INTRODUCTION: HYGIENE AU CABINET DE KINESITHERAPIE EN PERINEOLOGIE Audrey SCHNEIDER Masseur-Kinésithérapeute. Annecy, 27/11/2010. Les pratiques de soins utilisées en rééducation périnéosphinctérienne sont manuelles, instrumentales (électromyographique, manométrique) et comportementales. Toute rééducation du plancher pelvien commencera par son exploration à l aide de l examen visuel et l examen palpatoire pour aboutir au bilan diagnostic kinésithérapique. Les infections liées aux soins (IAS): Une infection est dite associée aux soins si elle survient au cours ou au décours d une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d un patient, et si elle n était ni présente ni en incubation au début de la prise en charge. L IAS englobe tout événement infectieux en rapport plus ou moins proche avec un processus, une structure, une démarche de soins, dans un sens très large. L IAS comprend l Infection nosocomiale, au sens de contractée dans un établissement de santé, et couvre également les soins délivrés en dehors des établissements de santé. Les bactéries multirésistantes (BMR): Les bactéries sont dites multirésistantes quand elles sont sensibles à un nombre restreint d antibiotiques. Leur éradication passe par une lutte contre la transmission croisée d un patient à un autre et la diminution de leur sélection par les antibiotiques.
I. LA RESPONSABILITE DU MK: Les BMR isolées en ville proviennent du milieu hospitalier et les professionnels de santé libéraux deviennent un maillon de la transmission des BMR. Leur transmission se fait par contact direct entre deux personnes ou par l intermédiaire d un matériel contaminé (table d examen, stéthoscope ) Il faut considérer tout patient comme porteur potentiel d agents infectieux. Disciplinaire: Elle s applique en cas de non-respect du code de déontologie, les sanctions sont appliquées par l ordre des MK. Code de déontologie: Art. R.4321-114: «Le masseur-kinésithérapeute dispose, au lieu de son exercice professionnel, d une installation convenable, de locaux adéquats permettant le respect du secret professionnel et de moyens techniques suffisants en rapport avec la nature des actes qu il pratique Il veille au respect des règles d hygiène et de propreté. Il ne doit pas exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre la qualité des soins ou la sécurité des personnes prises en charge.» II. HYGIENE DES LOCAUX: Civile: Appréciée par les juridictions civiles pour la pratique libérale. La responsabilité est assurée, elle peut entraîner le versement de dommages et intérêts à la victime par l assurance du MK. Pénale: Appréciée par le juge pénal, si la faute du MK est qualifiée d infraction pénale, cette responsabilité est personnelle. Sols, Murs, Portes, Poste de lavage des mains: Revêtement lisse, antidérapant, non poreux, facilement lessivable et lavable, résistant aux produits désinfectants de surfaces. Le bois est déconseillé ainsi que tous les coussins et revêtements de table d examen avec coutures ou en tissu. Les poignées de portes lisses et faciles à nettoyer.
La paillasse doit être facile d entretien, le carrelage n est pas la solution idéale car les joints sont poreux. Un poste de lavage des mains le plus proche du lieu où sont réalisés les gestes techniques, facile d accès, avec distributeur non rechargeable de savon liquide et distributeur d essuie-mains, poubelle à pédale ou à commande non manuelle à proximité. La salle de soins: Risques importants de souillures et de contaminations spécifiques : attention particulière au mobilier et matériel. Placer à l entrée de la salle de soins un distributeur mural de solution hydro-alcoolique afin que le patient puisse se désinfecter les mains à l entrée (et à la sortie) du cabinet. La table d examen et les coussins seront plastifiés, désinfectés entre chaque patient puis revêtus d un papier non-tissé à usage unique jeté après chaque patient. La chaise du patient sur laquelle il pourra travailler en position assise sera en plastique et désinfectée également après la séance. Sur le chariot de soins, en métal inoxydable seront stockés les produits désinfectants, les gants d examen, gel lubrifiant et produits divers de massage. Le patient ne touche pas ce dispositif propre réservé au thérapeute. Le chariot de soins et le tabouret de travail seront désinfectés chaque jour.
