratiques permettant d ingérer des quantités caloriques considérables. La gastroplastie par anneau ajustable est-elle l unique solution? Est-elle la bonne solution chez tous les obèses candidats à une chirurgie? A l évidence non, et plus de dix ans d expérience de cette technique, sur des centaines de milliers de cas ont conduit à reconnaître, outre ses complications, des échecs à long terme affectant au moins 30% des opérés. L échec est parfois lié à des défauts ou complications techniques, locales : bascule répétée de l anneau, dilatation de la poche gastrique supérieure, difficultés ou impossibilités à trouver un point d équilibre entre sur et sous gonflage de l anneau. Le plus souvent, toutefois, c est l épuisement, «l essoufflement», l usure progressive de la volonté de l opéré qui sont en cause. En effet l anneau n est efficace que par la contrainte qu il impose. Or, cette contrainte s amenuise avec le temps, le ballonnet légèrement poreux, nécessitant d être regonflé 2 à 3 fois par an. Auto-imposée (par le patient lui-même qui décide de faire réajuster son anneau), elle peut se relâcher : on "supporte" de mieux en mieux un anneau peu efficace qui autorise des repas plus rapides et plus abondants. Elle peut aussi être contournée : en grignotant, malgré un anneau bien ajusté, on peut parvenir à absorber 3 à 4000 K-calories par jour, voire plus... C est un sujet encore en débat, et plusieurs études médicales d ordre scientifique sont en cours pour répondre aussi précisément que possible à ces questions. Néanmoins il apparaît acquis que les profils suivants ne sont pas de bons candidats à l anneau ajustable : Les supers-obèses (BMI supérieur à 50), Ceux qui sont sujets à des accès boulimiques, Les échecs d intervention préalables par anneau, Les obésités très anciennes, remontant à plus de 30 ans. Chez ces patients, l opération alternative la plus largement acceptée est le by-pass gastrique. BY-PASS GASTRIQUE : Elle associe deux mécanismes favorisant la perte de poids : la réduction des quantités alimentaires ingérées (en réduisant le volume de l estomac, transformé par agrafage mécanique en une poche de 40 à 60 ml), et la malabsorption en raccourcissant la longueur de l intestin grêle recevant à la fois des aliments (issus de l estomac) et les sécrétions bilio-pancréatiques (venant du duodénum, déconnecté de l estomac). C est en Amérique du Nord l opération contre l obésité la plus courante ; elle a été réalisée chez des millions d américains. Elle procure de bons résultats à long terme, avec des pertes de poids considérables et stables. Mais elle est, évidemment, plus «lourde» pour l organisme qu une pose d anneau. Elle comporte des sutures gastriques et intestinales, sources potentielles de défaut de cicatrisation (fistule) et donc d infections post-opératoires, toujours graves. Des occlusions de l intestin grêle par piégeage de segments d intestin autour du montage de dérivation de l estomac) sont également des complications classiques. De sorte que la mortalité post opératoire, pratiquement nulle pour l anneau, est située entre 1 et 3% pour le by-pass. A long terme cette opération exige une surveillance médicale pour corriger les défauts en fer, calcium, vitamines B qui sont constants.

Plus lourde que l anneau, non réversible (encore que cela ne soit pas exclu), le by-pass est cependant une excellente solution chirurgicale à l obésité rebelle. Ses risques doivent être mis en balance avec ceux que fait courir l obésité elle-même (indépendamment de son inconfort). Elle s effectue sous laparoscopie (avec un taux de conversion, c est-à-dire de nécessité à ouvrir de façon classique inférieur à 5%), et nécessite 4 à 6 jours d hospitalisation. Le Mini- By-Pass gastrique ou By-Pass sur anse en Oméga Cette nouvelle technique chirurgicale comme le By-pass classique (sur anse en Y) associe deux mécanismes favorisant la perte de poids : la réduction des quantités alimentaires ingérées (en réduisant le volume de l estomac, transformé par agrafage mécanique en une poche de 40 à 60 ml), et la malabsorption en raccourcissant la longueur de l intestin grêle recevant à la fois des aliments (issus de l estomac) et les sécrétions bilio-pancréatiques (venant du duodénum, déconnecté de l estomac). La différence technique est due à la réalisation d une seule anastomose digestive entre l iléon et la poche gastrique (à une distance d environ 2 mètres après la jonction entre le duodénum et le jéjunum). Cette technique a fait l objet de plusieurs publications nationales et internationales qui confirme son efficacité égale au By-pass classique. Cependant, cette technique, comporte un gain de temps opératoire d environ une heure, et diminuer les risques chirurgicaux. Elle est pratiquée au CHG de Saint-Malo depuis 2008. Les résultats à long terme du mini-by-pass gastrique doivent encore faire l'objet d'une évaluation plus complète mais semblent être encourageants et superposables à ceux du by-pass classique. Cette technique impose également au patient la prise de compléments vitaminés, de calcium, de fer et de zinc. Contrairement au by-pass classique où il n'existe pas, le reflux de bile peut, dans de rares cas, être symptomatique (brûlant et/ou régurgitations amères). Ce symptôme peut justifier une conversion tardive en by-pass classique chez deux 2% des patients.

