Etude de cas Analyse critique d antibiogrammes - Entérobactéries

Etude de cas Analyse critique d antibiogrammes - Entérobactéries Journées de formation RESAPATH-12-13/11/2008 Danièle Meunier

Objectifs Définir un antibiogramme adapté à toutes les Entérobactéries en fonction de leur résistance naturelle Pour permettre une lecture interprétative permettant de souligner les risques de certaines combinaisons bactéries antibiotiques 2

Un laboratoire, deux antibiogrammes, une bactérie (E. coli): plusieurs possibilités. E. coli isolé de pus E. coli isolé d urines Étude de cas : Analyse critique d antibiogrammes - réaliser un antibiogramme par bactérie et non par pathologie 3

Choisir des antibiotiques judicieux - définir un antibiogramme à seize disques - le choix des antibiotiques doit permettre une lecture interprétative: - figures imposées pour cette lecture - un représentant peut répondre pour sa famille ou un représentant peut répondre pour une classe d une famille -un par classe ou par famille utilisée et active sur les Entérobactéries 4

Attention aux résistances naturelles 5

propres aux Entérobactéries Ne pas tester: -pénicillines G -pénicillines V -pénicillines M cloxacilline, oxacilline -lincosamides -macrolides -acide fusidique -imidazolés 6

Pourquoi identifier les résistances naturelles? - places occupées inutilement au niveau de l antibiogramme - intérêt de ces réponses??? - étoffer l antibiogramme: sur 8 antibiotiques testés, 2 sans intérêt!, reste 10 places 7

Analyse des β-lactamines testées AMC seul représentant de la famille des béta-lactamines insuffisant pour détecter le principal mécanisme de résistance (β-lactamases) dans l exemple ci-dessus: résistance ou disque déchargé? donner un sens à votre antibiogramme 8

En effet Une ß-lactamine ne répond pas pour toute la famille mais pour la classe à laquelle elle appartient donc les antibiotiques à tester sur les Entérobactéries sont les suivants: aminopénicillines: amoxicilline ou ampicilline aminopénicillines + inhibiteur: amoxicilline + acide clavulanique céphalosporines de première génération: céfalexine ou céfapirine ou céfazoline céphalosporines de deuxième génération: céfalonium ou céfuroxime et céfoxitine céphalosporines de troisième génération: ceftiofur, céfopérazone céphalosporines de quatrième génération: cefquinome 9

-inutile de tester les 2 -ampicilline ou amoxicilline?: amoxicilline plus stable 10

aminopénicilline+i. aminopénicilline C1G - attention à la stabilité de l AMC (DLC:15j à 3 semaines après ouverture) - clavulanate restaure la sensibilité à l amoxicilline donc ØAMC>ØAM - ß-lactamines testées pas suffisantes pour détecter les différents types de ß-lactamases, manque C2G, C3G, C4G 11

E. coli isolé de mammite - enlever spiramycine et lincomycine (résistances naturelles) - compléter l antibiogramme par C1G, C2G, C3G pour passer d un antibiogramme pathologie à un antibiogramme bactérie 12

aminopénicillines aminopénicillines+i. C1G C2G(céphamycine) C3G C3G remplacer par cefquinome ou C2G autre que céfoxitine céfoxitine: -permet différenciation BLSE et céphalosporinase -utiliser diamètres critiques définis pour entérobactéries ]15-22] (CA-SFM partie humaine en 2008, partie véto en 2009) 13

majorité des classes de bétalactamines représentées test d antibiotiques utilisés en médecine humaine et vétérinaire: appréciation plus fine du mécanisme pas utile de tester les 2: céfalotine répond pour céfalexine 14

Analyse des aminosides testés Étude de cas : Analyse critique d antibiogrammes - un antibiotique ne répond pas pour un autre: kanamycine ne répond pas pour néomycine - aminosides à tester en fonction de l activité. 15

discordance entre résultats obtenus pour les trois aminosides, mécanisme différent?? la plupart des Entérobactéries est sensible naturellement aux aminosides (P. stuartii est résistant à la gentamicine) aberrant de tester les aminosides haute charge sur Entérobactéries utiliser les aminosides basse charge 16

