DIAPORAMA FORMATEUR 1
DOULEUR chez la personne âgée La douleur 2
Pourquoi un tel outil? (1) Parce que, selon la loi : «( ) Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance, prévenue, évaluée, prise en compte et traitée ( ).» (loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé) 3
Pourquoi un tel outil? (2) Parce qu il n est pas normal «d avoir mal quand on est vieux»! Une personne âgée douloureuse est une personne douloureuse comme une autre. L âge ne diminue pas la sensibilité à la douleur, contrairement à certains préjugés ou idées reçues. La prise en charge d un sujet âgé douloureux obéit aux mêmes règles et exigences que pour un adulte plus jeune. Vieillir n est pas physiologiquement douloureux. 4
Pourquoi un tel outil? (3) Parce que les troubles cognitifs n ont pas d action antalgique! Une personne âgée douloureuse présentant des troubles cognitifs est une personne douloureuse comme une autre. Les troubles cognitifs rendent plus difficiles le repérage de la douleur, notamment lorsque la communication verbale est devenue impossible. Ils impliquent donc de porter une attention encore plus grande à la personne, à ses comportements. 5
Pourquoi un tel outil? (4) Parce que la douleur provoquée par les soins n est pas suffisamment prise en compte et prévenue (étude REGARDS*) Les soins d'hygiène, d'aide et de confort représentent 76,4% des gestes effectués auprès des personnes. Une analgésie spécifique pour le geste est utilisée dans moins de 1% des cas. Plus de la moitié des personnes accueillies dans ces établissements et ayant participé à l'étude (n=1265) sont incapables d'une auto-évaluation. * Recueil Épidémiologique en Gériatrie des Actes Ressentis comme Douloureux et Stressants - résultats préliminaires 2011, www.cnrd.fr 6
Pourquoi un tel outil? (5) Parce que la douleur de la personne âgée est encore trop souvent négligée, banalisée, mal prise en charge. Des freins liés à la personne âgée elle-même Incapacité de la personne à faire part de sa douleur, du fait de troubles du langage, de troubles cognitifs. Crainte d exprimer son ressenti douloureux ou de recevoir des médicaments pouvant retentir sur son autonomie. Des freins liés aux professionnels de santé Absence de formation aux repérage et traitement de la douleur. Réticence à prescrire des antalgiques (complexité du fait des modifications physiologiques liées au vieillissement, de la polypathologie, de la polymédication, du risque iatrogéne, etc.) 50% à 93% de personnes douloureuses en institution (Pickering G. et al. Aging 2001 ; 13 : 44-48) 7
DOULEUR : définition (1) Définition de l IASP* : «expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en termes d une telle lésion». La douleur est une expérience personnelle et subjective qui engage la personne dans tout son être. L intensité de la perception douloureuse n est pas toujours en lien avec la gravité de la lésion. Toute personne qui exprime une douleur a effectivement mal * International Association for the Study of Pain 8
DOULEUR : définition (2) La douleur est la résultante de 4 composantes : 1. Une composante sensitivo-motrice (qualité, intensité, durée, localisation de la douleur) 2. Une composante affectivo-émotionnelle (pénibilité, anxiété, dépression) 3. Une composante cognitive (croyances, sens donné à la douleur) 4. Une composante comportementale (manifestations réactionnelles verbales ou non verbales) Du symptôme au syndrome La douleur aiguë est un symptôme, signal d alarme utile, et a un rôle de protection. La douleur chronique (> 3 à 6 mois) est un syndrome, une maladie multifactorielle aux conséquences graves (troubles du comportement, dénutrition, dépression, perte d autonomie, etc.). 9
Les 4 mécanismes de la douleur (1) Douleur nociceptive Conséquence d'une stimulation excessive du système nociceptif (ensemble des récepteurs nerveux sensibles aux stimuli, notamment douloureux) par lésion, compression ou inflammation tissulaire. Par exemple : escarres, brûlures, arthrite, arthrose, cancer, plaie. 10
Les 4 mécanismes de la douleur (2) Douleur neuropathique Douleur associée à une lésion ou une maladie affectant le système neurosensoriel. Par exemple : algies post-zostériennes, neuropathies périphériques (diabète), compressions nerveuses, cicatrices, amputations, douleurs post-avc, douleurs tumorales. 11
