Le diabète au travail Les répercussions du diabète au travail et les mesures que peuvent prendre les employeurs pour faire une différence
De quoi faire réfléchir : «Au Canada, les adultes atteints de diabète sont deux fois plus exposés à un décès prématuré que les personnes qui n en sont pas atteintes*.» * La prévalence et les coûts du diabète. Association canadienne du diabète. www.diabetes.ca/about-diabetes/what/prevalence
Table des matières 6 Introduction 8 10 13 15 18 24 28 30 Chapitre un Répercussions au travail Chapitre Deux Nature et effets du diabète Chapitre trois Dépistage et diagnostic Chapitre quatre Prévention Chapitre cinq Traitement Chapitre six Rôle de l employeur Chapitre sept Étude de cas Ressources
Commanditaires Bristol-Myers Squibb et AstraZeneca ont amorcé, en janvier 2007, une collaboration qui permet aux deux sociétés de mener des recherches, de mettre au point et de commercialiser des médicaments expérimentaux pour le traitement du diabète de type 2. La collaboration porte sur les soins globaux aux patients, l amélioration de la santé et l adoption d une vision nouvelle du traitement du diabète de type 2. MHCSI Managed Health Care Services Inc., spécialiste multiservices de la gestion des régimes d assurance médicaments, est le seul fournisseur préférentiel au Canada de régimes d assurance médicaments à paiement direct qui appartient à une société pharmaceutique et que celle-ci exploite. Se fondant sur une solide réputation acquise au cours d un siècle dans le secteur des pharmacies communautaires, Lawtons Drugs/ Sobeys Pharmacy Group, a créé MHCSI en 1994 pour offrir au marché canadien des solutions innovatrices et efficaces en matière de régimes d assurance médicaments. MHCSI propose à des sociétés et organismes de tout le Canada un ensemble complet de solutions d assurance soins de santé collective caractérisées par la gestion de régimes d assurance médicaments à paiement direct, l évaluation des demandes de règlement et les services de gestion de la santé. En combinant ses «meilleures pratiques» dans la conception et la prestation de programmes de garanties et l expertise clinique de son réseau de première ligne de pharmacies dans les soins primaires et la promotion de la santé, MHCSI peut avoir une influence positive là où cela compte vraiment, c est-à-dire au point de service. MHCSI est une filiale de Lawtons Drugs, division de Sobeys Pharmacy Group, Sobeys Inc. De plus amples renseignements se trouvent sur son site, à l adresse www.mhcsibenefits.ca.
Les technologies médicales de Medtronic, utilisées dans le monde entier, permettent à des millions de gens de reprendre leurs activités quotidiennes, de retourner au travail et de vivre mieux et plus longtemps. La société compte 38 000 employés dynamiques, partageant la même volonté d améliorer la vie des patients. Elle peut compter sur l appui de milliers de spécialistes de la santé qui lui font part de leurs points de vue et de leurs idées, et sur celui de centaines d associations qui l aident à transmettre une information propre à encourager les personnes atteintes de maladies débilitantes. Depuis plus de 25 ans, Medtronic permet aux diabétiques de mieux gérer leur taux de glycémie et de vivre plus longtemps et en meilleure santé. Notre pompe à insuline, mise sur le marché en 1983, représente une étape importante de cette démarche. Nous avons aussi créé les seuls systèmes de gestion intégrée du diabète qui combinent la pompe à insuline et la surveillance du glucose en continu. L intégration de ces technologies ouvre la voie au développement d un système d administration d insuline à boucle fermée, qui pourrait un jour simuler certaines fonctions du pancréas. Medtronic du Canada a son siège à Brampton, en Ontario, et des bureaux régionaux à Vancouver et Montréal. La société distribue des dispositifs destinés aux personnes atteintes du diabète, de maladies cardiovasculaires, de problèmes de la moelle épinière et de troubles neurologiques, entre autres, et assure l entretien de ces dispositifs. Elle emploie plus de 420 personnes au Canada. Medtronic est en train de changer la perception des maladies chroniques. En collaboration étroite avec des spécialistes de la santé, des chercheurs et des communautés du monde entier, nous mettons au point des thérapies qui aident les patients à effectuer des tâches qu ils pensaient ne jamais pouvoir accomplir. Novo Nordisk est une société de soins de santé et un chef de file mondial dans le traitement du diabète et le domaine biopharmaceutique. Novo Nordisk fabrique et commercialise des produits et services pharmaceutiques qui font une différence importante auprès des patients, de la profession médicale et de la société. Les activités de Novo Nordisk sont régies par trois règles fondamentales: l engagement à l égard de la réussite économique, du respect de l environnement et de la responsabilité sociale envers les employés et les clients. Pour de plus amples renseignements, visitez le site www.novonordisk.ca.
