TDAH/ Trouble du comportement
PLAN DU COURS A. Trouble de l attention avec ou sans hyperactivité 1.Épidémiologie 2.Clinique 3.Hypothèses étiologiques 4.Démarche diagnostique 5.Prise en charge
PLAN DU COURS Trouble du comportement 1)Trouble oppositionnel avec provocation, clinique 2) Trouble des conduites, clinique 3)TOP et TC épidémiologie 4)TOP et TC prise en charge
Le TDA/H Epidémiologie -Prévalence en population générale : 3 à 5 % des enfants d'âge scolaire -Sex Ratio: 2 à 3 garçons pour 1 fille -Trouble neuro-développemental avec persistance des symptômes dans le temps.
Le TDA/H Clinique-1 Présentation d ensemble de comportement perturbateur symptômes d'inattention et/ou hyperactivité avec une impulsivité - Intenses et fréquents, par rapport au niveau de développement - Surviennent dans différents environnements et contextes de vie de l'enfant (au moins deux) - Altération significative du fonctionnement (scolaire, social, familial, affectif) - Chroniques et Persistants (présence des symptômes sur les 6 derniers mois) - Début avant 7 ans
TDA/H Clinique-2 3 Sous-types de TDA/H (DSM IV TR) -Type 1 avec prédominance de l Inattention (20 à 30%) -Type 2 avec prédominance de l Hyperactivité/impulsivité (<15%) -Type 3 de type mixte (50 à 75%)
TDA/H Clinique-3 1) L hyperactivité Définition Instabilité motrice: difficulté à rester en place lors de contraintes, difficulté à se relaxer Agitation désorganisée et sans but, bruyante et non productive Impatience motrice, maladresse => Evitement des activités sédentaires
Le TDA/H Clinique-4 Manifestations S'agite, se tortille, se balance, remue les mains et pieds, manipule les objet -Se lève de son siège sans permission Difficultés à rester calme dans les jeux et activités de loisirs Parle fort, trop, cours ou grimpe partout
Le TDAH Clinique-5: 2.L inattention Définition Trouble de l'attention sélective. Grande distractibilité Trouble de la mémoire de travail. Hyperréactivité à l'environnement Difficultés d attention soutenue. Fatigabilité => Sous performance, lenteur
Le TDA/H Clinique-6 Manifestations Passage d une activité à l autre, se lasse vite. Difficulté à suivre une consigne. difficulté à s engager et à terminer une tache. rêveur, tête en l air, ailleurs, fautes d'étourderies. Perd ou oublie son matériel scolaire, oubli dans la vie quotidienne Difficulté à s organiser
Le TDA/H Cinique-7 3) L impulsivité: Définition Difficultés d autocontrôle - Incapacité à inhiber une réponse motrice comportementale - Immédiateté - Intolérance à la frustration, à l attente -Difficulté à planifier Conséquences légales, scolaires, professionnelles, sociales, sanitaires...
Le TDA/H Clinique-8 Manifestations: - Recherche de sensations, de nouveautés, activités dangereuses (trauma: passage aux urgences fréquents pour fractures, sutures) -Conduites à risque ++ - Difficultés pour attendre son tour - Se précipite pour répondre aux questions - Interrompt les autres, impose sa présence - Pris dans la stimulation de l'environnement
Le TDA/H Clinique-9 4) Trouble de la régulation des émotions et du comportement Atténuation des troubles -Lors d une situation nouvelle, duelle -Situation jugée intéressante, avec réponse ou renforcement positif immédiat ( ex: jeux vidéos++) Majoration des troubles -Situations de groupes -Tâches monotones répétitives, nécessitant une attention soutenue Ex: activités scolaires
Le TDA/H: Clinique-10 5) Symptômes associés: -Intolérance à la frustration -Entêtement et autoritarisme, Comportement dominateur, «tyrannique» -Hyper-réactivité émotionnelle -Manque d'empathie et troubles des habilités sociales, difficultés relationnelles avec ses pairs, mauvaise insertion sociale -Faible estime de soi, tendance à la dévalorisation.