Les 4 mécanismes de la douleur (3) Douleur mixte À la fois nociceptive et neuropathique. C'est le mécanisme le plus fréquent chez le sujet âgé. Un exemple typique est la douleur provoquée par une tumeur cancéreuse, par infiltration des troncs nerveux (douleur neuropathique) et compression (douleur nociceptive). 12
Les 4 mécanismes de la douleur (4) Douleur psychogène D origine psychopathologique, elle est une forme de somatisation d une souffrance, d un mal-être. Elle peut être, par exemple, l expression somatique d une dépression ou d une anxiété. Le diagnostic d une douleur psychogène n est établi qu après élimination des causes possibles de la douleur. 13
Des spécificités gériatriques (1) Plainte rare, ou négligée, voire méprisée. L expression de la douleur peut être peu bruyante. Elle peut être trompeuse, notamment en cas de troubles cognitifs : anorexie, repli sur soi, agitation, confusion, mutisme, etc. Caractère multiple et simultané des étiologies potentiellement douloureuses (3,5 pathologies/personne âgée). Les douleurs mixtes sont fréquentes. Cancers, arthrose, fractures, plaies cutanées, zona, etc. Une personne qui ne se plaint pas n est pas nécessairement une personne qui ne souffre pas. 14
Des spécificités gériatriques (2) Les douleurs provoquées par les soins sont fréquentes. Tous les soins de pratique courante sont potentiellement douloureux. Ce type de douleur doit être systématiquement prévenu et soulagé. Les conséquences de la négligence de la douleur sont dramatiques. Anxiété, accélération de la perte d autonomie, aggravation des handicaps, repli sur soi, dépression, anorexie, dénutrition, troubles du sommeil, troubles du comportement, agressivité, etc. Les troubles cognitifs compliquent le repérage et l évaluation. Des adaptations thérapeutiques sont nécessaires Vieillissement physiologique, polypathologie, polymédication, etc. 15
Prise en charge 4 étapes indispensables et indissociables Repérage et évaluation de la douleur Diagnostic étiologique et des mécanismes impliqués (douleurs induites, intrication des étiologies) Traitement, médicamenteux et non médicamenteux (dont l organisation humaine et matérielle du soin et l approche relationnelle) Réévaluations, jusqu au soulagement 16
Repérage de la douleur Évaluer systématiquement la douleur lors de l admission dans un service de soins et dans les 48 premières heures suivant l admission dans un établissement d hébergement. Repérer la présence d une douleur de manière active, volontariste. Penser à poser la question! Penser à la possibilité d une douleur devant toute pathologie potentiellement douloureuse. Écouter et observer. Repérer des comportements évocateurs : refus de se laver, de marcher, de communiquer, de s alimenter, refus de tout soin, repli sur soi, agressivité, agitation, modification du sommeil, etc. L absence de plainte n est pas synonyme d absence de douleur 17
Evaluation de la douleur (1) L évaluation de la douleur doit être un réflexe. Contrairement aux a priori, elle fait gagner du temps car le repérage et l évaluation de la douleur permettent de traiter le syndrome douloureux et donc de faciliter le soin. L évaluation doit être répétée et consignée par écrit (dossier de soins, cahier de transmission, mise à disposition de fiches de suivi de l évaluation de la douleur). L évaluation est pluridisciplinaire. L évaluation de la douleur provoquée par les soins comprend l évaluation de la douleur (auto ou hétéro-évaluation), l évaluation de la pertinence du soin douloureux, de la qualité de son organisation et de sa réalisation. 18
Évaluation de la douleur (2) L évaluation est effectuée avec un outil adapté. Par auto-évaluation : la personne évalue elle-même l intensité de la douleur (rôle actif du patient). Par hétéro-évaluation : l observation des comportements de la personne par un tiers (si possible 2 soignants) permet l évaluation. Toutes les échelles d évaluation ont leurs limites : la bonne échelle est celle que l équipe a choisie et pratique régulièrement, et que la personne comprend. 19
Auto-évaluation (1) L auto-évaluation doit toujours être privilégiée, tant qu elle est possible. Y compris chez les personnes peu verbalisantes et atteintes de démence. Elle implique le rôle actif de la personne. Les échelles globales d auto-évaluation permettent une estimation globale de l intensité de la douleur. Chez la personne âgée, les échelles simples et facilement compréhensibles sont préférées : Échelle verbale simple (EVS) Échelle numérique (EN) Échelle visuelle analogique (EVA) Moins adaptée chez la personne âgée que EN et EVS 20