Analyse des polymyxines inutile de tester les 2: test réalisé avec polymyxine E (colistine) répond pour polymyxine B. recommandation: détermination de la CMI par méthode de dilution en agar, microdilution ou E-test pour un <17 mm. 17

Analyse des tétracyclines Étude de cas : Analyse critique d antibiogrammes Antibiogrammes réalisés par un même laboratoire -résultat obtenu pour la tétracycline répond pour l oxytrétracycline, la chlortétracycline, et la doxycycline. 18

Analyse des triméthoprime/sulfamides Étude de cas : Analyse critique d antibiogrammes Antibiogrammes réalisés par un même laboratoire - uniquement triméthoprime - ni sulfamides, ni triméthoprime 19

- tester séparément les sulfamides ou le triméthoprime. - le test avec l association triméthoprime-sulfaméthoxazole répond pour toutes les associations triméthoprime-sulfamide. 20

Analyse des quinolones/fluoroquinolones Quinolones? - les quinolones permettent la détection des 1ers niveaux de résistance - quelles quinolones choisir?: une quinolone ne répond pas pour toute sa classe 21

En effet Étude de cas : Analyse critique d antibiogrammes Acide oxolinique répond pour fluméquine et inversement Mais si acide nalidixique est R alors acide oxolinique, fluméquine ne sont pas automatiquement R. Cependant acide nalidixique permet dépistage d Entérobactéries de sensibilité diminuée aux fluoroquinolones 22

Fluoroquinolones à tester? - résistance croisée pour les fluoroquinolones mais une molécule ne répond pas pour une autre. - tester les molécules séparément en fonction de l activité 23

Proposition pour l antibiogramme Entérobactéries Si CF, interprétation valable pour CN, CP, CZ CXM ou CEFA Étude de cas : Analyse critique d antibiogrammes AMX C1G C2G FOX C3G AMC C4G Aminoside Intérêt épidémiologique TET C/Ffc CS Aminoside Fonction de l activité mais au moins 1 représentant SXT Q FQ FQ OA répond pour UB et inversement NA: meilleur indicateur pour détecter Figure imposée S aux FQ 24

Propositions d optimisation Étude de cas : Analyse critique d antibiogrammes Choix à faire Amoxicilline Amoxicilline + acide clavulanique Céfalexine C2G Céfoxitine C3G C4G Gentamicine 10UI Streptomycine Kanamycine Tobramycine Colistine Tétracyclines Triméthoprime/Sulfaméthoxazole Acide nalidixique Marbofloxacine/Enrofloxacine 25

Propositions d optimisation Étude de cas : Analyse critique d antibiogrammes Amoxicilline Amoxicilline + acide clavulanique C1G C2G Céfoxitine C3G Cefquinome 30µg Gentamicine 10UI Colistine Tétracyclines Triméthoprime/Sulfaméthoxazole Acide nalidixique Marbofloxacine 26

Propositions d optimisation Étude de cas : Analyse critique d antibiogrammes 27

Votre antibiogramme doit être adapté à toutes les Entérobactéries Enterobacter cloacae Résistances naturelles des Entérobactéries Résistances naturelles de E. cloacae - places conservées au niveau de l antibiogramme - intérêt pour confirmation de l identification 28

Klebsiella pneumoniae - antibiogramme réalisés dans le même laboratoire - résistance naturelle à amoxicilline - amoxicilline???

Serratia marcescens E. coli - résistance naturelle à la colistine - résistance acquise à la colistine 30

En résumé Identifier les résistances naturelles Choisir des antibiotiques représentatifs de chaque classe Adapter votre antibiogramme à toutes les Entérobactéries Merci de votre attention 31

Etude de cas: analyse critique d antibiogrammes de coques Gram+ Marisa HAENNI AFSSA Lyon

Staphylocoques et colistine Les staphylocoques sont naturellement résistants à la colistine!

nbre d'isolats Étude de cas : Analyse critique d antibiogrammes Staphylocoques et colistine Extraction à partir de la base Résapath 240 souches Staphylococcus aureus ou coagulase négative 60 50 40 30 20 10 0 6 11 16 21 26 31 36 diamètre (mm)

nbre d'isolats Étude de cas : Analyse critique d antibiogrammes Staphylocoques et colistine Extraction à partir de la base Résapath 240 souches Staphylococcus aureus ou coagulase négative Pas de diamètres critiques donnés par le CA-SFM 60 50 40 30 20 10 0 6 11 16 21 26 31 36 diamètre (mm)

Staphylocoques et colistine Selon quels critères le diamètre a-t-il été considéré comme S?

