Les différents partenaires (fournisseurs et pharmaciens) dans les domaines des : Orthèse et du maintien à domicile 1
La prescription Le prestataire (titre 1) ou fournisseur (pour les orthèses) Les relations Assurance Maladie Fournisseurs La LPPR La tarification Les 4 catégories d orthèses 2
Le prescripteur La prescription est obligatoire pour la prise en charge doit être individualisée ce qui exclut les aides à la prescription (convention titres 1 et 4 de juillet 2015) sur ordonnance particulière, séparée des médicaments qualitative - quantitative (désignation de l article, sa nature et le siège de l atteinte) finaliste : - décrit le besoin - indique l application - indique la finalité de l appareil 3
La prescription de LPP Prescription par : -Un médecin -Un(e) infirmièr(e) diplômée d état (IDE) -Un masseur kinésithérapeute (MK) -Une sage femme 4
La prescription de LPP Prescription par : Un(e) IDE : arrêté mars 2012 -Dans le respect du décret de compétence -En absence du refus du médecin -Sans avis du médecin : nombreux pansements, incontinence urinaire et digestive, perfusion (perfuseur simple, PVP, set de remplissage système passif) 5
La prescription de LPP Prescription par : Un(e) IDE, suite : arrêté mars 2012 - Avec accord ou information du médecin : supports de prévention des escarres, certains pansements, sonde pour NED, DMDIV pour ASG (lecteur, bandelettes, 6
La prescription de LPP Prescription par : Un MK : Appareil pour soulever le patient Matelas mousse gaufrier Certains coussins de prévention des escarres Canne, béquille, déambulateur 7
La prescription de LPP Prescription par : Un MK, suite : Fauteuil roulant Ceinture soutien lombaire CSL et bande ceinture Sonde électrostimulation neuromusculaire 8
La prescription de LPP Prescription par : Une sage femme depuis 2011: dans le respect du décret de compétence Ceinture de grossesse de série, pèse bébé, cape cervical (non remboursables) OECMI de série, sonde de rééducation périnéale, tire lait, diaphragme, DIU, pansements, compresses filets, coton,,,, 9
La prescription médicale L article L 162-2-1 du Code de la Sécurité Sociale s applique à la L.P.P. Les médecins et autres prescripteurs (IDE, MK) sont tenus : «d observer la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l efficacité des soins» 10
Identification auprès de la CPAM pour avoir son N A M: extrait K bis et diplôme puis convention auprès de la CPAM pour la dispense d avance Nouvelle convention du 16 juillet 2015 Le prestataire ou fournisseur exécute strictement la prescription médicale n a plus de demande d entente préalable à fournir pour le petit appareillage (arrêté du 19.11.99 - JO du 30.11.99) réalisation conforme aux spécifications techniques 11
Le prestataire ou fournisseur N est pas un professionnel de santé Mais depuis 2006 et 2011, compétences exigées selon l activité, la catégorie de DM 4 catégories de DM, de 1 à 4 avec des exigences décroissantes (médecin, pharmacien, IDE, MK) Catégorie 1 : oxygène, perfusion systèmes actifs, pompe à insuline,,,, Catégorie 2: perfusion systèmes passifs, PPC,,,, Catégorie 3 : le maintien à domicile Catégorie 4 : les VHP (FRM et FRE) Les garants et les intervenants 12
Le prestataire livraison dans les délais réglementaires et conventionnels : - appareils neufs - réparations - renouvellements facture conformément à la réglementation : - étiquette de conformité - facture détaillée - informe l assuré de dépassement de tarif éventuel : doit limiter le reste à charge encadrement de la publicité pour les fournisseurs identifiés et conventionnés auprès des Caisses d Assurance Maladie se soumet en cas de litige aux règles de Commission Paritaire Régionale 13
Les Contentieux 14
1 - sur avis défavorable d ordre médical (désaccord médecin conseil - prescripteur ) Expertise médicale 15
2 - sur avis défavorable d ordre administratif (sur l application d un texte par exemple) Contentieux Général CRA Commission de Recours Amiable TASS Tribunal des Affaires Sociales Cour d Appel Cour de Cassation 16
3 - sur le non-respect des engagements conventionnels ou professionnels: nouvelle convention de juillet 2015 Commission Paritaire Régionale 17
Commission Paritaire au niveau régional puis national Section sociale (administrateurs des différents régimes RG, MSA, RSI, direction de la CPAM et un praticien conseil (pharmacien conseil) Section professionnelle : représentants des 3 syndicats nationaux 18
