Stratégies de dépistage des bactéries multirésistantes à l hôpital et en MRS: Qui? Pourquoi? Comment? Après? L exemple des MRSA Prof. Dr. Youri Glupczynski Unité d Hygiène hospitalière & Laboratoire de Microbiologie, CHU UCL Mont-Godinne - Dinant
Antimicrobial resistance in Belgian hospitals MRSA Evolution of MRSA: 1994-2011 Evolution of R-GNB: 2002-2011 ESBL-producing Enterobacteriaceae P.aeruginosa MDR 2
% Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) from Blood, 2011 Country with: Significant increase (2008-11) Significant decrease (2008-11) Source: EARSS Annual Report 2011
Transmission des MRSA entre différents secteurs Healthcare-Associated MRSA HA-MRSA Community-Associated MRSA CA-MRSA MRS Patients avec facteurs de risque pour HA- MRSA Personnes en bonne santé, sans facteurs de risque Livestock-Associated MRSA LA-MRSA Autres hôpitaux
Actions nationales de lutte contre le MRSA en Belgique Prophylaxie AB chirurgie ( 97) GGA - hôpitaux 2002/.. Surveillance nat. consommation AB hôpitaux (2006) Guidelines MRSA (1993) Surveillance nat. MRSA (1994) MRSA guidelines MRS (2005) Campagnes nationales de l hygiène des mains dans les hôpitaux: 2004-5 2006-7 2008-9 With courtesy from Bea Jans (ISP-WIV), 07/2012
Stratégies de prévention/contrôle des infections à bactéries multi-résistantes: 2 types d approches Horizontale: vise à réduire les taux d infections occasionnées par tous les types de pathogènes Verticale: vise de manière ciblée un type de pathogène Précautions standard Hygiène des mains Port d EPI en cas de contact avec des liquides biologiques Décontamination de l environnement MRSA VRE ESBL/CPE
Strétégies de prévention et de contrôle des bactéries multi-résistantes Standard precautions MRSA ESBL CPE VRE Isolation precautions Screening? Decolonisation
Pratiques de prévention de la transmission du MRSA dans les hôpitaux Belges: 1991-1994 2002-2006
Hébergement en chambre individuelle Précautions de contact avec cas MRSA confirmés Surblouse Gants Le risque de transmission du MRSA est 16 à 38x plus élevé si le patient n est pas isolé 1,2 Masque: rôle de barrière pour les contacts mains/nez 3 1 Jernigan JA et al, 1996 2 Vriens MR et al, 2002 3 Lacey et al J Hosp Infect. 2001 Aug;48(4):308-11
Screening/Dépistage Bénéfices potentiels? Isolement précoce des pts colonisés pour prévenir transmission Moins de 50% des cas sont mis en évidence par sites cliniques seuls Optimisation de la prophylaxie périopératoire pour prévenir une ISO Opportunité de décolonisation et impact sur taux d infection Thérapie antibiotique ciblée Harbarth et al Int J Antimicrob Agents. 2011 Feb;37(2):110-7
Pourquoi dépister les MRSA? Patients colonisés constituent le principal réservoir de transmission nosocomiale Patients colonisés ne sont détectés que par un dépistage/surveillance active par frottis des muqueuses/peau Patients hospitalisés porteurs de MRSA ont un risque accru de développer une infection à MRSA Mortalité plus élevée (RR: MRSA 1.9x vs MSSA, RR > 10x MRSA vs pas d infection) et durée de séjour à l hôpital prolongée (2-13 jours) en cas d infection à MRSA
MRSA: Dépistage ciblé vs. universel? Coût-bénéfice? Fonction de la prévalence de MRSA dans la population Types d unités considérées et impact clinique du portage (colonisation -> infection) Dépistage ciblé basé sur facteurs de risque de portage: Méthode de choix lorsque la prévalence de MRSA à l admission est inférieure à 5% (situation actuelle de la plupart des hôpitaux en Europe) Dépistage universel : Recommandé dans les unités à haut risque d infection USI, services pour grands brûlés, hémato-onco, hémodialyse)