Introduction P lus de deux millions et demi de Canadiens sont atteints du diabète, soit 1,2 million de plus qu il y a 10 ans, tandis qu un demi-million auraient la maladie sans le savoir. Environ 240 000 personnes au Canada souffrent du diabète de type 1, dans lequel le système immunitaire attaque les cellules des îlots pancréatiques. Ce genre de diabète se déclare généralement tôt dans la vie, quels que soient la condition physique et le poids. Par contraste, le diabète de type 2 est dû à une combinaison complexe de facteurs génétiques, sociaux et environnementaux. Les autochtones sont trois à cinq fois plus exposés que la population en général au diabète de type 2 et 77 % des Canadiens recevant un diagnostic de diabète sont issus de populations à risque élevé (de descendance hispanique, asiatique, sud-asiatique et africaine, notamment) 1. Autrefois extrêmement rare chez les enfants et les adolescents, le diabète de type 2 est maintenant courant chez les jeunes, dans les pays développés comme dans les pays en développement. Même le diabète de type 1 progresse à un taux de 3 % chez les enfants et les adolescents, et à un taux alarmant de 5 % chez les enfants d âge préscolaire 2. Selon les indications, ce mouvement n est pas prêt de ralentir. Une étude sur la population canadienne prévoit que 1,9 million de Canadiens à peu près 9 sur 100 seront devenus diabétiques entre 2007 et 2017 3. Les complications liées au diabète maladies cardiovasculaires, accidents vasculaires cérébraux, amputations, insuffisance rénale et cécité, notamment rendent invalides, réduisent l espérance de vie et coûtent énormément à la société, ce qui fait de cette maladie l un des problèmes de santé les plus complexes du 21 e siècle. Un fait donne particulièrement à réfléchir : au Canada, les adultes atteints du diabète sont deux fois plus exposés à un décès prématuré que les personnes qui n en sont pas atteintes 4. Le rapport Un tsunami économique : le coût du diabète au Canada, publié en 2009, évalue le fardeau économique du diabète à 12,2 milliards de dollars cette année, soit près du double du chiffre de 2000 4. D ici 2020, le coût devrait augmenter d encore 4,7 milliards de dollars. Sur une note plus optimiste, le rapport souligne que des interventions visant à réduire la prévalence du diabète pourraient considérablement alléger ce fardeau financier. Une diminution de l incidence du diabète, ne seraitce que de 2 % par an, et une meilleure gestion de la maladie pourraient abaisser de 9 % les coûts directs et de 7 % les coûts indirects 5. Il va sans dire que bien des gens, y compris des employés, se trouvent touchés personnellement. Cette brochure constitue un plan de route pour les employeurs qui désirent savoir comment ils peuvent contribuer activement à réduire 6 Introduction Le diabète au travail
«Un enfant nord-américain né en 2000 a une chance sur trois d être un jour atteint de diabète 4.» les répercussions du diabète au travail et, surtout, pourquoi ils devraient le faire. Elle explique aussi comment le diabète affecte les employés et comment ils peuvent diminuer leurs risques d être atteints de cette maladie ou d en subir les graves complications. Enfin, la brochure souligne l intérêt, du point de vue médical et économique, d inclure la lutte contre le diabète dans un programme de mieux-être au travail. La brochure est divisée en plusieurs chapitres portant chacun sur un aspect particulier du diabète, suivis d une étude de cas et d une liste de ressources. Cinq des chapitres se penchent sur le cas réel d une patiente et incluent les commentaires d un spécialiste, le D r Ian Blumer de l Hôpital Mount Sinai de Toronto, membre de la section clinique et scientifique de l Association canadienne du diabète. Les chapitres traitent des points suivants : Répercussions au travail : qualité de vie, productivité et coûts Nature et effets du diabète : caractéristiques, facteurs de risque et complications du diabète de type 1 et du diabète de type 2 Dépistage et diagnostic : méthodes de diagnostic du diabète et importance des programmes de dépistage Prévention : moyens de réduire le risque d être atteint du diabète; élimination du prédiabète Traitement : avantages d un contrôle étroit de la glycémie, de la tension artérielle et du taux de lipides, par un changement du mode de vie et la prise de médicaments Rôle de l employeur : description et rentabilité des initiatives de prévention, de diagnostic et de gestion du diabète au travail Étude de cas : exemple d une entreprise qui applique les principes examinés dans le chapitre précédent Références 1. La stratégie nationale de prise en charge du diabète 2009. Association canadienne du diabète. http:// westernmakesadifference.ca/priorities/documents/ Medicine%20&%20Dentistry/Diabetes%20 Management%20infobrief%20-%20May%2009%20 %28Medicine%29.pdf; 2. Kaufman, F. NDEP diabetes corner. International campaign to reduce the incidence of DKA. www.worlddiabetesday.org/files/dka/ DKA013_NDEP_Diabetes_Corner_Kaufman.pdf; 3. How many Canadians will be diagnosed with diabetes between 2007 and 2017 Assessing population risk. Institute for Clinical Evaluative Sciences 2010. www.ices. on.ca/file/diabetes%20risks%20june%2016%202010. pdf; 4. La prévalence et les coûts du diabète. Association canadienne du diabète. http://www. diabetes.ca/about-diabetes/what/prevalence/; 5. Un tsunami économique : le coût du diabète au Canada; communiqué de presse (7 décembre 2009). Association canadienne du diabète. www.diabetes.ca/get-involved/ news/new-canadian-diabetes-cost-model-paints-asobering-view-of-diabetes-in-cana/ Introduction Le diabète au travail 7