Staphylocoques et colistine les Staphylocccus spp résistent naturellement à la colistine donc la colistine est inutile dans un antibiogramme SAUF si elle est volontairement utilisée pour des raisons d identification dans tous les cas, pas de rendu au vétérinaire sur la colistine!

Staphylocoques et -lactamines Quelles -lactamines ont un diamètre critique défini dans le CA-SFM?

Staphylocoques et -lactamines Quelles -lactamines ont un diamètre critique défini dans le CA-SFM? - pénicilline G CA-SFM humain + CA-SFM véto

Staphylocoques et -lactamines Quelles -lactamines ont un diamètre critique défini dans le CA-SFM? - pénicilline G CA-SFM humain + CA-SFM véto - céfoxitine CA-SFM humain - oxacilline CA-SFM humain + CA-SFM véto - moxalactam CA-SFM humain

Staphylocoques et -lactamines Quelles -lactamines ont un diamètre critique défini dans le CA-SFM? - pénicilline G CA-SFM humain + CA-SFM véto - céfoxitine CA-SFM humain - oxacilline CA-SFM humain + CA-SFM véto - moxalactam CA-SFM humain - céfalexine CA-SFM véto - ceftiofur CA-SFM véto - céfopérazone CA-SFM véto - cefquinome CA-SFM véto

Staphylocoques et -lactamines

Staphylocoques et -lactamines 9 -lactamines / 23 antibiotiques seules 3 ont un diamètre critique référencé par le CA-SFM oxacilline doit être utilisée dans des conditions particulières

Staphylocoques et -lactamines 9 -lactamines / 23 antibiotiques seules 3 ont un diamètre critique référencé par le CA-SFM oxacilline doit être utilisée dans des conditions particulières on peut faire aussi bien avec 2 -lactamines seulement ATB vraiment à éviter!!!

Gram positifs et aminosides Étude de cas : Analyse critique d antibiogrammes

staphylocoques Gram positifs et aminosides - pas de résistance naturelle - utilisation des disques basse charge streptocoques - résistance naturelle de bas niveau (transport inefficace à travers la membrane) - donc il faut toujours tester les streptocoques avec des disques d aminosides hautement chargés (strepto500, kan1000, genta500) - les aminosides peuvent néanmoins être utilisés par le clinicien, par exemple en association avec une pénicilline (fragilise la paroi)

Particularités des entérocoques toujours discuter la signification clinique d un isolement d entérocoque les entérocoques sont des germes peu virulents, mais supportent des conditions hostiles (germe colonisateur) les entérocoques sont naturellement résistants à de nombreux antibiotiques

Résistances des entérocoques Des résistances naturelles? Oui, quinolones et colistine et aux aminosides à bas niveau à l oxacilline + faible activité des pénicillines aux céphalosporines aux sulfamides à la lincomycine (E. faecalis) aux glycopeptides (E. casseliflavus / E. gallinarum) faible activité des macrolides, des tétracyclines, des fluoroquinolones

Antibiogramme reçu Étude de cas : Analyse critique d antibiogrammes

Entérocoques Quels antibiotiques en thérapeutique? les pénicillines les aminosides (en association) les glycopeptides

Antibiogramme l antibiogramme Entérocoques a un objectif clinique mais surtout épidémiologique -lactamines aminosides (haute charge) AMP S K GM où sont les problèmes?

Entérocoques et glycopeptides vancomycine, teicoplanine certaines espèces sont naturellement résistantes aux glycopeptides (E. gallinarum, E. casseliflavus) résistance acquise aux glycopeptides : - gènes vana, vanb portés par des transposons épidémie d ERV chez l homme aux USA faible pourcentage en France pour l instant risque majeur: transfert de la résistance à la vancomycine de haut niveau au SARM

Entérocoques et glycopeptides s il vous reste de la place sur votre antibiogramme pensez à rajouter la vancomycine et la téicoplanine -lactamines aminosides (haute charge) AMP S K GM glycopeptides VAN TEI