Cas clinique n 1 Module 10 Dr DE BARI avec grille de correction Questions abordées : Thématique principale : -Module 10 Item 157 : Tumeurs du poumon, primitives et secondaires. Thématique secondaire : -Module 1 Item 5 : Indications et stratégies d utilisation des principaux examens d imagerie -Module 10 Item 141 : Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie. La décision thérapeutique multidisciplinaire et l information du malade. -Module 6 Item 66 : Thérapeutiques antalgiques médicamenteuses et non médicamenteuses. (P). -Troisième partie Item 316 : Hémogramme : indication et interprétation. -Troisième partie Item 297 : Anémie. -Module 11 Item 178 : Transfusion sanguine et produits dérivés du sang : indications, complications, hémovigilance. -Module 7 Item 109 : Accidents du travail et maladies professionnelles : définitions. -Module 4 Item 49 : Evaluation clinique et fonctionnelle d un handicap moteur, cognitif ou sensoriel. Enoncé Monsieur P, 56 ans est adressé dans votre service pour la prise en charge thérapeutique d une lésion pulmonaire lobaire supérieure gauche. Dans ses antécédents il existe : un tabagisme à 55 paquets années stoppé depuis 8 ans et une allergie au produit de contraste iodé. Monsieur P pèse 64 kg et présente une altération de l état général modérée (Performance Status 1, perte de poids de 6 kg en 3 mois). Lors de votre examen clinique, vous remarquez que sa pupille gauche est rétrécie et que sa paupière parait «tomber». Il vous dit souffrir d une douleur «partant de l épaule» jusque dans la main, en «éclairs». L examen anatomopathologique de la ponction biopsie guidée de cette lésion est en faveur d un adénocarcinome bronchique primitif. La scintigraphie osseuse réalisée dans le cadre du bilan d extension retrouve une ostéolyse de la première côte droite. Le reste de ce bilan d extension ne montre pas d autre localisation secondaire.
Question n 1 : Quel est le syndrome dont souffre Mr P.? Justifiez. Réponse Q1 : /11 Syndrome de Pancoast Tobias 3 Devant : Tumeur LSG 2 Syndrome de Claude Bernard Horner : 2 Avec ptosis et myosis Névralgie cervico-brachiale C8-D1 2 Ostéolyse de la première côte gauche 2
Question n 2 : Quel examen d imagerie de référence permet de préciser l origine de cette douleur? Quelles en sont les principales contre-indications? Réponse Q2 : /9 Imagerie par résonance magnétique du thorax et de la région cervicale 3 Contre indications : Claustrophobie, 2 Élément ferro magnétique : 2 pace maker, éclats métalliques intra oculaires, clips intracraniens anciens, valve cardiaque ancienne non biologique Agitation et instabilité hémodynamique. 2
Enoncé (suite) Le dossier de Monsieur P. est présenté en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) pour discuter soit d une radio-chimiothérapie exclusive, soit d une radio-chimiothérapie néoadjuvante, la chirurgie d emblée étant récusée. Une indication de radio-chimiothérapie néoadjuvante est posée, avec ré-évaluation à 46 Gy. Question n 3 : Donnez les raisons cliniques qui justifient un traitement néo-adjuvant. Réponse Q3 : /5 Reduction de la masse tumorale 2 qui permet un geste chirurgical plus conservateur Possibilité d évaluer sur une cible encore mesurable la sensibilité de la maladie aux traitements cytolytiques (chimiothérapie et radiothérapie) 2 Activité antalgique de la radiothérapie : 1 Enoncé (suite) Une radiothérapie est débutée avec une chimiothérapie concomitante associant Cisplatine et Vinorelbine. Question n 4 : Quels sont les principaux effets secondaires du Cisplatine? Réponse Q4 : /13 Nausées et vomissements 2 Toxicité hématologique : 2 Neutropénie 1 Anémie 1 Thrombopénie 1 Néphrotoxicité (insuffisance rénale) 2 Neurotoxicité (paresthésie des membres) 2 Alopécie 2