chapitre un Répercussions au travail L e diabète a des répercussions sur les employés et les employeurs, et sur la société en général, en réduisant le taux d emploi, en faisant perdre des jours de travail et, dans certains cas, en restreignant les capacités fonctionnelles. Il ressort d une grande étude américaine que le diabète 1 : réduit la probabilité de travailler de 4,4 % chez les femmes et de 7,1 % chez les hommes; fait perdre deux jours de travail par an (chez les femmes); contribue à restreindre les capacités fonctionnelles de 5,4 % chez les hommes et de 6 % chez les femmes. Accompagné d obésité, le diabète nuit encore davantage à la productivité, comme en témoigne une étude portant sur plus de 7 000 employés atteints ou risquant d être atteints de la maladie. Les employés obèses souffrant du diabète de type 2 avaient perdu 11 à 15 % de leur temps de travail (soit 5,9 heures par semaine) en raison de problèmes de santé qui se répercutaient sur leur productivité 2. La baisse de productivité des personnes atteintes du diabète est fonction du temps depuis lequel elles vivent avec cette maladie 3. Cela pourrait expliquer pourquoi les diabétiques sont deux fois plus nombreux que les autres à prendre une retraite anticipée 4. Les complications du diabète rendent aussi l emploi plus problématique et réduisent de 12 % la probabilité de travailler 5. Même lorsqu ils ont un emploi, les gens qui souffrent de complications du diabète travaillent 3,2 jours de moins, toutes les deux semaines, que ceux dont le diabète ne présente pas de complications. Pour ce qui est des coûts directs du diabète pour l employeur, une étude portant sur les demandes de règlement reçues par une société de fabrication du classement Fortune 100 a montré Coût du traitement du diabète en fonction du taux d A1c 1 [L Association canadienne du diabète recommande un taux d A1c de 7 % ou moins] Taux d A1c (par comparaison) Coût supplémentaire par personne (fourchette) 10 % par rapport à 9 % 1 200 $ à 4 100 $ 9 % par rapport à 8 % 900 $ à 3 100 $ 8 % par rapport à 7 % 600 $ à 2 200 $ 7 % par rapport à 6 % 400 $ à 1 500 $ 8 CHAPITRE 1: Répercussions au travail Le diabète au travail
que les coûts reliés aux frais médicaux et à la baisse de productivité étaient plus élevés pour les employés atteints du diabète (7 778 $) que pour les autres (3 367 $) 6. L absentéisme pour raisons de santé et l invalidité comptaient pour plus de 30 % près de 1 500 $ dans l écart. Le taux d hémoglobine A1c, qui mesure en laboratoire le contrôle à long terme de la glycémie, a un effet direct et important sur les coûts 7. La maladie a aussi des répercussions financières directes sur les employés, particulièrement sur ceux qui sont atteints du diabète de type 1 8 et qui ont besoin tous les jours d insuline et d un dispositif pour son administration. D après une étude réalisée au Manitoba, les personnes souffrant de complications du diabète ne gagnent que 72 % du salaire des non-diabétiques et reçoivent 58 % plus d aide sociale 9. Le travail par quarts représente un autre obstacle pour les diabétiques, qui peuvent avoir à modifier le moment de la prise d un médicament, sa dose ou même son type en fonction d heures de repas et de sommeil variables. Peu enclins à engager et à garder des employés atteints du diabète, certains employeurs avancent l argument de la sécurité, prétextant que l hypoglycémie (faible taux de glucose dans le sang) effet secondaire peu courant de certains médicaments peut causer une désorientation ou même une perte de conscience. La loi reconnaît maintenant que la plupart des gens sont en mesure de déceler et de corriger une hypoglycémie imminente avant qu elle ne crée un problème et que les diabétiques n ont pas tous les mêmes difficultés 10. Dans ces conditions, les employés qui occupent des postes critiques pour la sécurité ont le droit d exiger une évaluation individuelle permettant de déterminer s ils sont aptes à travailler 11. De leur côté, les employeurs peuvent se réjouir d exercer un certain contrôle sur leurs coûts liés au diabète, explique Paula Allen, vice-présidente, solutions organisationnelles, à shepell fgi. «Les employés qui ne bénéficient pas d un programme d assurances complet ont moins tendance à suivre leur traitement, ce qui aggrave leurs symptômes et les oblige à s absenter ou à prendre des médicaments plus coûteux», fait-elle remarquer. Au contraire, «la mise en place de régimes d assurance mé dicaments et de programmes de mieux-être généreux aide les employés à suivre leur traitement, à être présents au travail et à rester productifs.» Bibliographie 1. Tunceli, K., et coll. The Impact of Diabetes on Employment and Work productivity. Diabetes Care 2005;28:2662. http://care.diabetesjournals.org/content/28/ 11/2662.full; 2. Obesity, diabetes interfere with workplace productivity. Environmental Health and Safety Today. http:// ehstoday.com/health/wellness/obesity-diabetes-interfereworkplace-productivity-0505/; 3. Lavigne, J.E., et coll. Reductions in individual work productivity associated with type 2 diabetes mellitus. Pharmacoeconomics 2003;21:1123; 4. Persson, U. The indirect costs of morbidity in type 2 diabetic patients. Pharmacoeconomics 1995;8(Suppl 1):28; 5. Ng, Y.C., et coll. Productivity losses associated with diabetes in the U.S. Diabetes Care 2001;24:257; 6. Ramsey, S. Productivity and Medical Costs of Diabetes in a Large Employer Population. Diabetes Care 2002;25:23; 7. Making a difference: the business community takes on diabetes. National Diabetes Education Program 1999. http://ndep.nih.gov/media/making Difference.pdf; 8. Laditka, S.B., et coll. Health care use of individuals with diabetes in an employer-based insurance population. Arch Intern Med 2001;161:1301; 9. Kraut, A., et coll. Impact of Diabetes on Employment and Income in Manitoba, Canada. Diabetes Care 2001;24:64. http://care. diabetesjournals.org/content/24/1/64.abstract; 10. Code des droits de la personne de l Ontario : www.e-laws.gov.on. ca/html/statutes/english/elaws_statutes_90h19_e.htm; Loi canadienne sur les droits de la personne : http://laws. justice.gc.ca/pdf/statute/h/h-6.pdf; Commission canadienne des droits de la personne Une place pour tous : Guide pour la création d un milieu de travail inclusif : www.chrc-ccdp.ca/pdf/publications/aplaceforall.pdf; 11. Énoncé de position sur l emploi de l Association canadienne du diabète : www.diabetes.ca/about-us/what/ position-statements/discrimination/employment/. CHAPITRE 1: Répercussions au travail Le diabète au travail 9