Autre alternative La plus séduisante, mise au point et développée par un américain il y a quelques années, est la sleeve gastrectomy (en français gastrectomie en manche). Elle consiste, toujours sous laparoscopie, à réduire le volume de l estomac en enlevant 80% de son étoffe. Conceptuellement il s agit de l extension de l idée de la gastroplastie verticale et de l anneau. Par agrafage mécanique l estomac est réduit à un tube long et étroit. Les avantages en sont multiples. Par rapport à l anneau : absence de corps étranger, et donc de risque infectieux, de risque de migration (perforation de l estomac), pas de nécessité d ajustements répétés. Par rapport au by-pass : absence de suture intestinale, et donc risques moindres de complications post opératoires, conservation d un circuit alimentaire normal et donc risques de carence pratiquement nuls. Mais il n y a pas d avantages sans inconvénients ou risques potentiels : par rapport à l anneau risques liés à la suture gastrique, (faibles), et surtout risques potentiels d une dilatation progressive, en quelques années, du tube gastrique conduisant à une reprise de poids. C est pourquoi son concepteur (le Docteur Gagner) l a imaginée comme une opération en deux temps. Premier temps la sleeve-gastrectomy, deuxième temps, facultatif, en cas de reprise de poids transformation en by-pass (la réduction gastrique est déjà réalisée), ou même en dérivation biliopancréatique (sorte de by-pass qui ne laisse en circuit fonctionnel qu un court segment intestinal. La sleeve-gastrectomy, nous semble être un bon compromis : risque opératoire faible, même chez les super-super-obèses (patients chez qui l anneau est peu indiqué, et les risques du by-pass élevés), bonne efficacité, préservation de l avenir en permettant un 2ème temps opératoire, complémentaire, assez facile. Seules les discussions approfondies avec votre médecin, votre nutritionniste, un psychiatre connaissant bien le sujet, un chirurgien qualifié en chirurgie bariatrique, maîtrisant les différentes techniques, vous permettront de guider votre décision. INCIDENTS POSSIBLES PENDANT L OPERATION En dépit de tous les soins apportés, il peut cependant se produire, dans des cas isolés, des incidents qui sont généralement aussitôt repérés et traités

* des blessures d organes de voisinage (ex. : rate, foie, nerfs, vaisseaux sanguins). Le risque est plus élevé en cas d obésité, de conditions anatomiques particulières, en cas d antécédent chirurgical, en cas d inflammations et/ou d adhérences étendues ; * la blessure de l estomac (perforation), qui est aussitôt traitée par suture. En cas d intervention réalisée sous laparoscopie, il est nécessaire dans un tel cas de passer à l opération classique ; * des saignements abondants qui peuvent rendre une transfusion de sang et/ou de dérivés sanguins nécessaire. Il arrive, dans des cas extrêmement rares, qu elle soit la cause de la transmission de maladies infectieuses dues par exemple à des virus de l hépatite (inflammation du foie) ou au VIH (évolution tardive : sida). * dans de rares cas, des lésions par compression de nerfs ou de parties molles dues à la position requise pendant l intervention. Elles disparaissent généralement spontanément en l espace de quelques semaines et ne laissent que rarement des séquelles (ex. sensations d engourdissement) ou des cicatrices gênantes. Ceci s applique aussi aux lésions cutanées dues aux désinfectants et/ou au courant électrique ; * les complications mortelles sont exceptionnelles ; * toutes ces complications peuvent conduire le chirurgien à renoncer à l intervention malgré l anesthésie générale. TROUBLES POSSIBLES APRES L OPERATION Même après l intervention, notamment dans les premiers jours qui suivent, des troubles peuvent survenir, dans des cas isolés. Il faut citer : * la formation de caillots sanguins (thrombose) et l obstruction d un vaisseau sanguin par un caillot entraîné par la circulation (embolie pulmonaire) ; * des saignements secondaires et des épanchements sanguins qui ne nécessitent souvent aucun traitement ; * une infection de la plaie lorsque des agents infectieux pénètrent dans la plaie. Ceci a pour effet de retarder le processus de cicatrisation et peut entraîner la formation d abcès (collection de pus) et de fistules ; * la rupture d une suture de la paroi abdominale (éventration) et une brèche de la paroi abdominale (hernie cicatricielle) suite à des troubles de cicatrisation, à des troubles circulatoires ou à une contrainte mécanique ; * des cicatrices hypertrophiques et gênantes qui peuvent se former en cas de prédisposition ou après des troubles de la cicatrisation ; * la perméabilité de la suture de l estomac ou de l intestin et, par suite, une péritonite (inflammation du péritoine) ou une paralysie de l intestin ; * des troubles circulatoires dus à l obstruction ou à la lésion des vaisseaux sanguins, qui peuvent entraîner la nécrose de tissus (cutanés) ou d organes ; * dans des cas extrêmement rares, des ulcérations au niveau des points de suture ; * des adhérences dans la cavité abdominale qui peuvent entraîner, même des années plus tard, une occlusion intestinale ; * des lésions de nerfs qui se traduisent par exemple par des sensations d engourdissement, des douleurs, une paralysie des muscles ou une gêne de la fonction des viscères ;