Auto-évaluation (2) Échelle verbale simple (EVS) Échelle numérique (EN) 21
Hétéro-évaluation (1) Lorsque l auto-évaluation est devenue impossible car la communication verbale devient difficile ou lorsque les troubles cognitifs altèrent le jugement ou la compréhension. L appréciation du comportement devient l outil de choix pour évaluer la douleur. Les échelles d hétéro-évaluation sont des grilles d observation comportementale de la personne par un tiers, dont la cotation se fait en équipe pluridisciplinaire. L aide de l entourage est souvent nécessaire. Elle est effectuée, si possible, par deux soignants. 22
Hétéro-évaluation (2) Les trois échelles d hétéro-évaluation validées sont : L échelle ALGOPLUS (douleur aiguë) L échelle DOLOPLUS (douleur chronique) L échelle ECPA (douleur chronique) - Échelle comportementale d évaluation de la douleur chez la personne âgée non communicante Le questionnaire DN4 est l outil de dépistage et d aide au diagnostic de la douleur neuropathique. 23
Hétéro-évaluation (3) L échelle ALGOPLUS Recommandée pour l évaluation de la douleur aiguë et de la douleur induite par les soins. Passation rapide (moins d une minute). 5 domaines d observation : le visage, le regard, les plaintes, le corps, les comportements. Un score 2 signe la présence d une douleur. 24
Hétéro-évaluation (4) L échelle DOLOPLUS Recommandée pour l évaluation de la douleur chronique. Elle comporte 10 items répartis en 3 groupes : o retentissement somatique (5 items), o retentissement psychomoteur (2 items), o retentissement psychosocial (3 items). La présence d une douleur est affirmée pour un score 5/30. 25
Hétéro-évaluation (5) L échelle ECPA Recommandée pour l évaluation de la douleur chronique. Elle comporte 8 items : expression du visage, position spontanée au repos, mobilité, relation à autrui, anticipation anxieuse aux soins, réactions pendant la mobilisation, réactions pendant les soins des zones douloureuses, plaintes exprimées pendant le soin. Chaque item est coté de 0 à 4 (degré croissant de douleur). Le score total varie de 0 (absence de douleur) à 32 (douleur totale). 26
La prise en charge thérapeutique (1) L objectif de la prise en charge thérapeutique est d aboutir à un niveau de douleur toléré par le patient. Quelle que soit la mesure thérapeutique entreprise, son effet sur l intensité de la douleur doit être évalué. Trois volets de la prise en charge : Une organisation humaine et matérielle du soin et une approche relationnelle de qualité Des thérapeutiques non médicamenteuses Des thérapeutiques médicamenteuses La qualité de la relation entre la personne qui souffre et le soignant est un pré-requis de la prise en charge thérapeutique de la douleur. 27
La prise en charge thérapeutique (2) Une organisation humaine et matérielle du soin et une approche relationnelle de qualité Anticiper, planifier le soin, avec la personne. Être attentif à la qualité de la relation avec la personne. Respecter la pudeur, l intimité de la personne. S assurer que l environnement sensoriel est adéquat. S assurer du confort physique de la personne. Prendre le temps du soin, de la relation. Prévenir la douleur induite par le soin par un traitement antalgique adapté local ou général, en tenant compte de son délai d action. L objectif est de prévenir les douleurs induites par les soins et de ne pas exacerber une douleur existante. 28
La prise en charge thérapeutique (3) Des thérapeutiques non médicamenteuses (1) Elles sont nombreuses et variées. Il n'existe pas de consensus ni de recommandations sur les indications spécifiques de ces méthodes. Elles sont le plus souvent proposées en fonction du mécanisme de la douleur et de sa cause, de son caractère aigu ou chronique, des ressources et des compétences locales, de la formation et des habitudes des professionnels. Certaines sont remboursées par la Sécurité sociale, d'autres non. La mise en œuvre de ces dernières exige donc un plus grand engagement de l'établissement. 29