chapitre deux Nature et effets du diabète L e diabète se présente sous trois formes 1. Type 1 : Cette forme de diabète qui est grave dès l apparition de la maladie empêche le pancréas de produire de l insuline, l hormone qui contrôle le montant de glucose (type de sucre) dans le sang. Représentant environ 10 % de tous les cas de diabète, le diabète de type 1 apparaît généralement chez les enfants et les jeunes adultes, mais peut aussi se déclarer dans la trentaine et même plus tard. Type 2 : Cette forme de diabète se manifeste lorsque le pancréas ne produit pas suffisamment d insuline ou lorsque le corps n utilise pas efficacement l insuline produite. Environ 90 % des diabétiques souffrent du diabète de type 2, qui apparaît à l âge adulte, même si de plus en plus d enfants en sont atteints dans les populations à risque élevé. Diabète gestationnel : Cette forme temporaire de diabète touche 2 à 4 % des femmes enceintes (non autochtones) et augmente le risque, pour la mère et l enfant, de devenir diabétiques après la grossesse. Avant un traitement, les personnes atteintes du diabète de type 1 et de type 2 ont beaucoup de symptômes en commun, notamment une vision Facteurs de risque importants pour le diabète de type 2 3 Facteur Tour de taille Taux élevé de triglycérides Faible taux de cholestérol HDL Hypertension artérielle Antécédents familiaux Maladie cardiovasculaire Caractéristiques particulières ou seuil Personnes de descendance européenne : 94 cm pour les hommes, 80 cm pour les femmes Personnes de descendance asiatique : 90 cm pour les hommes, 80 cm pour les femmes Personnes d autres descendances : mêmes seuils que pour les personnes de descendance européenne, sauf avis contraire 1,7 mmol/l ou traitement particulier pour ce taux anormal < 1,03 mmol/l pour les hommes, < 1,29 mmol/l pour les femmes, ou traitement particulier pour ce taux anormal Pression systolique 130 mmhg et/ou pression diastolique 85 mmhg, ou traitement d une hypertension déjà diagnostiquée Diabète chez un parent au premier degré Cardiopathie ischémique, maladie cérébrovasculaire, maladie artérielle périphérique 10 CHAPITRE 2 : Nature et effets du diabète Le diabète au travail
embrouillée, un ralentissement des fonctions mentales, une soif et une faim intenses, un besoin fréquent d uriner, de la fatigue et une cicatrisation lente. Les symptômes sont en général plus graves pour le diabète de type 1, et il peut arriver que des personnes atteintes du diabète de type 2 ne présentent aucun symptôme pendant plusieurs années. Les causes de l apparition du diabète de type 1 sont inconnues. Dans la majorité des cas, le système immunitaire détruit par erreur les cellules des îlots pancréatiques qui sécrètent de l insuline 2. Dans le diabète de type 2, la prédisposition génétique joue un rôle, mais la plupart des facteurs de risque peuvent être modifiés par un changement de comportement. Parmi les gens atteints du diabète de type 2, 89 % présentent au moins l un de ces facteurs de risque modifiables 3, le plus important étant l obésité. Un surpoids ne conduit pas forcément au diabète de type 2, mais il augmente les risques exponentiellement, explique le D r Ian Blumer, spécialiste du diabète exerçant dans la région de Durham, en Ontario, et auteur de l ouvrage Diabetes for Canadians for Dummies (2009). Le risque d être atteint du diabète de type 2 pendant sa vie va de quelques points de pourcentage pour les jeunes Facteurs de risque connus pour le diabète de type 1 2 Facteur Antécédents familiaux Prédisposition génétique Lieu géographique Commentaires Avoir un père, une mère, un frère ou une sœur atteint du diabète de type 1 augmente légèrement le risque Certains gènes augmentent le risque La prévalence du diabète de type 1 augmente avec la distance de l Équateur adultes les plus minces (indice de masse corporelle ou IMC de moins de 22) à environ 30 % pour les plus corpulents (IMC de 25 à 30). Le risque grimpe à 50 % pour les obèses (IMC de 30 à 35) et à PROFIL DU PATIENT Partie 1 : Premiers symptômes Meredith, 49 ans, est directrice de projet dans une grande société de conseil en gestion de l efficacité des entreprises. Elle a commencé à se sentir mal en travaillant sur le dossier d un gros client. Elle a consulté son médecin de famille, lui expliquant qu elle ressentait de la fatigue, avait toujours soif et «n arrêtait pas de se rendre aux toilettes». Commentaires du spécialiste : Le diabète de type 2 est difficile à établir. Des symptômes ne sont présents que lorsque le taux de glycémie est nettement supérieur à la normale. Par ailleurs, des symptômes courants comme ceux de Meredith peuvent facilement être attribuables à d autres causes comme la fatigue ou le surmenage. Les gens qui doivent uriner fréquemment peuvent attribuer ce symptôme au fait qu ils boivent beaucoup. (C est l inverse pour le diabète. Une augmen tation du volume des urines aggrave la soif et pousse à boire davantage.) CHAPITRE 2 : Nature et effets du diabète Le diabète au travail 11
Double malédiction : diabète et dépression La dépression est deux fois plus courante chez les diabétiques que chez les non - diabétiques 7. Le rapport entre dépression et diabète est double : les adultes déprimés présentent un risque 37 % plus grand d être atteints du diabète de type 2 8. De plus, ils sont moins enclins à suivre leur traitement, d où un risque accru de baisse de pro ductivité, d invalidité et de compli cations 4. Heureusement, les employés déprimés disposent de plusieurs options de traitement et, dans 80 % des cas, peuvent s attendre à une amélioration de leur état 5. 70 % pour ceux dont l indice de masse corporelle dépasse 35. En fait, c est le tour de taille indicateur de la graisse abdominale et non le poids qui permet le mieux d évaluer le risque de diabète chez les gens présentant un excédent pondéral. «Les cellules adipeuses de la cavité abdominale produisent des substances chimiques qui contribuent au diabète et aux maladies cardiovasculaires», explique le D r Milan Gupta, cardiologue à Brampton, en Ontario, et professeur clinicien à l Université McMaster. «Les cellules adipeuses qui se trouvent sous la peau sont beaucoup plus bénignes.» Complications À mesure que le diabète progresse, de plus en plus de cellules bêta productrices d insuline sont détruites et celles qui restent réagissent moins aux hausses du taux de glycémie 4. Résultat : le corps produit de moins en moins d insuline, ce qui rend de plus en plus difficile le maintien du taux de glycémie dans la fourchette cible. Après un certain temps, l excédent de glucose dans le sang peut entraîner des complications : maladies cardiovasculaires, perte de la vision, neuropathie et néphropathie. Plus particulièrement 5 : 80 % des Canadiens atteints du diabète meurent d une crise cardiaque ou d un accident vasculaire cérébral; 30 % des Canadiens atteints du diabète deviennent aveugles ; 70 % des amputations non traumatiques résultent de complications du diabète ; en 2004, 42 % des nouveaux dialysés avaient le diabète. D une manière générale, le risque de complications graves est plus élevé pour ceux ayant le diabète de type 1 que pour ceux ayant le diabète de type 2 6. Les complications liées au diabète (qui apparaissent généralement sur plusieurs années ou plusieurs décennies) sont particulièrement une source d inquiétude