Matière : Pédiatrie Professeur : Laurence VAYER Titre du Cours : Allaitement artificiel Pages :11 Équipe : Marion/ Manon O., Léa/Clara Ronéoboss : Mélissa Date : 7/12/15 Semaine : Table des matières I -Introduction 2 II -Les besoins nutritionnels du nouveau né à terme 2 1 -Les besoins en nutriments 2 -Supplémentations en vitamines III -Composition des laits pour nourrissons et laits de suite 3 1 -Une législation stricte 2 -Quels sont les éléments à prendre en compte? IV -Les différents types de lait artificiels 4 1 -Les laits «classiques» 2 -Les laits spécifiques V -Conduite de l'alimentation lactée 7 1 -Le matériel : 2 -Le nettoyage : 3 -Le stockage du matériel nettoyé : 4 -La préparation des biberons VI -Les rations théoriques pour un enfant à terme, né eutrophe 9 1 -Cadre théorique de 8 jours de vie à 4 mois de vie 2 -Règle d'appert : à connaître 3 -L'alimentation, un moment privilégié VII -Les contre-indications à l'am 11 VIII -Cas clinique n 1 : 11 IX -Cas clinique 2 : 11 Remarques : NE PAS APPRENDRE LES CHIFFRES Le tableau n'est pas à apprendre A retenir : comment préparer un biberon, et règle d'appert. AM = allaitement maternel
I - Introduction Allaitement artificiel De 0 à 6 mois, l'alimentation du nouveau-né est exclusivement composée de LAIT. Le lait maternel (LM) est l'aliment de référence car il est d'une composition idéale. En effet, sa composition varie et s adapte aux besoins de l enfant qui grandit L allaitement maternel exclusif est recommandé par l OMS jusqu à 6 mois. Les rôles de la sage-femme sont de conseiller, informer, accompagner et encadrer les parents en ce qui concerne l alimentation lactée et les supplémentations vitaminiques. Attention tout de même à respecter le choix des parents. II - Les besoins nutritionnels du nouveau né à terme 1 - Les besoins en nutriments La rapidité de croissance du nouveau-né nécessite des apports énergétiques précis : - De 0 à 3 mois : 120 kcal/kg/jour - De 4 à 9 mois : 110 kcal/kg/jour Les besoins énergétiques sont couverts par des apports nutritionnels précis en nutriments : protéines, glucides et lipides : a - Apports en Protéines 1.5 g/kg/jour jusqu à 6 mois soit 10% de l apport énergétique total ingéré en tenant compte que l absorption des protéines de lait de vache (PLV) se fait à hauteur de 90%. Les PLV sont mieux absorbées que celles d origine végétale (mais toujours moins que celle du LM). Les protéines apportées doivent contenir des acides aminés essentiels. Des carences peuvent limiter la croissance. b - Apports en Glucides 12 à 24 g/kg/jour, soit 40% de l apport énergétique total. c - Apports en Lipides 360 mg/kg/jour 50% de l apport énergétique total (le plus gros pourcentage!) Il y a mauvaise absorption des acides gras à longue chaîne (immaturité de la lipolyse intestinale) surtout des triglycérides à chaînes moyennes comportant des acides gras essentiels à la croissance neuronale. L alimentation lactée couvre également des apports suffisants en fer, calcium, phosphore, magnésium et oligoéléments. 2 - Supplémentations en vitamines a - La vitamine K1 Elle est indispensable à la synthèse de certains facteurs de coagulation (II, VII, IX et X) et ainsi utilisée dans la prévention de la maladie hémorragique du nouveau-né. La supplémentation se fait par administration d'une dose orale à la naissance, d'une entre J4 et J7 et d'une à l'âge d'un mois (en cas d'am pour la dernière dose). Pour plus d'informations, se reporter aux recommandations de l'ansm sur Ecampus. Page : 2 / 11
b - La vitamine D (calciférol) Elle a pour rôles : le maintien de l homéostasie phosphocalcique la minéralisation du squelette la prévention du rachitisme Les LA sont partiellement supplémentés en vitamine D. Les apports quotidiens sont différents selon mode d alimentation : Pour l'enfant allaité : apport de 1000 à 1200 UI de vitamines D2 ou D3 par jour. Pour l'enfant avec une alimentation lactée : apport de 800 à 900 UI de vitamine D2 par jour. c - Le fluor Il a pour rôle la prévention de la carie dentaire. Il faut maîtriser +++ les apports fluorés car il existe un risque de surdosage conduisant à une fluorose.. Sources de fluor : eau courante, eau minérale, sel fluoré, médicaments, dentifrice (lavage de dents à partir de 6 mois) Dose maximale : 1mg de fluor par jour. Selon l AFSSAPS, seuls les enfants à risque carieux élevé doivent bénéficier d une supplémentation médicamenteuse en fluor PO à partir de 6 mois. Toute prescription doit être précédée d un bilan fluoré de l enfant. III - Composition des laits pour nourrissons et laits de suite 1 - Une législation stricte Ils sont élaborées à partir de lait de vache traité pour améliorer la digestibilité. Le sucrage est adapté de façon à se rapprocher du lait maternel. Ils sont écrémés. Ils sont complété en graisses végétales et acides gras nécessaires à la croissance infantile et pour une meilleure digestibilité. Ils sont complétés en fer et en vitamines. Lait 1er âge : 0 à 6 mois Lait 2ème âge : 6 à 12 mois Lait de croissance : 1 à 3 ans. Attention composition plus libre et moins adaptée (différences entre laits de croissance de l industrie infantile et industrie laitière). 2 - Quels sont les éléments à prendre en compte? a - Les protéines La quantité : LM : 0.9 g/100ml Préparation laits pour nourrissons : 1.2 à 2.15 g/100ml Préparations de suite : 1.5 à 3.1 g/100ml La qualité : La caséine est une grosse protéine qui augmente la satiété par ralentissement de la vidange gastrique. Elle augmente aussi la constipation Sa concentration diffère selon les laits (LV : 82% / LM : 40%). Les protéines solubles sont plus adaptées aux capacités physiologiques du nourrisson : meilleure digestibilité et selles plus molles. Le rapport caséine / protéines solubles est très important à prendre en compte. Certains laits ont des protéines modifiées pour inverser ce rapport et se rapprocher du rapport du LM. Page : 3 / 11
b - Les glucides Le lactose est le principal sucre du lait. Il nécessite une enzyme, la lactase, pour le digérer. Il stimule la fermentation et accélère le transit risque de coliques. Il est présent en proportion variable. Le glucose et le dextrine-maltose sont fréquemment ajoutés pour améliorer la tolérance. c - Les lipides L'apport d acides gras essentiels est important car impliqués dans : le développement psychomoteur à court terme de l enfant le développement de l acuité visuelle de l enfant. La quantité et la qualité des acides gras sont différentes dans les laits pour prématurés. d - Les éléments ajoutés Les épaississants : l amidon ralentit le transit et le caroube l'accélère. Les prébiotiques : substances non digestibles (oligosaccharides ou polysaccharides) qui stimulent la croissance ou l activité de la flore colique. Ils agissent comme un substrat sélectif de certaines bactéries bénéfiques qui résident dans le côlon. Les probiotiques : microorganismes vivants (bactéries, levures) qui s implantent dans le tube digestif. Ils aident à la digestion, stimulent le SI et préviennent ou traitent la diarrhée. Les ferments lactiques : induisent une fermentation du lactose, diminution des coliques. IV - Les différents types de lait artificiels 1 - Les laits «classiques» a - Les préparations pour nourrisson (lait 1er âge) Elle répondent aux besoins nutritionnels des nourrissons de 0 à 6 mois, jusqu à l'introduction d une alimentation complémentaire. Leur composition vise à imiter le lait maternel. Elles sont réalisées à partir de lait de vache. Le lait de vache entraîne une tendance à la constipation, aux régurgitations, satiété moindre ainsi qu'une tendance aux coliques. Elles sont enrichies en vitamine D, vitamine K, acides gras essentiels (acide linoléique) et en acides aminés essentiels et ± enrichies en pré ou probiotiques. Leur teneur en protéines est réduite et le rapport caséines/protéines solubles est variable. Les glucides apportés par le lactose induisent une tendance aux coliques. Tous les laits du marché ne sont pas équivalents en nutriments mais l'apport calorique varie entre 60 et 75 kcal/100ml. b - Les préparations de suite (laits 2ème âge) De 6 à 12 mois. Elles sont utilisées en complément d une alimentation diversifiée. Elles sont enrichies en fer, en acides gras essentiels, en vitamine D. c - Les préparations de croissance (3ème âge) De 1 à 3 ans. Elles sont enrichies en fer et en acides gras essentiels. Page : 4 / 11