Le TDA/H Clinique-11 Retentissement du trouble+++ -Scolaire difficultés d'apprentissage à l'échec scolaire voire l'exclusion -Social Rejeté par ses pairs, stigmatisation -Emotionnel Faible estime de soi, dépression -Familial : Épuisement, rejet, maltraitance -Mises en danger: Toxiques, recherches de sensations, conséquences légales
Le TDA/H Clinique-12 Impact développemental
Le TDA/H Clinique-13 Trouble oppositionnel et T. des conduites: 35/25% (forme H/I la plus concernée: 57%) Troubles anxieux 25% (AG, ADS, PS, TOC) Troubles de l humeur: dépressifs et troubles bipolaires 20 à 30% Troubles des apprentissages 50% Trouble de l'acquisition de la coordination (dyspraxie) Tics et syndrome de Gilles de la Tourette Troubles du sommeil et du maintien de l éveil 50%: difficultés d endormissement, mouvements périodiques Enurésie Abus de substance (ado)
Le TDA/H Clinique-14 Evolution: Persistance de symptômes à l'âge adulte (2/3 cas) -1/3 clinique évolue sans retentissement (atténuation/ compensation) - 1/3 persistance du rentissement Disparition des signes cliniques sans rententissement: guérison (1/3cas) FdR d'évolution vers: -Trouble des conduites (ado) -Trouble grave de personnalité type anti-sociale (adulte) -Abus de substance à l'âge adulte
Le TDA/H Hypothèse étiologiques-1: Vulnérabilité génétique -Études de familles de jumeaux et d enfants adoptés Taux de prévalence x5 dans les familles avec enfant diagnostiqué/ familles d enfant contrôle Au niveau neurobiologique - Dysfonctionnement des systèmes dopaminergiques ( gènes codant pour récepteur et transporteur dopamine) - Dysfonctionnement au niveau des structures cérébrales et des processus impliqués dans l éveil/la vigilance/ l attention =>Perturbation du système d activation et d inhibition comportementale nécessaire à la gestion harmonieuse comportementale,
Le TDA/H Hypothèses étiologiques-2:
Le TDA/H Démarche diagnostique -1: L évaluation médicale: Objectifs - Confirmer le diagnostic - Mesurer intensité du trouble et ses retentissements - Recherche de troubles psychiatriques associés - Eliminer les diagnostics différentiels En pratique - Entretien avec les deux parents et l enfant - Recherche de symptomes, qualité relation parents/enfant, retentissement familial (épuisement, fratrie...) - Entretien avec enfant - Recherche du retentissement affectif, image de soi, comorbidités - Contact avec l'école à la recherche du retentissement scolaire et sociale
Le TDAH: Démarche diagnostique-2 Les outils de mesure: -Echelles de Conners ++ (parents et enseignants), -CBCL (Child Behavioral Check List), -ADHD rating scale,... Utile à la réflexion diagnostique Permet de suivre l évolution des troubles
Le TDAH: Démarche diagnostique-3 Evaluation paramédicale: Objectifs - Recherche d'un trouble spécifique des apprentissages (dyspraxie, dyscalculie, dysorthographie, dyslexique) - Retentissement sur les apprentissages: 25 à 50% des cas - Intervention précoce pour lutter contre échec scolaire -Orthophonie: Langage écrit: lecture, orthographe (erreurs visuo attentionnelles) Logicomathématique -Psychomotricité - Praxies visuo-spatiales (figure de Rey) - Praxies visuo-motrices (écriture)
Le TDAH: Evaluation diagnostique-4 Evaluation neuropsychologique Test de QI de Weschler = WISC 4 - Batterie de tests - QI total (interprétable uniquement si homogène) - 4 indices: ICV (compréhension verbale), IRP (raisonnement perceptif), IMT (mémoire de travail), IVT(vitesse de traitement) -> Profil TDA/H: QI Hétérogène + Baisse IMT et IVT Test neuropsychologiques spécifiques - Attention (KITTAP,...) - Inhibition (Go No go,...) - Fonctions exécutives (Wisconsin sorting card test, fluence verbale, stroop,...)