pour les jeunes qui ont encore toute la vie devant eux. On ne saurait trop insister sur le fait qu un traitement approprié du diabète peut éviter les complications ou les retarder. Bibliographie 1. Rosenthal, S. The Canadian Type 2 diabetes sourcebook. MacMillan Canada 2002 ; 2. Type 1 diabetes. Mayo Clinic 2009. http://www.mayoclinic.com/health/type-1-diabetes/ds00329 ; 3. High risk approach. Fédération internationale du diabète. http://www.idf.org/high-risk-approach ; 4. Horton, E.S. Can Newer Therapies Delay the progression of Type 2 Diabetes Mellitus? Endocrine Practice 2008;14:625 ; 5. Le diabète au Canada Faits et chiffres. Fiches nationales de renseignements sur le diabète 2008. Agence de santé publique du Canada. http://www. phac-aspc.gc.ca/publicat/2008/ndfs-fnrd-08/ndfs_ff-fnrd_fceng.php ; 6. Laditka, S.B., et coll. Health care use of individuals with diabetes in an employer-based insurance population. Arch Intern Med 2001;161:1301 ; 7. Anderson, R.J., et coll. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes. Diabetes Care 2001;24:1069 ; 8. Diabetes at work : what s depression got to do with it? Diabetesatwork.org. http://www.diabetesatwork.org/ Diabetesresources/DepressionCaseStudy.cfm#intro. 12 CHAPITRE 2 : Nature et effets du diabète Le diabète au travail
chapitre trois Dépistage et diagnostic L e dépistage du diabète se fait au moyen d une analyse de sang qui mesure le taux de glucose dans le plasma (partie liquide du sang). Une ou plusieurs des trois conditions suivantes révèlent un cas de diabète 1 : Niveau aléatoire de glucose dans le plasma de 11,1 mmol/l (millimoles par litre) ou plus, accompagné des symptômes classiques du diabète comme la fatigue, une soif excessive, une urine abondante ou une perte de poids inexpliquée ; par «aléatoire», on veut dire que le test est effectué à des moments choisis au hasard. Taux à jeun de glucose dans le plasma de 7,0 mmol/l ou plus ; par «à jeun», on veut dire qu il n y a pas eu d apport calorique pendant au moins huit heures avant le test. Taux de glucose dans le plasma de 11,1 mmol/l ou plus, deux heures après une épreuve d hyperglycémie provoquée par voie orale (HPO) ; le test nécessite généralement d absorber une bouteille de liquide contenant 75 grammes de glucose. En l absence de symptômes graves, le résultat initial doit être confirmé par un deuxième examen de sang. PROFIL DU PATIENT Partie 2 : Le choc de la nouvelle Meredith reçoit un appel de son médecin le lendemain. Son examen de sang révèle un taux élevé de glucose; autrement dit, elle est atteinte du diabète de type 2. Comme la plupart des diabétiques (pas tous cependant), Meredith présente un excès de poids. Elle est dans un état de choc et dé moralisée parce qu elle a déployé de grands efforts pour perdre 20 livres l année précédente (et comptait en perdre 20 autres). Meredith ne fait pas d activité physique régulière. Elle fumait autrefois un paquet de cigarettes par jour, mais ne fume plus maintenant que quelques cigarettes par semaine, quand elle se sent stressée. Commentaires du spécialiste : En règle générale, le risque de diabète de type 2 augmente en fonction du poids. Cela dit, l hérédité joue aussi un rôle important. Quand il y a des anté cé dents de diabète dans la famille, une alimentation équilibrée, un poids santé et une activité physique régulière sont particulièrement recommandés. Ce comportement réduit le risque d être atteint du diabète de type 2 et, si l on a déjà cette maladie, permet de la contrôler. CHAPITRE 3: Dépistage et diagnostic Le diabète au travail 13
Dépistage Le dépistage du diabète de type 1 ne fait pas l objet de lignes directrices vu qu il n existe aucun moyen de prévenir ou de retarder cette maladie. Par contre, pour le diabète de type 2, qui peut ne s accompagner d aucun symptôme au départ, un dépistage est justifié, car plus la maladie est diagnostiquée et traitée tôt, mieux elle peut être contrôlée. Le dépistage étant coûteux et nécessitant beaucoup de ressources, l Association canadienne du diabète recommande de ne tester que les gens à risque élevé (notamment en raison de leur âge). Le dépistage se fait par analyse à jeun du taux de glucose dans le plasma. Les conclusions dépendent du taux obtenu : 7,0 mmol/l ou plus : diagnostic de diabète. 6,1 à 6,9 mmol/l : la personne doit se soumettre à une épreuve HPO. Un résultat de 11,1 mmol/l ou plus indique qu elle est atteinte du diabète. Un résultat inférieur indique qu elle se trouve dans un état de prédiabète (état métabolique instable pouvant conduire au diabète) et on lui recommande de passer un test plus souvent. 5,6 à 6 mmol/l : la personne présente le risque d être atteinte du diabète et on lui recommande de passer un test plus souvent. S il existe d autres facteurs de risque, la personne doit se soumettre à une épreuve HPO. moins de 5,6 mmol/l : le taux se situe dans la fourchette normale. Le dépistage en action «Nous avons mis en place un programme de dépistage du diabète et des maladies cardio vasculaires», explique Paula Allen, vice-présidente, solutions organisationnelles, à shepell fgi. «Nous nous rendons dans les entreprises et évaluons, chez les employés, des caractéristiques biométriques clés comme le poids, le taux de glycémie et le taux de cholestérol.» La participation est forte, car les employés apprécient la commodité du service : le test prend seulement 15 minutes et peut être effectué sur place. Les résultats sont analysés immédiatement, si bien que les employés connaissent tout de suite leur niveau de risque. «Nous re commandons aux gens qui présentent des risques élevés de consulter un médecin et de participer à notre programme d enca dre ment. Ce dernier les met en contact avec une infirmière qui les aide à gérer la situation.» Bibliographie 1. Lignes directrices de pratique clinique 2008 pour la prévention et le traitement du diabète au Canada. Association canadienne du diabète. Recommandations de l Association canadienne du diabète pour le dépistage 1 Personnes répondant à certaines conditions démographiques et cliniques : test annuel de diabète de type 2 Personnes âgées de 40 ans et plus : test tous les trois ans Personnes qui présentent des facteurs de risque additionnels : test plus précoce et plus fréquent 14 CHAPITRE 3: Dépistage et diagnostic Le diabète au travail