d - Les laits non adaptés et les «jus»: C'est-à-dire du lait de vache non transformé : à na pas donner avant l âge d 1 an car : la concentration en protéines et sels minéraux est trop forte (mauvaise digestion, surcharge rénale, irritation intestinale et diarrhées). les lipides sont non adaptés taux inadéquats en fer et vitamines (anémie) Lait cru, lait de chèvre, lait de jument, lait de brebis, lait d ânesse. : seul le lait issu de la vache est autorisé comme lait d origine animale. Les «lait» de soja, de châtaigne ne répondent pas à la législation 2 - Les laits spécifiques a - Laits pour les nouveau-nés hypotrophes ou les prématurés. Laits couvrants leurs besoins spécifiques = laits enrichis en protéines, glucides, lipides Protéines : Les besoins en protéines sont augmentés car la vitesse de croissance est élevée. Taux protéinique = 2g / 100 ml Rapport caséine/protéines hydrosolubles = 60/40 Glucides : source mixte Lactose = 70% Dextrine maltose = 30% Lipides TG à chaînes moyennes / AG polyinsaturés. Doivent compenser l immaturité enzymatique. L'apport calorique est de 70 kcal / 100 ml. b - Laits anti-régurgitations AR ou de CONFORT (confort digestif) Ce sont des préparations pour nourrisson épaissies afin d augmenter la viscosité et de réduire la fréquence et le volume des régurgitations. Les épaississants sont soit à base d amidon (maïs, pommes de terre, riz) ou de caroube (résidu glucidique) augmentant la viscosité du lait. Indications : régurgitations du nourrisson ou malformations bucco faciales. c - Les préparations fermentées ou acidifiées L'ajout de ferments lactiques acidifie le lait ce qui facilite ainsi l'hydrolyse des protéines et la digestion du lactose. Cette «pré-digestion» diminuerait les ballonnements intestinaux et favoriserait la vidange gastrique. Ce type de présentation est indiqué en cas de coliques et de constipations. d - Les préparations hypo-allergéniques (HA) Leur composition quantitative est identique à celle du lait de vache (LV). Une hydrolyse partielle des protéines de vache est faite pour ce type de préparations (PLV). Elles diminuent le pouvoir antigénique et l'effet allergisant du lait de vache. Page : 5 / 11
Elles ne sont pas indiquées en cas d'allergie aux PLV par contre elles peuvent être utiliser en prévention de l'allergie aux PLV chez nourrisson à risque d'atopie (ATCD familiaux importants (père, mère, fratrie)). Ces préparations n'ont aucun rôle curatif. Elles ont un meilleur goût que les laits sans protéines de laits de vache donc une meilleure acceptabilité du nourrisson mais entraînent une diminution de la satiété ainsi que la modification de la consistance et de la couleur des selles. Ils sont plus coûteux. e - Les laits sans protéines de lait de vache = hydrolysat Ils sont préparés par hydrolyse totale des protéines de lait de vache et sont dépourvus de lactose. La présence de triglycérides à chaînes moyenne facilitent leur absorption. Ils sont indiqués dans les cas suivants : - allergies aux PLV prouvée - diarrhées prolongées - pathologie digestive anté ou post natale - malabsorption intestinale Ils sont totalement remboursés par la sécurité sociale. f - Les préparations à base de soja Une transformation est nécessaire pour qu'elles soient adaptées au nourrisson. En effet, un enrichissement qualitatif et quantitatif en protéines est nécessaire. Au niveau lipidique, il y a une absence totale de graisse animale. Au niveau glucidique, il y a une absence totale de lactose. Ces préparations conviennent aux enfants intolérants au lactose mais il existe des préparations sans lactose plus adaptées. Elles sont par contre déconseillées pour la prévention et le traitement de l'allergie aux protéines de lait de vaches. Déconseillées avant 3 ans Il y a une augmentation du risque d'allergie croisée et on ne sait pas quel est l'effet à long terme des phytoestrogènes. L'utilisation de ce type de préparation est souvent un choix parental philosophique (famille végétarienne). g - Les préparation sans lactose Ce sont des laits classiques dont l'apport glucidique n'est réalisé que par la dextrine maltose et le glucose sous forme de polymères. Ces laits sont indiqués en cas d'allergie au lactose. Il y a une très grande richesse de lait (tableau). Les prix peuvent varier de dix euros par boite selon le type et la marque. Page : 6 / 11