Le TDAH Prise en charge-1 Prise en charge multidisciplinaire 1-Psychoéducation: - Information des parents, de l'enfant, des enseignants - Reconnaissance du trouble (livret d information) - Déculpabilisation +++ - Compréhension des symptômes et de leur retentissement actuel et passé Résolution de problèmes +++ - Compétences de communication - Travail avec la famille: groupe parents
Le TDAH Prise en charge -2 2. Restructurer l'environnement Objectif: diminuer l'expression du trouble (école, maison) Exemple à l école Enfant près du bureau de l enseignant Lui donner la possibilité de bouger (ramasser les copies, effacer le tableau, distribuer ) Faire varier les activités Diminuer les distracteurs: bureau rangé, pas de fenêtre en face ou d enfant bavard à côté, niveau sonore bas dans la classe Proposer des photocopies pour la copie des devoirs ou les leçons - Associer support verbal et écrit Sanctions ou récompenses doivent être immédiates
Le TDAH: Prise en charge -3 3. Rééducation psychomotrice - Auto-instructions et auto-renforcement: apprendre le langage mental - Résolution de problèmes - Entraînement perceptif: de la poursuite visuelle pour une exploration continue et systématique - Gestion des capacités d inhibition: faire deux choses, ne pas faire, faire l inverse, faire uniquement si - Relaxation (extrêmement difficile, sous traitement)
Le TDAH: Prise en charge -4 4. Rééducation orthophonique - Principes Enfant qui regarde lors d une consigne Répéter les points importants Séances courtes et structurées - Rééducation attentionnelle Tâches courtes avec augmentation progressive du temps (empan attentionnel) Jeux et exercices, application dans le langage écrit - Utiliser la communication verbale de façon plus adaptée (respect des tours de parole, syntaxe, choix sémantiques) - Résolution de problèmes
Le TDAH: Prise en charge -4 Prise en charge psychologique: approche analytique approche cognitive et comportementale
Le TDAH: Prise en charge -5 Prise en charge médicamenteuse Eviter les traitements sédatifs +++ Effet paradoxal Psychostimulant = Méthylphénidate (AMM depuis 1995) RITALINE, CONCERTA, QUASYM - 70 % d'efficacité des patients sous RITALINE (Peu d'efficacité sous placebo) - Régulation du cptmt - Activation des capacités d'éveils et d'attention - Amélioration du cptmt en classe, des performances scolaires, des cptmts oppositionnels et agressifs, des interactions avec famille et pairs, de la PEC psychothérapique et de l estime de soi
Le TDA/H: Chez l adulte-1 Trouble psychiatrique chronique sous-diagnostiqué 4% en terme de prévalence Caractéristiques cliniques: Impatiences motrices, Inattention, Distractibilité, Défaut d organisation, Impulsivité, Tempérament explosif Diagnostic: Nécessité critères TDAH avant l âge de 7 ans avec persistance d au moins 6 des 9 critères DSM-IV à l âge adulte et au moment de l évaluation Clinique moins bruyante (l'adulte n'est pas un grand enfant ) Retentissement dans plusieurs environnements de vie
Le TDA/H Chez l adulte-2 Aides au diagnostic: Histoire de la maladie et histoire développementale: - Symptômes de TDA/H précèdent les symptômes thymiques, anxieux ou l abus de substance - Interroger sur la scolarité: troubles des apprentissages, toujours présents en dehors des fluctuations thymiques et anxieuses (permanence) Interroger l histoire familiale (Tx d héritabilité est elevé: 80%): - Les adultes TDA/H reconnaissent plus facilement les symptômes quand leurs enfants ou proches ont été diagnostiqués
Le TDA/H Chez l adulte-3 Les comorbidités,(kooij,2004):