Le bureau: Entretien des façades, claviers, câbles et appareils de biofeedback avec des lingettes imprégnées de détergent-désinfectant. Maîtriser la technique «main sale, main propre»: faire le soin avec une seule main protégée d un gant et l autre main réservée à la manipulation du matériel informatique. (il existe des housses plastiques pour recouvrir les claviers d ordinateurs). Les électrodes de contact seront à patient unique. Salle d attente et toilettes destinées aux patients: Installation classique avec lavabo équipé d un distributeur de savon non rechargeable et d un distributeur d essuiemains. Présence d une poubelle avec sac. En salle d attente le mobilier doit être simple et lavable (chaises plastiques). III. HYGIENE DES SOINS: Les Précautions Standard Tenue: Une tenue par jour est recommandée, le changement de blouse est impératif en cas de souillures. Enlever sa tenue pour manger! Pré requis à l hygiène des mains: Les bagues, montres, bracelets, vernis à ongles, faux ongles sont proscrits, les ongles doivent être coupés courts. Hygiène des mains: Rôle des mains dans la transmission des infections nosocomiales largement démontré. Réduction du risque de transmission par une hygiène des mains appropriée. Il est fortement recommandé de ne plus utiliser de solutions moussantes antiseptiques : à remplacer par les FHA! QUAND? Avant tout contact direct et après le dernier contact avec un patient et son environnement. Entre deux activités si interruption du soin. Avant de mettre des gants et après le retrait des gants.
Quelle technique? Lavage simple: Elimination des salissures et réduction de la flore transitoire mais sans action désinfectante. Il est indispensable par son action mécanique. PRECAUTIONS: Proscrire l essuyage des mains avec un linge à usage multiple, suivi de la fermeture du robinet à mains nues. Utiliser des essuie-mains à usage unique, et fermer le robinet avec le papier. L excès de produit, le mouillage ou le rinçage insuffisants, ainsi que le séchage à l air chaud ou le séchage par frottement avec l essuie-mains à usage unique sont des facteurs favorisant une sécheresse voire une irritation cutanée des mains. La friction avec un produit hydro-alcoolique (PHA): Elle a une action de désinfection, elle élimine l ensemble de la flore transitoire. Elle s effectue sur des mains sèches et visuellement propres (sans salissures visibles). Les PHA sont actifs sur les BMR, efficaces sur les virus (Norme EN 14476), inactifs sur les parasites. Préférer la firction au lavage des mains (sauf parasites et clostridium difficile) : Parce qu elle est plus efficace! Parce qu elle est plus rapide. Parce qu elle est mieux tolérée par la peau.
Le port de gants: Le périnée et la zone génitale doivent être abordés avec des gants propres à usage unique. La pratique de la rééducation colo-proctologique nécessite de vérifier la vacuité de l ampoule rectale, le MK devra changer impérativement de gants après la palpation du rectum avant de procéder à l examen vaginal. Il sera préférable de commencer l examen du périnée antérieur avant celui du périnée postérieur. Le MK ne manipulera pas l appareil d EMG ni aucun autre élément de l environnement avec ses gants propres, il pourra conserver un gant pour le contact avec le patient et/ou la sonde de rééducation et retirer l autre en le roulant sur lui-même pour manipuler ou régler l appareil d EMG ou le manomètre. Le port de gants ne dispense pas du lavage ni de la désinfection des mains. Il s agit de soins invasifs donc port de gants à usage unique. UNE PAIRE DE GANTS = UN GESTE = UN PATIENT PORTE JETE C est une protection des patients et des soignants! Mais attention à la contamination de l environnement Entretien du matériel et de l environnement : Les produits: En périnéologie, les souillures organiques sur les sondes anales et vaginales impliquent une hygiène stricte. Les détergents imposent un rinçage, mais il existe des détergents/désinfectants permettant de réduire le temps des opérations en une seule et même étape, élimination d un rinçage et d une double application de produits. (Tous les produits sont référencés sur prodhybase)