V - Conduite de l'alimentation lactée 1 - Le matériel : Un flacon de biberon est composé de : verre, facile d'entretien mais dangereux une fois que l'enfant est un peu plus grand polycarbonate sans bisphénol A polypropylène, polyéther sulfone et silicone alimentaire Les tétines sont constituées de caoutchouc ou de silicone. Elles peuvent être «à vitesse» : il faut toujours commencer par un débit faible. Il faut bien faire attention à ce que la tétine soit remplie de lait et non d'air lorsque le bébé commencé à téter. 2 - Le nettoyage : Avant la 1ère utilisation le nettoyage se fait par un lavage à l'eau chaude au liquide vaisselle pour le biberon et ses accessoires. Bien rincer et laisser sécher l'ensemble sans essuyer. Après utilisation : - Le nettoyage doit être réalisé rapidement après la tétée pour éviter toute incrustation propice à la prolifération bactérienne. Il faut premièrement vider le biberon puis l'immerger dans de l'eau chaude avec du liquide vaisselle de manière à décrocher les particules collées à la paroi. Le nettoyage doit être soigneux avec des goupillons de grande et petite taille. Après le rinçage il faut le laisser sécher sur un égouttoir à biberon sans essuyer (proscrire torchons d'essuyage contaminants). Page : 7 / 11
- Le nettoyage au lave-vaisselle est possible si un rinçage préalable du matériel est effectuer puis le cycle choisi doit être supérieur à 65 suivi d'un séchage intensif. Il faut faire attention car les tétines en caoutchouc sont détériorées par la chaleur. A propos de la stérilisation : l'afssa ne recommande pas de stérilisation du matériel chez l'enfant sain. Cela dit la stérilisation peut se faire à chaud, à la vapeur (cocotte minute, stérilisateur électrique, stérilisateur au microonde) ou alors à froid. Un nettoyage en amont doit être effectué avant toute stérilisation. 3 - Le stockage du matériel nettoyé : A l'air libre en position de séchage (à l'envers) sur un présentoir dédié aux biberons ou, après assemblage à sec du biberon, de la bague, de la tétine et des capuchons, au réfrigérateur (pas dans la porte). 4 - La préparation des biberons a - Le choix de l'eau pour la reconstitution des biberons : L'eau du robinet peut être utilisée si sa qualité le permet ( il faut se renseigner auprès de la mairie sur le site http://www.sante.gouv.fr). On utilise seulement de l'eau froide, non adoucie, non filtrée recueillie après avoir fait couler celle-ci (3secondes ou 2 minutes pour un robinet d usage fréquent ou non). L'eau minérale ou de source choisie doit avoir une étiquette indiquant qu'elle «convient pour la préparation des aliments pour nourrissons». Une bouteille ouverte doit être réfrigérée et consommée dans les 24heures. Certaines eaux plus minéralisées (type «Hépar») peuvent être conseillées pour des nouveau-nés ayant tendance à la constipation : l'utilisation doit être épisodique ou cycliques ( 1bib/3). L'eau ne doit pas être sucrée. b - Principe de la reconstitution des biberons La majorité des laits artificiels sont sous forme de poudre. Il faut donc noter sa date d'ouverture sur la boite pour envisager la date de péremption. Il est important de se laver les mains avant démarrage des opérations visant à préparer un biberon. Attention : Il faut verser l'eau en premier dans le biberon gradué puis ajouter le nombre de dosettes correspondantes. 30 ml d'eau pour 1 dosette ARASEE de lait en poudre La dosette est fournie dans la boite de lait et se manipule par la tige. Il ne faut pas utiliser une dosette provenant d'une autre boite de lait. L'homogénéisation du mélange en roulant le biberon entre ses mains est importante. c - Méthode de chauffage de biberons Le lait peut être proposé à température ambiante. Le chauffage est préférable au bain marie, avec le biberon dans une casserole d'eau ou dans un chauffe biberon électrique. Le chauffage au micro ondes est déconseillé : il y a des risques de brûlure ou de diminution de la qualité nutritionnelle du lait (dégradation des vitamines et dénaturation des protéines). Une fois chauffé, il faut homogénéiser la température en roulant le biberon entre ses mains et apprécier la température du lait en faisant couler un filet de lait réchauffé sur la face interne du poignet ou le dos de la main. Page : 8 / 11