Différentes modalités de dépistage Ciblé Universel Population avec facteurs de Tous les patients admis dans risque de portage/colonisation l unité/hôpital Coûts + +++ Facilité de Non Oui réalisation Nécessite la décision du Réalisation par infirmiers médecin Nécessite de connaître les facteurs de risque de Choix de stratégie en fct de: - type de micro-organisme - épidemiologie locale
VRE 1 cas infection /80 patients colonisés Ratio infection/colonisation Ressources nécessaires pour prévenir et contrôler la transmission dépendent du taux d infection = Nr patients infectés/ Nr patients colonisés CPE 3 à 15% (population non sélectionnée) - 46% (USI) MRSA 15 to 20% ESBL 8,5 à 15 % bactériemies (USI)
Quels candidats au dépistage ciblé de MRSA? ATCD de MRSA Voisin de chambre cas de MRSA Transfert de MRS Hospitalisation récente Plaie chronique Antibiothérapie Vétérinaires/Fermiers éleveurs bétail (LA-MRSA)
MRSA présent à l admission : répartition en fonction des contacts avec des établissements de soins (2010/1) Pas de contacts 14,5% Contacts inconnus 10,3% Portage connu 39,8% Transfert d'un Hôpital et MR/MRS 8,3% 16 Transfert d'une MR/MRS 14,6% 35.4% Transfert d'un hôpital 12,5%
n-mrsa: % échantillons cliniques et % de dépistage dans les hôpitaux belges 100% 90% 80% % MRSA 70% 60% 50% 40% 30% 20% 40% identifié par dépistage 10% 0% 2000/1 2000/2 2001/1 2001/2 2002/1 2002/2 2003/1 2003/2 2004/1 2004/2 2005/1 2005/2 2006/1 2006/2 2007/1 2007/2 2008/1 2008/2 2009/1 2009/2 % MRSA (dépistage) % MRSA (échantillon clinique) B. Jans (ISP-WIV 07/2012)
Sites anatomiques pour le dépistage de MRSA Réservoirs: peau, muqueuses Nez : sensibilité, 75-80% 1 Valeur prédictive d un résultat négatif meilleure si associé à gorge, périné et plaies chroniques (99,6%) 2-9,9% portage périneal seul 2-12,5% portage pharyngé seul 3 Portage persistant plus fréquent lorsque hygiène buccale déficiente, appareil dentaire non/mal nettoyé, plaies cutanées chroniques 1 1 Eveillard et al ICHE 2006;27:181 4 2 Coello Eur J Clin Microbiol Inf Dis 1994;13:74-81 3 Mertz et Widmer CID 2007; 45: 475
DECOLONISATION Décolonisation des porteurs de MRSA
Pourquoi décoloniser les patients porteurs de MRSA? Colonisation associée avec un risque augmenté (2-3x) d infection Patients colonisés constituent des réservoirs de transmission horizontale vers d autres patients Précautions d isolement associées à des augmentations de côuts importants et impact négatif pour le patient (psychologique, moins de visites, ) En l absence de décolonisation, le portage peut être prolongé
Traitement de décolonisation classique Mupirocine nasale Toilette savon antiseptique (+ shampooing) (bains de bouches antiseptiques, nettoyage appareil dentaire) Mesures d hygiène générale Edmiston et al Am J Infect Control. 2007 ;35(2):89-96
Risques associés à la décolonisation du portage de MRSA? Coûts/bénéfices Stratégie de décolonisation associée à une surveillance active est rentable -> Indicateurs: infection à MRSA et taux de mortalité) 1 Résistance à la Mupirocine? R documentée lorsque utilisation large pour l éradication de S aureus 3,4 Prévalence de R est faible en Belgique (<2%) Recommandations Nécessité de surveiller les taux de résistance dans les institutions où la mupirocine est utilisée et l impact de la résistance sur l efficacité clinique. Limiter l utilisation de la mupirocine seulement pour la décolonisation de S.aureus 1 Nelson et al Clin Microbiol Infect 2010; 16: 1740 2 Edgeworth JAC 2011; 66: 41 3 Lee et al Clin Infect Dis. 2011; 52:1422 4 Lee et al Journ Hosp Inf 2011; 77: 360
