Rencontres Economiques d Aix en Provence «Le monde dans tous ses Etats» Samedi 9 juillet 2011 Lieu : AIX EN PROVENCE Intervention de Christian Lajoux, Président du Leem Président de Sanofi-Aventis France «Etat, marché : la compétition pour la santé, les retraites et l éducation» Les solutions de sortie de la crise de 2008-2010 ont montré à titre divers le retour des Etats, même dans les pays les plus libéraux ou dans les secteurs les plus concurrentiels tels que les marchés bancaires américains ou anglais. Traditionnellement l Etat régalien intervient dans le domaine de la santé, des retraites ou de l éducation : mais l Etat régulateur ne peut plus seulement être garant de justice de qualité ou d équité et il doit aussi être un Etat promoteur d une efficience du système de santé, de retraite ou d éducation, intégrant les évolution de la société dans un contexte international. Le poids des prélèvements obligatoires pour ces fonctions n hypothèque pas la recherche de l efficience du système, même quand il en concède la mise en œuvre à des opérateurs privés. L efficience du système doit intégrer les progrès technologiques. 11 e Rencontres Economiques d Aix-en-Provence / 8, 9 et 10 juillet 2011 Page 1 sur 7
1. L actualité a mis l accent sur le besoin d un Etat régulateur de la sécurité sanitaire! Il ne faut pas se tromper de débat! L Etat définit et impose des règles pour l organisation de la sécurité sanitaire afin de garantir au patient les meilleures conditions de prise en charge de sa pathologie et au citoyen une bonne santé. Ces règles s inscrivent dans un cadre européen et/ou international et constituent un élément de l attractivité dans la compétition que se livrent les pays, notamment pour la localisation des essais cliniques, pour le développement de la recherche biomédicale, Ce besoin de régulation s exprime à peu près partout dans le monde par des délégations de l Etat : création d agences, de hautes autorités,... mouvement questionné en France mais répandu en Allemagne, au Royaume-Uni et ailleurs dans le monde. Le rôle de régulateur ne peut pas se limiter à une police sanitaire et doit intégrer la promotion économique du territoire. Le rôle de régulateur de l Etat dans la santé est de plus en plus complexe, entre l accès à l innovation, la sécurité sanitaire, les conditions de développement de la recherche, la mutation industrielle et la lisibilité politique pour l opinion. Les mesures conjoncturelles liées aux crises sanitaires ou aux déficits des comptes sociaux ne doivent pas hypothéquer les enjeux pour le moyen et long terme dans la compétition pour le progrès et l indépendance stratégique de l Etat. Dans la compétition entre Etats, les entreprises ont besoin d une réglementation fiscale attractive, ce que le nouveau crédit impôts-recherche par exemple réussit à être, 11 e Rencontres Economiques d Aix-en-Provence / 8, 9 et 10 juillet 2011 Page 2 sur 7
compensant quelque peu des régulations françaises de moindre performance dans les législations du droit du travail. La qualité de l expertise d un pays, issue de ses agences ou hautes autorités, est un élément d attractivité et d efficience. Le marché ne peut pas être le seul juge de l efficience, seul l Etat peut développer une politique de santé publique incluant la prévention ou la prise en charge de patients atteints de maladies rares. Les différents plans de santé publique (cancer, Alzheimer, ) par des mesures incitatives peuvent orienter les décisions d investissements des firmes en France pour le plus grand bénéfice des patients. 2. Besoin d un Etat promoteur de l efficience du système de santé Longtemps l Etat a assuré lui-même avec des hôpitaux publics ou des entreprises publiques ses ambitions avec des résultats de moins en moins performants. Ce n est plus envisageable, il a dû privatiser et lorsqu il a conservé les moyens, il a rationalisé avec les politiques de Révision Générale des Politiques Publiques (RGPP). Cette approche était cependant d ampleur limitée. Les dernières années montrent une révolution dans les politiques de maîtrise des dépenses. Dans le domaine de la santé, un double objectif quantitatif et qualificatif est poursuivi. L Etat a commencé par le champ ambulatoire avec la réforme de 1996 créant des objectifs nationaux de dépenses d assurance maladie qui tendent progressivement à être respectés et à ramener la dérive de la croissance de ces dépenses par rapport au PIB d une tendance de +3% à +4% à une tendance de +1% sans réduction de la qualité des soins. 11 e Rencontres Economiques d Aix-en-Provence / 8, 9 et 10 juillet 2011 Page 3 sur 7
