LEGIONELLOSE Signalement - Gestion du risque Rôle de l agence Régionale de Santé 20 septembre 2012 Journée Signalement CCLIN- OUEST Mme Cécile ROBERT- Dr Dominique LE GOFF - ARS Bretagne XX/XX/XX
LA BACTERIE Legionella Bacille Gram 24/60 espèces isolées chez l homme Pneumophilla 90 à 98 % des cas déclarés en France 15 sérogroupes de pneumophila serogroupe 1 80% des cas mais c est aussi le seul qui est recherché par les tests rapides urinaires D autres espèces sont pathogènes (exemple Longbeachae qui est une espèce très répandue en australie) Bactérie largement répandue dans la nature (rivières, lacs, terres humides, compost) Exigeante in vitro (milieux spéciaux, pousse lente) 2
282 souches analysées au CNR en 2010 269 Pneumophila 1 (Lp1) et 10 autres sérogroupes et 3 autres espèces 269 Lp1 profils génomiques (PFGE) - Unique : 81 souches = 30% - Connu : 73 souches = 27% - Endémique : 115 souches = 43% Louisa 40 = 15% Lorraine 36 = 13% Paris 25 = 9% Biarritz 10 = 4% Mondial 4 = 1% 3
4 La legionellose Pneumopathie : 0,5 à 5% des pneumopathies communautaires de l adulte, pneumonie confirmée radiologiquement, image systématisée Incubation : 2 à 10 jours interrogatoire sur 14 jours Létalité : 10 à 20% Age Médian 60-65 ans, sexe ratio H/F =3 Rarissime avant 30 ans Inhalation d aérosols contaminés - (pas par ingestion d eau) Pas de transmission interhumaine
5 Facteurs prédisposants (année 2010, France N= 1540) Cancer/hémopathie 10 % Cortico./immunosup 9 % Diabète 18 % Tabac 43 % Autres 26 % >1 facteur 74 % Et âge avancé (incidence augmente avec âge)
6 Diagnostic de légionellose http://cnr.univ-lyon1.fr/ Recherche d antigène soluble urinaire (test rapide, Lp1). Sp 99%Concentration des urines augmente Se (70-88%); Mise en culture d un prélèvement respiratoire, mieux avant mise en route du traitement AB mais possible après. PCR (Excellente spécificité (proche 100%) mais sensibilité assez faible, variable) Sérologie si on suspecte autre espèce (test urinaire négatif) - 2 e sérologie pas trop précoce, 3 à 5 semaine +tard. Se 40 à 80 % Interprétation souvent difficile, réactions croisées Envoi de prélèvements au CNR +++, même négatifs
7 Définitions de Cas : Pneumopathie associée à Confirmé : Isolement de Legionella spp dans un prélèvement (culture) Présence d'antigène soluble urinaire Augmentation du titre d'anticorps (x4) Probable: Titre unique élevé > 1/256 PCR positive (prélèvement respiratoire) Cas associé au soins (nosocomial) en 2010 7% des cas N=110 Certain: hospitalisation durant la totalité des 10 jours avant la date de début des signes cliniques Probable: hospitalisation pendant une partie des 10 jours avant la date de début des signes cliniques
8 Les chiffres en Bretagne
Le signalement Signalement de MDO ET Signalement externe IAS (e-sin) - Critères : bactérie présente dans eau et MDO TELEPHONE de la plate forme régionale de veille sanitaire H 24, 7/7j, médecin ARS SANS DELAI Bretagne 09 74 50 00 09 PDL 0 800 277 303 Centre 02 38 77 32 10 Basse Normandie 02 31 70 95 10 9
Procédure à suivre lors du signalement ou de la déclaration d un cas de légionellose - Investigation épidémiologique : Objectif : Identifier une source d exposition pour adapter les mesures de contrôle et de prévention Etapes : préciser date de début des signes, interrogatoire malade ou famille sur le parcours dans les 2 semaines précédentes, si nosocomial ou Ehpad sensibilisation des médecins de l établissement à la recherche active d autres cas, ( voir patients ou résidents sortis exposés) - Investigations environnementales : Objectif : Identifier la source de contamination et la maîtriser rapidement - mettres en place des filtres ou restrictions d usage - Investigations microbiologiques : Objectif : comparaison des souches cliniques et environnementales 10
Installations à risque et principaux vecteurs de contamination réseaux d eau chaude sanitaire tours aéroréfrigérantes bains à remous de type jacuzzi dispositifs de traitements respiratoires humidificateurs, brumisateurs, fontaines Pour limiter la contamination des installations à risque, agir à 3 niveaux sur la conception et la réalisation sur l exploitation et la maintenance sur la surveillance et le suivi 11
Les dispositions réglementaires liées à la Prévention du risque prévoient La mise en œuvre de bonnes pratiques et moyens de prévention : assurer un entretien régulier des réseaux assurer une bonne circulation, lutter contre l entartrage et la corrosion et maintenir la température de l eau surveiller température, légionelles, équilibrage... formaliser des procédures mettre en place un carnet sanitaire regroupant l ensemble de ces informations Seuil = 10 3 UFC/L en Legionella pneumophila 12