Commission Paritaire (2) se réunit selon l actualité 2 fois par an et éventuellement en plus en mode sanction si contentieux Divers sanctions possible contre le prestataire : interdiction de servir des prestations aux assurés sociaux Appel possible de la sanction devant la CP nationale qui émet un avis, Puis décision par le directeur de la CPAM plaignante 19
Les relations Assurance Maladie Fournisseurs d Orthd Orthèses 20
Relations Assurance Maladie - Fournisseurs d appareillage (1) suppression de la notion d agrément par décret en 2001 des professionnels pour la prise en charge des produits remboursés : mais obligation de formation ou d expérience professionnelle pour être identifiés - Décrets sur la compétence (diplômes ou validation des compétences 21
Relations Assurance Maladie - Fournisseurs d appareillage Les CPAM sont amenées à : Nouveau contexte juridique identifier et enregistrer les fournisseurs afin d établir des relations administratives et financières gérer les formalités d adhésion aux Conventions éventuelles - procédures de dispense d avance des frais assurer le secrétariat des instances paritaires régionales de concertation 22
Relations Assurance Maladie - Fournisseurs d appareillage Actuellement Convention à paraître Titre II - chapitre 1er : les orthèses Mise en place d une procédure déclarative : - d engagement professionnel (respect Cahier des Charges, Nomenclature LPP ) - d installation des locaux 23
Relations Assurance Maladie - Fournisseurs d appareillage les normes générales d accessibilité aux locaux et les normes spécifiques pour le titre 4 les critères d équipement technique des locaux professionnels 24
Relations Assurance Maladie - Fournisseurs d appareillage Critères d installation et d équipement des locaux : cabine d habillage isolation ou phonique table ou lit d examen fauteuil de pédicurie éventuellement podoscope - podographe 25
Relations Assurance Maladie - Fournisseurs d appareillage Les conventions existantes dans le domaine de la LPP : la convention nationale du 15 juillet 2015 dans le secteur des Titres I et IV de la LPP la convention nationale pharmacie de avril 2012 : accord de modération des prix, limiter le reste à charge, les diverses conventions avec les opticiens-lunetiers, les audioprothésistes 26
Relations Assurance Maladie - Fournisseurs pharmaciens La convention du 16 juillet 2015 Règles d installation pour la délivrance des orthèses et des VHP Règles encadrant la publicité et les procédés commerciaux Règles encadrant la délivrance des orthèses plantaires sur mesure (podographe, podoscope, matériel pour réalisation des moulages, ) 27
Relations Assurance Maladie - Fournisseurs pharmaciens La mise à disposition des dispositifs médicaux Les règles de désinfection : le circuit sal propre La sous-traitance dans le domaine des dispositifs médicaux, maintenance et astreinte La réparation des dispositifs médicaux 28
Liste des Produits et Prestations remboursables L.P.P. 29
Ensemble des prestations sanitaires remboursables par les organismes sociaux : liste positive sans assimilation évolue et s enrichit en fonction des technologies nouvelles et les progrès médicaux 30
mis à jour régulièrement - appareils nouveaux - modification de tarifs - modification de la réglementation par arrêtés ministériels parus au Journal Officiel (JO) après proposition - de la Commission Nationale d Evaluation des Dispositifs Médicaux et Technologies de Santé (CNEDiMTS au niveau de la HAS) - du Comité Economique des Produits de Santé (C.E.P.S au niveau du ministère) 31
1 - Textes réglementaires principaux textes régissant la prise en charge de l appareillage les circuits de prise en charge La L.P.P. comporte les conditions d exercice des fournisseurs les conventions entre les organismes de prise en charge et les syndicats de fournisseurs 32
La L.P.P. comporte les particularités de prise en charge des appareils dans les établissements d hospitalisation les normes C.E. (le marquage C.E. des différentes classes de dispositif médicaux et aides techniques les délais de fabrication et de réparation des appareils : dispositions à la LPP et dans les conventions) les appareils inscrits au nom marque exemple : appareils d aérosols - orthèses de cheville 33
La L.P.P. comporte Les produits sont inscrits en ligne générique (le + courant) ou en nom de marque les normes C.E. (le marquage C.E. des différentes classes de dispositif médicaux et aides techniques les délais de fabrication des appareils les appareils inscrits au nom marque exemples : appareils d aérosols, orthèses de cheville 34
