19 Mars 2008 Evidence Based Medecine La médecine fondée sur les preuves Vianney JOUHET ISP
Définition «il s'agit, pour assurer correctement la prise en charge d'un malade donné, de revoir ce que la littérature apporte dans un cas comparable et de s'en inspirer pour définir la conduite à tenir.» Rosenberg W, Donald A. Evidence Based Medicine : an approach to clinical problem-solving. BMJ 1995 ; 310 : 1122-1126
Historique Université de Mac Masters / 1992 / Canada Racines Françaises : Pierre Charles Alexandre Louis (1787-1872) Père de l épidémiologie «le médecin n oubliera pas que les expressions : plus,beaucoup,moins,souvent ne signifient rien, qu il faut compter en médecine pour sortir du vague, que c est un des moyens dont on ne saurai faire abstraction dans la recherche de la vérité.»
Mode de pensée Modèles physiopathologiques et intuitions cliniques Application prudente de preuves recherchées dans la littérature
Démarche: Trois grandes étapes Formuler une question Rechercher des preuves dans la littérature Faire la lecture critique de la littérature Déduire conduite à tenir pour le malade en cause avec son consentement
Formuler une question Étape 1
Méthode Question soulevé par un cas pratique Généralisation du cas rencontré Définir un groupe de patient «semblable» Définir l intervention / alternative Résultats espérés
Exemple : C.A.T. diagnostique face à une suspicion d E.P. en post opératoire Groupe «semblable»: Patients ayant une suspicion d E.P. en post opératoire Intervention envisagée : Scintigraphie Intervention alternative: Angiographie pulmonaire Résultat espéré Éliminer le diagnostique d E.P.
Rechercher des preuves dans la littérature Étape 2
Sources disponibles Bases de données bibliographiques Exemple : Pubmed DADI : http://dadi.univ-lyon1.fr/ Bases de données analytiques Revue systématique sur un sujet précis Journaux spécialisés
Lecture critique de la littérature Étape 3
Lecture critique 3 phases Validité de l étude Importance des résultats Applicabilité des résultats au cas qui à soulevé la question
Validité de l étude Fondée sur les niveaux de preuve 10 niveaux anglo-saxon 4 niveaux français 3 grades de recommandations
Domaine d application Classiquement Thérapeutique Diagnostique Autres domaine Pronostique (utilisation de score)
Niveaux de preuves et grades de recommandations (ANAES 2000) Niveau 1 grade A Preuve scientifique établie
Niveau 1 Essais comparatifs randomisés de forte puissance. Méta-analyse d essais comparatifs randomisés Analyse de décision basée sur des études bien menées
Niveaux de preuves et grades de recommandations (ANAES 2000) Niveau 1 grade A Preuve scientifique établie Niveau 2 grade B Présomption scientifique
Niveau 2 Essais comparatifs randomisés de faible puissance. Études comparatives non randomisées bien menées Études de cohorte
Niveaux de preuves et grades de recommandations (ANAES 2000) Niveau 1 grade A Preuve scientifique établie Niveau 2 grade B Présomption scientifique Niveau 3 grade C Faible niveau de preuve scientifique
Études cas-témoins Niveau 3
Niveaux de preuves et grades de recommandations (ANAES 2000) Niveau 1 grade A Preuve scientifique établie Niveau 2 grade B Présomption scientifique Niveau 3 grade C Faible niveau de preuve scientifique Niveau 4 grade C Faible niveau de preuve scientifique
Niveau 4 Études comparatives comportant des biais importants Études rétrospectives Séries de cas
Lecture critique 3 phases Validité de l étude Importance des résultats Applicabilité des résultats au cas qui à soulevé la question
Importance des résultats 3 grands indicateurs Risque relatif mesure d efficacité Nombre de patients à traiter mesure d impact Rapport de vraisemblance diagnostique
Risque relatif (RR) et réduction relative du risque (RRR) RR Le rapport des taux de la maladie chez les individus exposés et non exposés RRR 1-RR Mesure l efficacité d un traitement ou la gravité d une exposition Ne tient pas compte de la fréquence de la maladie
Nombre de patients à traiter (NPT) NPT 1/Réduction absolue du risque (RAR) RAR différence des taux de la maladie chez les individus exposés et non exposés Correspond au nombre de patient à traiter pendant la durée de l étude pour éviter un cas Mesure l impact d un traitement Tient compte de la fréquence de la maladie
Exemple : Vaccination antipneumococcique Infections pneumococciques invasives (IPI): Otites moyennes (OMA): aiguës Contrôle: 0.0026 Traité: 0.00016 RR=0.00016/0.0026=0.06 RRR=94% RAR=0.0026-0.00016=0.0024 NPT=1/0.0024=416 Contrôle : 0,62 Traité : 0,60 RR=0,60/0.62=0.97 RRR=3% RAR=0.62-0.60=0.02 NPT=1/0.02=50
Rapport de vraisemblance Évaluer les test diagnostiques Sensibilité (Se) rend compte des faux négatifs Probabilité que le test soit positif sachant que le patient est malade Spécificité (Sp) rend compte des faux positifs Probabilité que le test soit négatif sachant que le sujet n est pas malade
Rapport de vraisemblance RVP Taux de vrais positifs / Taux de faux positifs Se/1-Sp RVN Taux de faux négatifs / Taux de vrais négatifs 1-Se/Sp
Valeur prédictive positive et négative Valeur prédictive positive (VPP) Probabilité que le patient malade si le test est positif connaissant la probabilité pretest Valeur prédictive négative (VPN) Probabilité que le patient ne soit pas malade si le test est négatif connaissant la probabilité prétest
Probabilité pretest Prévalence de la maladie dans le cas général Évaluation du clinicien dans un contexte clinique particulier
Lecture critique 3 phases Validité de l étude Importance des résultats Applicabilité des résultats au cas qui à soulevé la question
Applicabilité Pour le clinicien : 1 question «Mon patient est il si différent de ceux inclus dans l étude que les résultats de celle-ci ne peuvent lui être appliqué?» Pour le patient : information précise Avantages et inconvénients Rapport bénéfices risques
Lecture critique de la littérature Approche simplifiée et succincte Présentation non exhaustive Nécessite d être approfondie
Limites de l EBM Utilisation du parachute Associée à une mortalité ou une morbidité Non fonctionnement Iatrogène Non fonctionnement Pas de mortalité ou une morbidité systématique Aucune étude randomisée Deux solutions Recommander la non utilisation du parachute étant donné le faible niveau de preuve associé (EBM) Accepter dans des circonstances exceptionnelles que le sens commun peut répondre à certaines questions
Conclusion Proposée avant tous la pratique clinique Difficile dans la pratique quotidienne Outils de gestion de l information