* de petits gonflements, une sensation de pression, des douleurs au niveau des épaules, de l abdomen ou du cou ou une crépitation sous-cutanée (due au gaz carbonique) après des opérations sous laparoscopie. Ils disparaissent souvent spontanément. QUELLES SONT LES CHANCES DE SUCCES Le geste chirurgical réalisé vous oblige à réduire considérablement la quantité de nourriture prise, puisque le réservoir n a qu une contenance de 20 à 30 ml. La consommation excessive d aliments entraîne des vomissements. En règle générale, le patient apprend, dans les 3 à 12 premières semaines après l opération, à contrôler en conséquence son alimentation. Il est important de bien mâcher les aliments, car les gros morceaux avalés restent plus longtemps dans l estomac et entraînent une sensation de pression. Vous devez donc modifier de façon décisive votre comportement alimentaire et le calquer sur celui des personnes de poids normal. Ceci est facilité par un effet secondaire positif de l opération qui fait que, malgré le faible apport alimentaire, vous êtes rassasié et ne ressentez donc aucune faim. L appétit reste intact puisqu il n est pas contrôlé par l estomac, mais par les yeux et le sens olfactif. Si les gestes chirurgicaux réalisés permettent de régler l apport en nourriture solide ou en purée, ils n affectent pas la consommation de liquides. Pour bien maigrir, vous ne devez strictement boire que des boissons sans calorie afin de couvrir les besoins de l organisme en eau c est-à-dire ne pas consommer de lait, de Coca-Cola ou de bière. Ce régime sera à suivre à vie. Le succès ou l échec de l opération est entre vos mains, c est à vous de décider de suivre ou non ces règles de conduite. Pendant les six premiers mois qui suivent l opération, on observe en moyenne une perte de poids d environ 30 à 40 % par rapport au poids initial (environ 70 % des kilos en trop). Pour que la réussite de l opération soit durable et pour conseiller le patient en cas de problèmes, des examens de contrôle sont absolument nécessaires. Cette intervention entraîne une perte de poids durable à 5 ans dans 70 à 80 % des cas environ, en qui veut dire que le succès de l opération n est pas garanti. Votre médecin traitant vous fixera les dates de ces examens. Nous vous conseillons de consulter après 3 mois, puis un an puis tous les ans. En cas de perturbation subite de votre état de santé, vous devez consulter immédiatement l endocrinologue ou prendre contact avec le chirurgien. Le risque de mourir des suites de l obésité est considérablement réduit grâce à l opération. Car environ 5 % des sujets ayant un poids excessif et ne l ayant pas réduit de façon effective meurent des pathologies engendrées par l obésité en l espace de 5 ans. DES QUESTIONS EN SUSPENS? UN TRAITEMENT POST-OPERATOIRE EST-IL NECESSAIRE? Le succès de l intervention dépend de votre contribution et de l application consciencieuse des règles de conduite post-opératoire. Veuillez vous renseigner avant votre sortie de l hôpital : * quand les douches ou les bains seront-ils à nouveau permis? * faut-il prendre des médicaments? Lesquels et pendant combien de temps? * pendant combien de temps est-il nécessaire de se ménager physiquement?

* à partir de quand sera t il possible de reprendre une activité sportive? * y a t il d autres régimes alimentaires à suivre? * à partir de quand sera t il possible de reprendre son activité professionnelle? * date des examens de suivi post-opératoire?