Le TDA/H conclusion Trouble développemental, origine multifactorielle Trouble de régulation de l'environnement Diagnostic difficile Pronostic défavorable en l'absence de prise en charge Conséquences à long terme Nécessité d'une évaluation multidisciplinaire bien conduite afin de proposer un projet thérapeutique
Le Trouble oppositionnel ac provocation, TOP Clinique, critères DSM IV: A- Ensemble de cptmt négatif, hostile ou provocateurs persistant au moins 6 mois, avec au moins 4 des signes suivants: 1- se met souvent en colère 2- conteste et argumente sur les propos des adultes 3- s'oppose souvent activement ou refuse de se plier aux demandes et aux règles des adultes 4- embête souvent les autres 5- fait souvent porter à autrui la responsabilité de ses erreurs ou de sa mauvaise conduite 6- est souvent susceptible ou facilement agacé par les autres 7- est souvent fâché et rancunier 8- est souvent malveillant et vindicatif B- La perturbation des conduites entraine une altération significative du fonctionnement social, scolaire ou professionel C- Ces cptmts ne surviennent pas lors d'un trouble psychotique ou la maladie de l'humeur D- Le trouble ne réponde pas aux critères du troubles des conduites et après 18 ans, à ceux de la personnalité antisociale
Le Trouble des conduites-1: Clinique, critères DSMIV: Conduites agressives dans lesquelles des personnes ou des animaux sont blessés ou menacés dans leur intégrité physique (critères 1-7) : 1. Brutalise, menace ou intimide souvent d autres personnes 2. Commence souvent les bagarres 3. A utilisé une arme pouvant blesser sérieusement autrui 4. A fait preuve de cruauté physique envers des personnes 5. A fait preuve de cruauté physique envers des animaux 6. A commis un vol en affrontant la victime 7. A contraint quelqu un à avoir des relations sexuelles Conduites où des biens matériels sont endommagés ou détruits, sans agression physique (critères 8-9) : 8. A délibérément mis le feu avec l intention de provoquer des dégâts importants 9. A délibérément détruit le bien d autrui (autrement qu en y mettant le feu)
Le trouble des conduites-2: Fraudes ou vols (critères 10-12) : 10. A pénétré par effraction dans une maison, un bâtiment ou une voiture appartenant à autrui 11. Ment souvent pour obtenir des biens ou des faveurs ou pour échapper à des obligations 12. A volé des objets d une certaine valeur sans affronter la victime Violations graves des règles établies (critères 13-15) : 13. Reste dehors tard la nuit en dépit des interdictions de ses parents, et cela a commencé avant l âge de 13 ans 14. A fugué et passé la nuit dehors au moins à deux reprises alors qu il vivait avec ses parents ou en placement familial 15. Fait souvent l école buissonnière, et cela a commencé avant l âge de 13 ans
Le trouble des conduites-3: 2 types : -Type à début dans l'enfance <10 ans -Type à début dans l'adolescence >10 ans Intensité : - Légère (peu de dommage à autrui), - Moyenne - Sévère (dommage considérable à autrui)
TOP et TC: épidémiologie -Troubles plus fréquents chez l'homme -TOP prévalence: dans l'enfance 3 à 4%, à l'adolescence 1 à 3%. Pic de prévalence entre 8 et 10 ans -TC prévalence: dans l'enfance 2 %, à l' adolescence 3 à 9 % -FdR : milieu social défavorisé, cadre familial pathologique, difficultés scolaires, QI inférieur à la moyenne
TOP et TC: Les comorbidités - TDA/H : 60% - Risques suicidaires : X6 (TS impulsives, utilisations de moyens +violents) - Trouble de l'humeur - Conduites à risques (sexuelles, jeux de défi, toxiques,..)
TOP et TC Prise en charge: Multidisciplinaire (médical, paramédical, social, éducatif,..) Précoce Psychothérapie, mesures éducatives ttt pharmacologique : Pas de traitement curatif: -ttt anti-impulsif possible, -ttt des comorbidités et en cas de situation d'urgence (auto ou hétéro-agressivité)
Merci de votre attention!