chapitre quatre Prévention U ne alimentation saine et l activité physique jouent de toute évidence un rôle important dans la prévention. Une perte de poids modeste, représentant ne serait-ce que 5 à 10 % de la masse corporelle, peut considé rablement améliorer la sensibilité à l insuline, le contrôle de la glycémie, la tension artérielle et le taux de cholestérol, et faire ainsi chuter le risque de diabète de type 2 1. Pour ce qui est de l activité physique, marcher au moins 30 minutes par jour permettrait de réduire de 35 à 45 % le risque d être atteint de la maladie 2. Des questionnaires d évaluation des risques et d autres outils aident à déterminer le risque de diabète de type 2. Les personnes à risque élevé devraient ensuite faire mesurer leur taux de glucose dans le sang. Outil de prévention puissant, le test de glycémie permet de déceler non seulement le diabète, mais aussi l intolérance au glucose une perturbation du système métabolique qui conduit souvent au diabète (voir encadré). À ce stade de prédiabète, un changement de mode de vie peut prévenir la maladie ou la retarder. PROFIL DU PATIENT Partie 3 : Intervention Le médecin de Meredith lui a prescrit un médicament (metformine) et l a encouragée à modifier son mode de vie. Meredith a passé quelques jours à se morfondre en pensant aux changements qu on lui demandait de faire et s est plainte à son médecin que, mère célibataire de deux enfants, elle avait déjà suffisamment de stress dans la vie. Dans les deux semaines suivantes, elle a toutefois surmonté sa mauvaise humeur et s est rendue à un centre d information sur le diabète où elle a eu un entretien avec une diététiste et une infirmière spécialisée en diabète. Elle a commencé à manger plus sainement qu elle ne l avait jamais fait et à marcher. En quelques semaines, son taux de glycémie est devenu normal, ce qui l a amenée à penser qu elle avait peut-être vaincu la maladie. Elle veut maintenant arrêter de fumer. Commentaires du spécialiste : Le diabète ne se guérit pas, mais un changement de mode de vie particulièrement après un diagnostic précoce peut être efficace au point que le recours aux médicaments peut être minimisé ou même devenir inutile. Parce qu elle a réussi à modifier son mode de vie, Meredith n a plus à prendre de la metformine. Son médecin se réjouit qu elle ait l intention d arrêter de fumer. Le tabac augmente en effet le risque d athérosclérose (durcissement des artères) associée au diabète. CHAPITRE 4: Prévention Le diabète au travail 15
Entre comprendre et agir, il y a évidemment tout un pas. «Bien des gens pensent que, pour être efficace, le changement de mode de vie doit être radical. Il n est donc pas étonnant que cela leur fasse peur», souligne le D r Blumer. En fait, «même un objectif modeste et réalisable, comme perdre 15 livres par an, quand on en pèse 300, peut faire une différence importante dans le niveau de risque». Ceux qui n aiment pas se peser ont juste à mesurer leur tour de taille. «En perdant deux ou trois pouces à cet endroit, ils réduisent leur risque», explique Milan Gupta, cardiologue à Brampton, en Ontario. «C est si simple. Les gens devraient utiliser plus souvent cette méthode.» La metformine peut aussi avoir des effets préventifs, mais pas autant qu un changement de mode de vie. Le Diabetes Prevention Program, vaste étude comparant les stratégies de prévention que constituent le changement de mode de Incidence cumulative du diabète (%) 40 30 20 10 0 0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 Année Placebo Metformine Mode de vie vie et la prise de metformine, a conclu que le changement de mode de vie réduisait de 58 % le risque de diabète, tandis que la metformine ne le réduisait que de 31 % 5. Bien entendu, on peut obtenir des résultats encore plus efficaces en combinant les deux méthodes. 16 CHAPITRE 4: Prévention Le diabète au travail
La prévention en action 4 Une étude américaine a évalué l impact, pendant deux ans, d un programme de prévention du diabète au travail sur des prédiabétiques et des personnes n ayant encore jamais reçu un diagnostic de diabète. Au bout de six mois, des progrès importants avaient été réalisés sur plusieurs plans : poids, indice de masse corporelle, tour de taille, épreuve d hyperglycémie provoquée par voie orale, glycémie à jeun, taux de lipides dans le sang et capacité aérobique. Au bout d un an, les progrès étaient encore plus concluants dans l épreuve d hyperglycémie provoquée par voie orale et la capacité aérobique. Plus de la moitié des participants suivis pendant les deux années complètes présentaient une tolérance au glucose normale. Les auteurs de l étude en ont conclu que l amélioration des facteurs de risque de diabète avait été manifeste pendant au moins deux ans pour la plupart des employés. Bibliographie 1. Lignes directrices de pratique clinique 2008 pour la prévention et le traitement du diabète au Canada. Association canadienne du diabète ; 2. L éducation et la prévention du diabète. Journée mondiale du diabète. http:// www.world diabetesday.org/en/the-campaign/diabeteseducation-and-prevention/diabetesprevention ; 3. Fact sheet : Impaired glucose tolerance. Fédération internationale du diabète. http://www.idf.org/ fact-sheet-impairedglucose-tolerance-igt ; 4. Aldana, S., et coll. A worksite diabetes prevention program : two-year impact on employee health. AAOHN J 2006 ;54:389; 5. Diabetes Prevention Program (DPP) research group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. NEJM 2002;346:393: http://content.nejm. org/cgi/content/short/346/6/393 Risque que présente l intolérance au glucose L intolérance au glucose décrit l état métabolique dans lequel le taux de glucose est supérieur à la normale, mais inférieur au niveau requis pour diagnostiquer un diabète caractérisé. L intolérance au glucose dénote à la fois une sécrétion insuffisante d insuline par le pancréas et une sensibilité réduite à l insuline (ou résistance à l insuline). Voici ce que nous savons de l intolérance au glucose et ce que nous prédisons à ce sujet 3 : L intolérance au glucose s aggrave avec l âge, est aussi courante chez les hommes que chez les femmes et plus fréquente dans certains groupes ethniques. Entre 40 et 50 % des gens ayant une intolérance au glucose sont atteints du diabète de type 2 dans les 10 ans. L apparition du diabète de type 2 peut être évitée; environ 30 % des gens ayant une intolérance au glucose retrouvent une tolérance normale. CHAPITRE 4: Prévention Le diabète au travail 17