Enoncé (suite) Une semaine après le deuxième cycle de ce traitement, et alors que le patient a terminé sa radiothérapie et attend la chirurgie, devenue possible, il se plaint d une asthénie profonde et d une dyspnée à l effort. Le pouls est à 110 / min. Une numération formule plaquette est réalisée : Leucocytes : 5,4 G/L, Lymphocytes 19%, Polynucléaires neutrophiles (76%), Polynucléaires éosinophiles (2%), Polynucléaires basophiles (3%), Hémoglobine 7,6g/dL, VGM : 91µ, Réticulocytes à 35 000, Plaquettes 152 000. Question n 5 : Quelle est l anomalie de cet hémogramme? Quelle en est sa cause la plus probable? Votre diagnostic se confirme. Quelle prise en charge proposez vous? Réponse Q5 : /16 Anémie normocytaire 4 Par toxicité médullaire de la chimiothérapie cytotoxique 2 Prise en charge : Transfusion sanguine 2 Par culots de globules rouges 2 Après détermination du groupe sanguin et rhésus 2 et recherche d anticorps irréguliers 2 en cas d antécédents transfusionnels. Discuter de débuter un traitement par erythropoiétine et fer 2
Enoncé (suite) Deux ans après la chirurgie d exérèse, lors d une consultation de surveillance, Mr P. se plaint de l apparition d une douleur osseuse (VAS = 6) fémorale gauche. Le bilan révèle une métastase osseuse sans risque de fracture. Ses douleurs persistent malgré 6 comprimés de paracétamol + dextropropoxyphène par jour. Question n 6 : Quel traitement médicamenteux allez vous mettre en place? Rédigez l ordonnance (posologies non demandées). Réponse Q6 : /19 Il faut instaurer : Un traitement par antalgique de palier III (morphinique accepté), 3 Rédaction de l ordonnance : Sur ordonnance sécurisée 2 et d affection de longue durée, 2 Posologies écrites en toutes lettres 2 Sulfate de Morphine à Libération Prolongée 2 Sulfate de Morphine d action rapide 2 Prescription limitée à vingt huit jours. 2 Association d un traitement laxatif (Lactulose DUPHALAC : 1x3/j) 2 Association d un traitement antiémétique (Domperidone 10mg x3/j 8j) 2
Question n 7 : Quels sont les deux autres traitements que vous proposez à ce malade dans le cadre de la prise en charge de cette métastase? Réponse Q7: /7 Radiothérapie osseuse 2 Centrée sur la lésion. 2 Biphosphonates 3
Enoncé (suite) Mr P. demande une reconnaissance en maladie professionnelle. En effet, il affirme avoir travaillé dans la construction navale pendant 15 ans comme ouvrier en calorifugeage. Question n 8 : Une telle reconnaissance est elle possible (justifiez)? Si oui, quelle est votre attitude pratique initiale? Réponse Q8 : /8 OUI 2 Car ce patient a possiblement été exposé à l amiante dans le cadre de son activité professionnelle. 2 Et le cancer bronchique primitif est reconnaissable en maladies professionnelles. 2 L attitude consiste en : Rédaction du certificat médical initial de maladie professionnelle 2 Question n 9 : Quel organisme est chargé de l évaluation du handicap en France? A l aide de quel outil évalue-t-il le handicap de façon quantitative? Quelles sont les prestations de la protection sociale auxquelles la reconnaissance de l état de travailleur handicapé peut ouvrir droit? Réponse Q9 : /12 Maison départementale des personnes handicapées 2 (Commission des droits et de l autonomie des personnes handicapées accepté) Guide barème fixé au Journal Officiel 2 Pour fixer le taux d incapacité permanente 2 Prestations ouvertes : Exonération du ticket modérateur 2 Rente d invalidité et/ou rente de maladie professionnelle 2 Allocation adulte handicapé 2