d - La conservation des biberons Il est préférable de reconstituer un biberon en extemporané et de le donner dans l'heure. Au delà il y a un risque de contamination bactérienne et il faudra le jeter. Il n'y a pas de préparation à l'avance. Après le début de sa consommation par l'enfant, tout biberon non terminé dans un délai d'une heure doit être jeté et dans un délai de 30 minutes s'il a été réchauffé. Un biberon chauffé ne doit pas être réchauffé pour la tétée suivante. VI - Les rations théoriques pour un enfant à terme, né eutrophe Les besoins du nouveau-né sont singuliers et peuvent varier jusqu'à ± 30 ml soit une dosette (au delà de la 1ère semaine). La première semaine de vie : L'estomac se distend progressivement. Les rations quotidiennes varient dans ce sens. Il faut orienter les parents vers la notion d'alimentation à la demande, à l'hôpital les conseils sont un biberon toute les trois heures, mais en réalité ça devrait être plus souple. Il faut respecter un délai de 2h30 entre 2 biberons (temps de digestion). Il faut également proposer un cadre théorique rassurant selon le comportement de l'enfant : 7 tétées/jour, 10 à 20mL le 1 er jour et augmentation de 10mL/jour. Page : 9 / 11
1 - Cadre théorique de 8 jours de vie à 4 mois de vie Tout ça est très théorique, il y a des bébés qui prendront moins de tétées mais avec de plus gros volumes, d'autres l'inverse 2 - Règle d'appert : à connaître Il s'agit de données théoriques et les besoins sont variables d'un individu à l'autre. Les courbes de croissance (poids, taille, PC) permettent de savoir si l'enfant s'alimente suffisamment. En général, un bébé prend environ un kilo en un mois. 3 - L'alimentation, un moment privilégié C'est un moment propice d observations et d echanges entre le parent et l enfant. Que ce soit le sein ou le biberon, il faut une disponibilite psychique de l adulte (ne pas téléphoner, ou regarder la télé...). Il ne faut pas forcer un enfant a finir son biberon. Mais a l'inverse, si le be be finit ses biberons pendant 2 jours, il faut lui proposer un biberon avec une ration de plus (une dosette). Il faut respecter le rythme de l enfant : c'est important d'e viter de le re veiller. Éviter de le recoucher sur le dos immédiatement après une tétée pour réduire le risque de régurgitation et ne pas répondre systématiquement aux pleurs de l'enfant par l'alimentation. Page : 10 / 11
L enfant doit faire un rot apres la tetee et quelques fois au milieu de la tetee. VII - Les contre-indications à l'am Elles sont exceptionnelles : Les maladies cardio-vasculaires ou respiratoires severes, les galactosemies chez le nouveau-ne, la seropositivite maternelle pour le HIV, certains traitements tels que la chimiotherapie (He mopathie ou cancer en cours de traitement chez la mere) sont des contre-indications a l'am Site à connaître! www. Lecrat.org : centre de re fe rence sur les agents te ratogenes. VIII - Cas clinique n 1 : Juliette a 3 mois et pèse 5500g. Quelle doit être sa ration journalière de lait? 1/10eme de son poids + 250 = 550+250 = 800. Quelle quantité de lait préparez-vous pour son biberon? Environ 180* Combien de biberon prend-elle par jour? 5 biberons de 180 car à cette période on conseille environ 5 biberons. IX - Cas clinique 2 : Ismaël est né à 40 SA avec un poids de naissance à 3200g. Il est aujourd'hui à J4. D'un point de vue théorique, quelle quantité de lait allez-vous lui proposer? 10 à 20mL à J1 + 10 ml/j ensuite. Cela fait donc un total d'environ 50 ml. (La prof a dit 60 ml : Sûrement dans un soucis de mesure car 30mL = 1 dose de lait en poudre) Comment préparer ce biberon? Il faut prendre 60 ml d'eau et 2 cuillères arasées de lait en poudre. Depuis 3 tétées, Ismaël pleure à la fin de ses biberons et se réveille en réclamant 2 heures après la tétée précédente. Qu'en pensez vous? Il n'a pas assez de lait. Quel conseil donnez-vous à sa maman? Il faut augmenter la dose. Pour plus d'infos : www.inpes.sante.fr www.mangerbouger.fr Page : 11 / 11