Dépistage du portage de MRSA chez les résidents en MRS Pas de dépistage systématique! En cas d épidémie - Définition: > 2 nouveaux cas de MRSA acquis dans la MRS autour d un cas connu dans un délai de 1 mois - Dépistage des résidents dans la même unité fonctionnelle - Envoi des prélèvements dans le même laboratoire (facilite la détection et prise en charge de l épidemie - Enregistrement de tous les cas positifs, (établir une courbe épidemique, établir la présence d une épidémie) Recommandations BICS 2012. Prévention de la transmission du MRSA dans les maisons de repos et de soins (MRS) http://www.belgianinfectioncontrolsociety.be/index.php?page=mrsa-2012&hl=fr_fr
Notification et enregistrement des infections en MRS Communication essentielle entre MT et MCC pour politique de prévention efficace contre MRSA - Identification rapide des porteurs de MRSA (communication au MCC) - Notification des résidents porteurs de MRSA dans un registre - Enregistrement par voie électronique (syst. informatique de la MRS) - Dates d admission, ré-admission, échelle de Katz - Analyse des données médicales (plaies, utilisation KT, utilisation AB, données labo.) - Information du status MRSA des différents intervenants et des précautions à prendre - Sensibilisation/maintien vigilance, séances périodiques d information du personnel, formation des nouveaux membres du personnel à l engagement (mesures de prévention) 8 7 6 5 4 3 2 1 0 sem 30 sem 33 sem 36 sem 39 sem 42 sem 45 sem 48 sem 51 sem 2 sem 5 sem 8 sem 11 sem 14 sem 17 sem 20 sem 23 sem 26 sem 29 sem 32 sem 35 sem 38 sem 41 sem 44 sem 47 sem 50 sem 1 sem 4 Recommandations BICS 2012. Prévention de la transmission du MRSA dans les maisons de repos et de soins (MRS) http://www.belgianinfectioncontrolsociety.be/index.php?page=mrsa-2012&hl=fr_fr
Communication interne & externe Information des mesures à prendre vis-à-vis des patients porteurs de MRSA - Famille, visiteurs - Prestataires de soins externes - Transfert vers une autre institution d accueil - Transfert vers un hôpital (examen de contrôle, hospitalisation) - Réadmission après séjour à l hôpital Importance d un document de transfert - Acquisition de MRSA - Changement de status MRSA (p.ex: décolonisation réussie, passage status colonisé -> infecté) Recommandations BICS 2012. Prévention de la transmission du MRSA dans les maisons de repos et de soins (MRS) http://www.belgianinfectioncontrolsociety.be/index.php?page=mrsa-2012&hl=fr_fr
Document de transfert de patients porteurs de MRSA Il n existe aucun argument valable ni pour refuser l'admission d'un pensionnaire en raison d'une colonisation ou portage de MRSA ni pour exiger un screening/dépistage pour le MRSA comme condition préalable à l'admission.
Systèmes d alerte informatique 1 Birgand et al Am J Infect Control 2012 2 Zimmerman et al AJIC 2013; 41: 190 Micro-organism Durée de portage MRSA ESBL-E Jusque 40 mois Médiane durée de portage 6 mois Culture positive dans un prélèvement de dépistage isolé lors de l admission précédente associée de manière significative avec élimination du portage d ESBL-E (448 pts) 1 CPE Médiane durée de portage 7,5 mois, 39% à 12 mois Facteurs de risque de durée prolongée de portage de CRE (97 pts) 2 Hospitalisations multiples Prélèvement positif index sample = prélèvement clinique (ie: infection plutôt que colonisation) Réhospitalisation dans l année Importance des systèmes d alerte automatique pour l identification précoce des patients porteurs de MRSA lors de la réadmission à l hôpital: Dépistage et instauration rapide des précautions de contact