Avec un léger décalage dans le temps, l Etat a maintenant pour objectif de nouvelles économies par une action qualitative sur le parcours de soins et tout un ensemble d actions appelé maîtrise médicalisée, qui constituent le noyau dur de l actuelle négociation conventionnelle avec les médecins. A l hôpital, l Etat s est doté de moyens très puissants de rationalisation et d efficience avec la loi Bachelot HPST : les ARS ont les moyens de rationaliser l offre de soins publique-privé, ambulatoire et hospitalière par zone géographique et les directeurs d hôpitaux peuvent effectivement imposer le respect des budgets. L impact de la loi HPST ne se fait pas encore sentir mais sera puissant lors du prochain quinquennat. Pour les opérateurs privés, l effort d efficience de l Etat est évident : le taux de croissance du médicament remboursable au début des années 2000 est de 6 à 7 % par an sur le marché français, il est aujourd hui de l ordre de 2 % et c est à l exportation que l industrie pharmaceutique réalise sa progression. On sait que l effort d efficience de l Etat est loin d être achevé : il n est pas encore mis en œuvre pour l hôpital, il est à peine commencé pour la prise en charge des ALD et ces deux politiques seront la feuille de route du prochain quinquennat. L industrie pharmaceutique est confrontée aux mesures de recherche d efficience dans tous les Etats développés et devient de plus en plus attentive à mettre au marché des solutions de santé plus efficace dans la cible thérapeutique et plus économe des coûts collectifs. La 11 e Rencontres Economiques d Aix-en-Provence / 8, 9 et 10 juillet 2011 Page 4 sur 7
personnalisation de la médecine avec des tests diagnostiques, des marqueurs biologiques est non seulement un enjeu de santé collectif et individuel pour le traitement des maladies mais aussi un enjeu économique. Ceci dans un contexte d Etats qui veulent l efficience du système de soins, des parcours de santé plus économe et de moindre gaspillage ou pertes en ligne. Dans tous les pays développés, les agences d évaluation renforcent leurs exigences avant l AMM mais aussi post-amm dans l appréciation des produits en vie réelle. Le rôle des Etats dans les pays émergents en matière de santé est encore assez différent : construire des systèmes de prise en charge et des structures de soins et en élargir le bénéfice à des parts croissantes de population. Ce n est pas le retour des Etats mais c est l essor des Etats. Et ceux-ci sont de plus en plus exigeants sur l adaptation des produits à leurs besoins, sur leur participation à la recherche et à la production avec des transferts de technologie. 3. De nouveaux modes de travail pour l Etat C est le dernier point que je souhaite évoquer : les modes de travail de l Etat changent, et la nature même des objectifs et des moyens de régulation évolue. La tradition française est bien connue : l Etat décide par voie unilatérale et impose sans justification. Dans le domaine de la santé, c est de moins en moins le cas, le mode de travail de l Etat s est de plus en plus orienté vers le partenariat public / privé sous forme de conventions-cadre ou de contrats. Les prérogatives de puissance publique sont toujours présentes et le contrat n est pas tout à fait égalitaire mais la discussion 11 e Rencontres Economiques d Aix-en-Provence / 8, 9 et 10 juillet 2011 Page 5 sur 7
est en général possible et fructueuse. Les besoins de transparence sur ces nouveaux accords, face au risque de conflits d intérêt ne peuvent plus ignorer les attentes de l opinion et de nouvelles missions parlementaires face à l exécutif doivent être envisagées. Un autre mode d intervention de l Etat qui se développe, c est la recommandation ou l avis d autorités scientifiques ou réglementaires, tout ce que les juristes appellent le «droit mou». Il pose un problème dans la mesure où il peut faire grief aux opérateurs privés sans pouvoir toujours être contesté devant l émetteur de ces normes ou devant un juge. Enfin, ces deux moyens d action, conventions et recommandations, peuvent être un moyen d intégrer l état des données en Europe mais ne le garantisse pas. Or plus d Etat, ce n est pas nécessairement moins d Europe. Les modalités d exercice de la puissance publique doivent être un moyen d introduire dans les pratiques de régulation les principes généraux communautaires et notamment ceux de la concurrence. * * * Les Etats eux-mêmes sont aujourd hui en compétition, leur efficience et leur solvabilité sont notées, l industrie est amenée à en tenir compte notamment dans ses localisations d activité. Pour l industrie pharmaceutique, la France est clairement en compétition d une part avec ses compétiteurs traditionnels Allemagne, Royaume-Uni, Suisse mais aussi avec les pays émergents et notamment les quatre BRIC, marchés de la prochaine décennie dont les Etats tendent à exiger des localisations d activité en production mais aussi en recherche. 11 e Rencontres Economiques d Aix-en-Provence / 8, 9 et 10 juillet 2011 Page 6 sur 7
Le gouvernement français a mis en œuvre une amélioration de l efficience de l offre de soins, il ne peut se désintéresser d une attractivité de sa politique pour promouvoir des investissements de recherche et de production, et l Etat doit trouver le moyen de s abstraire du temps politique pour réaliser les synthèses nécessaires pour développer l attractivité sur le moyen et long terme, dans une logique de croissance économique. 11 e Rencontres Economiques d Aix-en-Provence / 8, 9 et 10 juillet 2011 Page 7 sur 7