Environnement Les lingettes pré-imprégnées de produit détergent désinfectant seront utilisées pour tout le matériel informatique, électromyographique et manométrique. Les spray mousse de solution désinfectante, conviendront uniquement pour la désinfection des surfaces, par pulvérisation : table d examen, coussins, chaise à désinfecter après chaque patient. Les sondes de rééducation: En cabinet libéral, compte-tenu souvent du manque de place, du nombre de consultations dans la journée, il sera compliqué d avoir des bacs de décontamination réservés au trempage de chaque sonde pour chaque patient. Il est donc recommandé de proposer à chaque patient sa propre sonde afin d éviter des protocoles longs et fastidieux de décontamination! Entretien des sondes à patients multiples : Pour ces sondes non individuelles, il sera obligatoire d effectuer une désinfection de niveau intermédiaire, c està-dire : Désinfection de niveau intermédiaire: Pré-traitement: pour faciliter le nettoyage et abaisser le niveau de contamination. Essuyage des souillures, immersion dans une solution. Nettoyage: pour éliminer les salissures. Immersion dans une solution détergente-désinfectante, en respectant les temps de trempage recommandés par le laboratoire. Rinçage: pour éliminer toute trace de détergent-désinfectant, à l eau. Séchage: avec papier non-tissé à usage unique.. Stockage: protéger de la recontamination, dans un lieu propre et sec. Avant utilisation, désinfecter à nouveau la sonde puis rincer. Cette procédure est longue et difficilement maîtrisable en cabinet!
Entretien des sondes à patient unique: Désinfection de bas niveau: Pour les sondes EMG: 1.Nettoyer les souillures avec un savon liquide et rincer à l eau. 2.Sécher correctement la sonde avec un papier UU. 3.Désinfecter avec une lingette imprégnée de solution désinfectante compatible avec les muqueuses. 4.Ranger la sonde dans un étui spécifique comportant le nom du patient. En rééducation manométrique, pour les sondes équipées de ballonnets en latex : Privilégier la sonde à patient unique. 1. Ajouter un protège-sonde spécifique jeté à la fin de la séance. Ceci limitera largement les souillures sur la sonde! 2. Nettoyer la sonde avec un savon doux, rincer. 3. Sécher correctement la sonde avec papier à UU. 4. Désinfecter avec une lingette imprégnée de solution désinfectante compatible avec les muqueuses. 5. Ranger la sonde dans un étui spécifique comportant le nom du patient. La traçabilité en rééducation périnéale : Devant la fragilité des ballonnets en latex, on ne pourra pas utiliser la sonde pour plusieurs traitements. (Une sonde à ballonnets servira maximum 20 à 25 fois). Les protège-sondes en manométrie n altèrent pas le recueil des pressions de la cavité rectale. Ranger chaque sonde dans un étui hermétique, propre et nominatif (il existe des boîtes plastique). Tracer chaque sonde: Dans l agenda des rendez-vous, noter le jour et l heure de passage de chaque patient. Dans la fiche patient, le MK notera la sonde qu il a utilisée, le fabriquant, le n lot et la date des soins.
Les déchets de soins : Conformément à la législation, les établissements de santé publics et privés ainsi que les professionnels de santé en exercice libéral sont responsables de l élimination des déchets générés par leur activité (Art.R44.2), décret n 97.1048 du 6/11/97. Les déchets en rééducation du plancher pelvien seront des déchets dits domestiques avec souillures, ce ne sont pas des déchets à risques infectieux (objets piquants ou tranchants ). Les déchets seront placés dans une poubelle à commande non manuelle et changée tous les jours. CONCLUSION: Respect des règles d hygiène indispensable aux bonnes pratiques de la rééducation du plancher pelvien. Ceci impose au praticien un investissement en temps, en produits et matériels. Le MK doit absolument prescrire et privilégier les sondes à patient unique. REMERCIEMENTS: Merci à Mesdames Agnès VINCENT et Nadine KOUIDER, de l Antenne Régionale de Lutte contre les Infections Nosocomiales (ARLIN Rhône-Alpes), qui m ont permis de valider ce projet! http://cclin-sudest.chu-lyon.fr/