Arrêté du 30 novembre 2005 et circulaire d application du 3 avril 2007 Risque Localisation Température 55 C* à la sortie des Légionelles Brûlure (aux points d'usage) PRODUCTION ECS : Volume total des équipements de stockage 400 L DISTRIBUTION ECS : Volume entre point de mise en distribution et point d'usage le plus éloigné > 3 L PUISAGE : Pièce destinée à la toilette Autres pièces Cuisine / Buanderie équipements en permanence ou montée en température suffisante : 1 fois/24h 50 C** eau en circulation, y compris retour de boucle 50 C max 60 C max 90 C*** max * : à l exception des ballons de préchauffage ** : à l exception des tubes finaux d alimentation des points d usage (volume de ces tubes 3 L) *** : ces points devant faire l objet d une signalisation particulière 13
Arrêté du 1er février 2010 Surveillance dans les installations collectives de production, de stockage et de distribution d ECS des ERP : Établissements (ETS) de santé Circulaire N 2002/243 du 22 avril 2002 ETS médico-sociaux Circulaire N 2005/493 du 28 octobre 2005 ETS pénitentiaires ETS de tourisme (hôtels, résidences, camping) Autres ERP avec points d usage à risque 14
Arrêté du 1er février 2010 (1) définit la notion de point d usage à risque rend obligatoire la mise en place d une surveillance des installations, basée sur l analyse annuelle des légionelles et la mesure de la température rend obligatoire l analyse des légionelles après inoccupation 15
Arrêté du 1er février 2010 (2) rend obligatoire la tenue d un fichier sanitaire des installations, à tenir à disposition des autorités sanitaires prévoit le renforcement de la surveillance à la demande des autorités sanitaires ou en fonction des dysfonctionnements observés préconise l utilisation de la méthode normalisée par culture NF T 90-431 demande le respect d une limite de qualité de 1000 UFC/l aux points d usage à risque (absence pour les patients à haut risque) 16
Arrêté du 1er février 2010 (3) rend obligatoire la réalisation des prélèvements et analyses de légionelles par un laboratoire accrédité par le COFRAC rend obligatoire la conservation pendant 3 mois des ensemencements par le laboratoire lorsque les prélèvements sont réalisés à la demande des autorités sanitaires prévoit des délais d application différenciés selon les établissements 17
Établissements de santé POINTS de surveillance Sortie de la/des production(s) d'eau chaude sanitaire (mise en distribution). Fond de ballon(s) de production et de stockage d'eau chaude sanitaire, le cas échéant. Point(s) d'usage à risque le(s) plus représentatif(s) du réseau et point(s) d'usage le(s) plus éloigné(s) de la production d'eau chaude sanitaire. Points d'usage représentatifs situés dans des services accueillant des patients identifiés comme particulièrement vulnérables au risque de légionellose. Retour de boucle (retour général), le cas échéant. MESURES OBLIGATOIRES Température de l'eau : 1 / jour (ou en continu). Analyses de légionelles : 1 / an. Analyses de légionelles : 1 / an. Température de l'eau : 1 / semaine (ou en continu). Analyses de légionelles : 1 / an. Température de l'eau : 1 fois par semaine (ou en continu). Analyses de légionelles : 1 / an. Température de l'eau : 1 / jour (ou en continu) au niveau de chaque boucle. 18
Délais d application Etablissements Arrêté Labo COFRAC ETS, ESMS pour personnes âgées Autres ESMS, Etablissements touristiques et pénitentiaires 1 er juillet 2010 1 er janvier 2012 1 er janvier 2011 1 er janvier 2011 Autres ERP 1 er janvier 2012 1 er janvier 2012 19
Etablissements de santé Circulaire DGS/SD7A/SD5C/DHOS/E4 n 2002/243 du 22 avril 2002 Niveau cible Niveau d action ECS Legionella pneumophila < 10 3 UFC/L 10 3 UFC/L Actions - Entretien réseaux et équipements - Soutirages - Surveillance paramètres physiques et microbiologiques - Information - Comprendre l origine de la contamination et évaluer son étendue + mesures pour maîtriser cette contamination - Renforcement de la surveillance (évaluation des mesures curatives) - Suivant importance de la contamination : actions curatives, information adaptée des malades, suppression des usages à risque en fonction des situations Pour les services accueillants des patients à haut risque : Seuil = absence de Legionella pneumophila (< 250 UFC/L) 20
Conclusion - En cas de suspicion de légionelle nosocomiale : Enquête environnementale complète à mener et rapport à transmettre à la délégation territoriale concernée de l Agence Régionale de Santé (souches environnementales à adresser au CNR/ comparaison souches cliniques ) - Protocole à rédiger, valider et mettre à jour - Surveillance «légionelles» et «température» : Conduite à tenir en cas de dérive des résultats de mesures et d analyses. 21
Merci pour votre attention 22