chapitre cinq Traitement Aperçu du traitement a gestion du diabète suppose le contrôle L du glucose et des lipides dans le sang, ainsi que de la tension artérielle, généralement par un régime alimentaire approprié, un programme d exercice et la prise de médicaments. Il peut être nécessaire de vérifier son taux de glucose une ou deux fois par semaine seulement ou plusieurs fois par jour 1. Les diabétiques ont maintenant le choix entre plusieurs lecteurs de glycé mie, depuis les appareils traditionnels qui nécessitent de prélever une goutte de sang au bout du doigt jusqu aux systèmes de surveillance continue du glucose. Plus perfectionné, un petit senseur implanté sous la peau mesure continuellement le taux de glucose dans les fluides cellulaires 1. Les résultats sont affichés à quelques minutes d intervalle, ce qui permet de mieux voir comment l alimentation et l activité physique se ré - percutent sur le taux de glucose, de repérer des cycles et de découvrir des problèmes que les lecteurs de glycémie et les tests d A1c peuvent ne pas détecter 1. Ce système peut être combiné à une pompe à insuline pour pouvoir simuler de très près la production d insuline naturelle par le pancréas 1. Tandis que les dispositifs d autosurveillance mesurent le taux de glucose à un moment précis, le test d hémoglobine A1c, effectué en PROFIL DU PATIENT Partie 4 : Dérapage Meredith a passé une quinzaine de jours aux Antilles avec deux de ses amies. Elle avait planifié ces vacances bien avant son diagnostic. Pendant ce séjour, elle a fait moins attention à ce qu elle mangeait et, à son retour, elle a eu du mal à reprendre de bonnes habitudes alimentaires. Résultat : son taux de glucose a grimpé. Elle a dû reprendre de la metformine, ce qui a fait baisser ce taux. Cependant, elle a continué de mal manger et négligé de faire de l exercice. Comme son taux de glucose recommençait à monter, le médecin lui a prescrit un deuxième médicament. Commentaires du spécialiste : Si Meredith avait continué à suivre un régime faible en calories et composé d aliments de tous les groupes alimentaires, elle n aurait probablement pas eu à prendre un deuxième médicament. La motivation fluctue souvent chez les diabétiques et, lorsqu elle baisse, comme dans le cas de Meredith, le taux de glucose augmente. Par ailleurs, le diabète tend à s aggraver au fil des années, si bien que même les gens très motivés et disciplinés ont généralement besoin, avec le temps, de plus de médicaments. 18 CHAPITRE 5 : Traitement Le diabète au travail
laboratoire, permet d évaluer le contrôle de la glycémie au cours des trois derniers mois. La réduction du taux d hémoglobine A1c est importante. Une baisse de seulement 1 % de ce taux peut diminuer de 37 % le risque de neuropathie et de néphropathie, d au plus 50 % le risque de progression de la rétinopathie (qui cause une vision embrouillée ou la perte de la vue), de 14 % le risque de crise cardiaque et de 21 % le risque de décès par diabète de type 2 2. Pourtant, seulement la moitié des Canadiens ayant le diabète de type 2 ont atteint leur objectif d A1c et plus de la moitié ne connaissent même pas cet objectif (généralement 7 %) 3. L hypoglycémie : description, gestion, prévention et répercussions au travail L hypoglycémie (faible taux de glucose dans le sang) peut être un effet secondaire de certains médicaments antidiabétiques, notamment l insuline et les sécrétagogues comme les sulfonylurées. Elle survient le plus souvent chez les personnes atteintes du diabète de type 1 ou du diabète insulinodépendant de type 2. Les symptômes comprennent une faim intense, des tremblements, des étourdissements, des sueurs et de la difficulté à parler. Une hypoglycémie légère se contrôle rapidement et facilement; il suffit d absorber une petite quantité d aliments riches en glucose 10. Au travail, les diabétiques devraient donc toujours avoir une source de glucose sous la main, sous forme de comprimés ou de boissons sucrées. Si elle n est pas soignée, l hypoglycémie peut causer de la confusion, provoquer des convulsions, mener à un coma ou même être mortelle. Pour réduire le risque d hypoglycémie, il est important d adapter la prise du médicament (dose et heures) aux repas et aux activités ou, dans certains cas, de changer de médicament. Certaines personnes ne sont pas conscientes d une baisse de leur taux de glucose parce qu elles ne ressentent pas les symptômes habituels. Il est important, dans ce cas, d avoir recours à un système de surveillance continue du glucose 11. L hypoglycémie n est pas courante au travail. Une étude d une durée de 12 mois, portant sur plus de 200 employés diabétiques traités à l insuline, a révélé, par personne, huit hypoglycémies légères et moins d une hypoglycémie nécessitant une intervention extérieure 12. En prévision d une perte de conscience, extrêmement rare, il serait possible d apprendre aux collègues de l employé à lui faire une injection de glucagon ou de leur demander d appeler tout simplement le 911 10. Pourtant, l hypoglycémie ou même sa menace peut causer quelques problèmes au travail. Les personnes ayant eu plus de deux hypoglycémies pendant l année se montrent davantage inquiètes et leur humeur peut changer 13. La productivité baisse en fonction de la fréquence et de la gravité de l hypoglycémie et une hypoglycémie grave fait perdre en moyenne trois jours de travail 14. D après les études, la peur de l hypoglycémie peut décourager de suivre le traitement 15. CHAPITRE 5 : Traitement Le diabète au travail 19
Planification des repas La quantité et le type d aliments consommés déterminent largement le taux de glucose dans le sang. Les diabétiques devraient suivre, entre autres, les conseils d alimentation suivants 5 : Manger davantage de légumes, qui contiennent beaucoup d éléments nutritifs, mais peu de calories; Consommer des féculents à chaque repas (pain, céréales, pâtes et riz à grains entiers) ; Inclure aux repas du poisson, des viandes maigres, du fromage faible en gras, des œufs ou des protéines végétariennes. Manger à des heures régulières aide aussi à prévenir l hypoglycémie chez ceux qui prennent de l insuline ou des sécrétagogues de l insuline (sulfonylurées), comme le fait remarquer Elaine Cooke, éducatrice agréée en diabète, de Maple Ridge, en Colombie-Britannique. «Les gens qui mangent à des heures irrégulières, comme ceux qui travaillent par quarts, pourraient avoir à rajuster leur prise d insuline.» Bienfaits de l activité physique Une étude sur le diabète de type 2 réalisée par le D r Ron Sigal de l Alberta Heritage Foundation for Medical Research a révélé une baisse importante de 1 % sur six mois du taux d A1c de diabétiques qui combinaient des activités aérobiques et un entraînement contre résistance. «La pratique des deux types d exercice s est révélée beaucoup plus efficace que la pratique d un seul», souligne le D r Sigal. Dans la ligne de ces conclusions, l Association canadienne du diabète recommande aux diabétiques des activités d aérobie modérées à intenses pendant au moins 150 minutes par semaine et un entraînement contre résistance trois fois par semaine 4. 20 CHAPITRE 5 : Traitement Le diabète au travail