2 Les spécifications techniques Descriptif plus ou moins précis des articles inscrits à la LPP conception réalisation matériaux certaines dispositions réglementaires : - entente préalable - garantie - renouvellement La L.P.P. comporte Constitue les obligations des fournisseurs vis-à-vis des assurés sociaux 35
La L.P.P. comporte Un article inscrit = un code = un tarif : codage tarifiant Les taux de remboursement sont différenciés : exonération du ticket modérateur pour : - Titre II - chapitre 7 (grand appareillage) - Titre III - Dispositifs Médicaux Implantables - Titre IV - véhicules pour Handicapés Physiques - après intervention : au-delà d un montant - liée à la situation de l assuré dans les autres cas (cf. diaporama ETM) 36
La L.P.P. comporte (4) 4 titres découpés en chapitres, sections, sous sections, paragraphes, - Le titre 1 avec ses 3 chapitres : - Le titre 2 avec le chapitre 1 relatif aux orthèses - Le titre 3 relatif aux DMIS inertes ou actifs en hospitalisation - Le titre 4 : les VHP 37
La L.P.P : prix et tarifs - En règle générale : prix libres - Les prix encadrés : PVTTC égal au tarif de responsabilité au tarif LPP : c est l exception - Problème du reste à charge - Pour limiter le PVTTC : il faut garantir un tarif de cession au pharmacien ou fournisseur pour qu il puisse vendre sans dépassement avec une marge correcte : pansements, nutriments,,,,, 38
La L.P.P. comporte (6) 4 - Tarif (4.2) Certains tarifs sont encadrés : Titre II - chapitres 5-6 - 7 Titre III Les autres sont libres ou conventionnels : (négociés entre Ministère des Finances et Syndicats des Fournisseurs) 39
La L.P.P. comporte Pour chaque appareil n Code ou Référence Désignation libellé réduit Tarif TTC prix de vente limite éventuel 40
La codification Tous les appareils inscrits à la LPP comportent : un code 7 chiffres : le 1er indique le Titre et le 2nd le Chapitre numérique identifiant chaque appareil et de manière précise permettant une meilleure utilisation de la LPP possibilité de traiter l information statistiquement avec fiabilité 41
La Tarification 42
La tarification Principe généralg liberté des prix sauf réglementation expresse concernant les orthèses : prix déconnectés des tarifs 43
La tarification Prix = Prix de vente à l assuré social Tarif = Tarif de responsabilité des Caisses montant maximum de remboursement d une prestation à l assuré (si remboursement à 65% = 65% du tarif) concernant le grand appareillage : des arrêtés fixent le prix de vente maximum et le tarif de responsabilité (opposabilité) 44
La facture (imprimé national) CERFA (1) Comporte : Article R 161-40 du Code de la Sécurité sociale un numéro et une date de facture les renseignements concernant l assuré, le bénéficiaire le code de l organisme de rattachement l identification du fournisseur et du prescripteur la désignation des produits ou prestations délivrées et le code le tarif de responsabilité le prix de vente les signatures du fournisseur, de l assuré 45
La facture (imprimé national) CERFA (2) 2 types de facturation pour articles de série - étiquette de conformité éditée par le fabricant pour articles sur mesures - facture détaillée par le fournisseur 46
L étiquette de conformité détachable, autocollante, apposable sur le volet de facturation : dispositions ne s appliquant plus aux pharmaciens dans la convention Sesam Vitale comporte les mentions obligatoires - conforme au Cahier des Charges - numéro ou code d inscription - tarif de responsabilité TTC - prix de vente public éventuellement - prix public maximum 47
La facture détaillée comporte : les mêmes indications obligatoires que l étiquette de conformité + la désignation de l article 48
Le paiement (1) séparé des médicaments après la livraison pas de tiers payant prévu actuellement dans les textes pour ces articles d orthopédie (Sauf convention contraire) 49
Classification des fournitures d orthèses Catégories d orthèses du Titre II Chapitre 1 catégorie I catégorie II catégorie III catégorie IV 50
Classification des fournitures d orthèses bandages herniaires Catégorie I orthèses élastiques de contention des membres sur mesure ceintures médico-chirurgicales et corsets orthopédiques en tissu armé appareils de correction orthopédique : - niveau genou - niveau hanche - niveau main-poignet vêtements compressifs pour grands brûlés 51
Classification des fournitures d orthèses Catégorie II orthèses élastiques de contention des membres de série colliers cervicaux 52
Classification des fournitures d orthèses Catégorie III coques talonnières appareils de correction orthopédique : - niveau pied chaussures thérapeutiques de série 53
Classification des fournitures d orthèses Catégorie IV orthèses plantaires 54