Objectifs recommandés par l ACD 4 Glucose : à jeun ou avant les repas 4-7 mmol/l ; deux heures après les repas 5 10 mmol/l ; A1c de 7 % ou moins L i p i d e s : cholestérol LDL (mauvais) < 2 mmol/l ; ratio cholestérol HDL (bon) et cholestérol total < 4 Tension artérielle : < 130/180 mmhg Médicaments antidiabétiques Lorsque l alimentation et l exercice ne permettent pas le contrôle de la glycémie chez les personnes atteintes de diabète de type 2, il faut se tourner vers les médicaments. Il en existe plusieurs catégories 1 : La metformine réduit la production de glucose par le foie ; il s agit bien souvent du médicament prescrit en premier ; il est particulièrement recommandé aux personnes qui présentent un excès de poids. Les sécrétagogues de l insuline stimulent le pancréas pour qu il produise davantage d insuline. Cette catégorie de médicaments, qui inclut les sulfonylurées et les glinides. Les glitazones (thiazolidinediones ou TZD) favorisent une meilleure utilisation de l insuline par l organisme. Les inhibiteurs de la DPP-4 augmentent l effet des incrétines et favorisent par conséquent la sécrétion d insuline 6. Ces médicaments causent rarement de l hypoglycémie. Contrairement aux analogues du GLP-1, ils n ont pas d effets sur le poids, n affectent pas la vidange gastrique et, par conséquent, ne provoquent ni vomissements ni diarrhées, et ne présentent donc pas d effets gastro-intestinaux secondaires. Les analogues du GLP-1 augmentent l effet des incrétines, hormones naturelles qui amènent le pancréas à produire davantage d insuline après les repas et réduisent la production de glucose par le foie. Ces agents ne causent pas d hypoglycémie et peuvent entraîner une perte de poids, ou du moins compenser le gain de poids causé par d autres médicaments antidiabétiques. L acarbose réduit la glycémie après les repas en bloquant une enzyme qui libère le glucose des glucides. Comme chaque catégorie de médicaments agit différemment, on peut, en combinant deux catégories ou plus, mieux contrôler la glycémie. En plus de prendre des antidiabétiques, les personnes atteintes du diabète peuvent par ailleurs avoir besoin d autres médicaments pour améliorer leur profil lipidique et réduire leur tension artérielle. L insuline L insulinothérapie a pour but de simuler la sécrétion normale d insuline 1. Les personnes atteintes du diabète de type 1 ont besoin d insuline tous les jours, dès le départ. Celles qui sont atteintes du diabète de type 2 n ont généralement pas besoin d insuline au départ, mais doivent y avoir recours à mesure que la maladie progresse. L insuline peut être prise sous plusieurs formes 1 : Analogue de l insuline à action rapide : prise généralement juste avant les repas. Insuline à courte durée d action : prise environ 30 minutes avant les repas. Insuline à action intermédiaire : prise généralement au coucher ou deux fois par jour. Analogue de l insuline à action prolongée : prise une ou deux fois par jour. Insuline prémélangée : contient un pourcentage fixe de divers types d insuline. CHAPITRE 5 : Traitement Le diabète au travail 21
L insuline peut être administrée avec une se ringue, un stylo injecteur ou une pompe. Les trois quarts des utilisateurs, au Canada, choisissent les stylos injecteurs, jetables ou réutilisables 1. Utilisation d une pompe à insuline au travail La pompe à insuline constitue la panacée pour les diabétiques qui ont besoin d insuline en permanence 7. Programmée pour libérer une quantité prédéterminée d insuline dans l organisme, la pompe à insuline permet de mieux stabiliser la gly cémie et offre davantage de flexibilité pour les Hypoglycémie et emploi : situation réelle Partie 1 : Susie vient de décrocher un emploi qui suppose beaucoup de déplacements et des déjeuners et dîners-réunions. Un jour, elle s administre de l insuline dans les toilettes d un restaurant, juste avant le déjeuner-réunion prévu à 14 h, pour ne pas avoir à interrompre la discussion. Le repas est toutefois retardé et, dans les 30 minutes qui suivent son injection, Susie se met à avoir chaud et à parler de façon incohérente. Quelqu un dans le groupe reconnaît les symptômes de l hypoglycémie et appelle une ambulance. Susie passe 12 heures à l hôpital où on lui administre du glucose par voie intraveineuse, et elle manque deux jours de travail. Craignant que cette situation ne se reproduise, elle renonce à prendre de l insuline avant les réunions de travail. Son taux de glucose augmente et elle s expose par conséquent à des complications du diabète. Mesures recommandées : Le médecin de Susie recommande l utilisation d un système intégré comprenant une pompe à insuline et un système de surveillance du glucose en continu qui peut enregistrer le taux de glucose et signaler les irrégularités. Partie 2: Le régime d assurance de l employeur de Susie prend en charge ces dispositifs ainsi que les fournitures correspondantes. Susie a juste à payer une petite quote-part, qui est dans ses moyens. Pour savoir comment utiliser la pompe, elle suit le cours requis. Il lui suffit désormais d appuyer discrètement sur quelques boutons de sa pompe, avant le repas, et elle n a plus à s injecter de l insuline. Le système de surveillance du glucose en continu mesure sa glycémie toutes les quelques secondes et transmet l information à la pompe au moyen d un émetteur sans fil. Un simple coup d œil lui permettant maintenant de connaître son taux de glucose, Susie devient plus consciente de l effet, sur ce taux, de l alimentation, de l activité physique, du stress et des médicaments, et peut éviter les fluctuations glycémiques importantes. Une fois par mois, elle transmet les données à CareLink, programme de gestion du diabète sur Internet, et envoie des rapports à son équipe médicale, qui peut ainsi rajuster le traitement et lui fournir des conseils. Cette surveillance à distance lui permet de rester en contact étroit avec l équipe sans venir la consulter tous les mois, ce que ne lui permettait pas son horaire chargé. 22 CHAPITRE 5 : Traitement Le diabète au travail