La prise en charge thérapeutique (4) Des thérapeutiques non médicamenteuses (2) Les manipulations physiques et les exercices de rééducation Le massage antalgique Les méthodes de physiothérapie (cryothérapie, thermothérapie, vibrothérapie, électrothérapie, acupuncture et électroacupuncture, réflexothérapie) Les techniques cognitives et comportementales (relaxation, sophrologie, biofeedback, etc.) Les aides techniques au positionnement, à la mobilisation et aux transferts Les techniques médicales et chirurgicales (mésothérapie, radiothérapie, chirurgie rachidienne, neurochirurgie) 30
La prise en charge thérapeutique (5) Des thérapeutiques médicamenteuses (1) Règles générales Le traitement antalgique médicamenteux ne se substitue jamais au traitement étiologique. Le souci prioritaire du soignant doit être le soulagement de la douleur et non pas d éviter des effets secondaires! Les traitements locaux peuvent permettre de diminuer les posologies des traitements par voie générale (crèmes anesthésiantes, patch de lidocaïne). Le MEOPA (mélange gazeux équimolaire d oxygène et de protoxyde d azote) peut être utile dans la prévention des douleurs induites par les soins (action antalgique et anxiolytique). Les traitements antalgiques sont adaptés au(x) mécanisme(s) en cause : douleur neuropathique, douleur nociceptive, douleur mixte. Les douleurs psychogènes ne nécessitent pas de traitement antalgique médicamenteux 31
La prise en charge thérapeutique (6) Des thérapeutiques médicamenteuses (2) Règles générales de prescription chez la personne âgée Privilégier les molécules à demi-vie courte (baisse de la masse maigre, augmentation de la masse grasse ; la pathologie - anorexie, syndrome d immobilisation, insuffisance rénale, etc. ; polymédication; auto-médication). Privilégier la voie orale. Titration : ajustement initial et réajustements ultérieurs des posologies. Règle du start low and go slow : commencer par la posologie minimale efficace et augmenter progressivement en fonction de l efficacité. 32
La prise en charge thérapeutique (7) Des thérapeutiques médicamenteuses (3) Traitement des douleurs nociceptives : LES 3 PALIERS de l OMS (Organisation Mondiale de la Santé) Palier 1 = les non opioïdes : privilégier le paracétamol Palier 2 = les non opioïdes et les opioïdes faibles : privilégier les associations [paracétamol + codéine] et [paracétamol + tramadol] Palier 3 = les opioïdes forts 33
La prise en charge thérapeutique (7) Des thérapeutiques médicamenteuses (3) Traitement des douleurs nociceptives La morphine n'est pas contre-indiquée chez la personne âgée Surveillance renforcée chez l personne âgée des effets secondaires et signes de surdosage si opioïdes Effets secondaires : constipation, nausées, vomissements, confusion, rétention urinaire Surdosage : bradypnée, coma La morphine n est pas le médicament de la fin de vie mais celui de la douleur intense 34
La prise en charge thérapeutique (8) Des thérapeutiques médicamenteuses (4) Traitement des douleurs neuropathiques (1) Elles sont peu sensibles aux traitements antalgiques usuels des paliers I, II et III de l OMS. Les traitements topiques peuvent être très utiles en cas de lésion focale. Lidocaïne-prilocaïne (crème, patch) Lidocaïne (gel, emplâtre, compresse, etc.) Capsaïcine (patch) 35
La prise en charge thérapeutique (9) Des thérapeutiques médicamenteuses (5) Traitement des douleurs neuropathiques (2) Les antiépileptiques (prégabaline, gabapentine) Le clonazépam n a pas d indication dans le traitement de la douleur (Afssaps 2011). Les antidépresseurs mixtes (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine/noradrénaline - IRNSA) (duloxétine, venlafaxine) Les antidépresseurs tricycliques (ADT) (clomipramine, amitriptyline) Leur utilisation chez le sujet âgé doit être très prudente. Ils ne sont pas recommandés en cas de pathologie cardiaque ischémique, de glaucome à angle étroit et d adénome de prostate. 36
La prise en charge thérapeutique (10) Des thérapeutiques médicamenteuses (6) Traitement des douleurs mixtes Il privilégie l association paracétamol - tramadol. 37
La dimension organisationnelle de la prise en charge de la douleur (1) Une prise en charge multidisciplinaire où la qualité des relations entre les professionnels au sein de l équipe est primordiale. La douleur est une préoccupation permanente de tous Confort, sentiment de sécurité et de bien-être des personnes. Repérage, diagnostic, évaluation, traitement. 38
La dimension organisationnelle de la prise en charge de la douleur (1) Douleur et organisation 1. L amélioration de la prise en charge de la douleur peut nécessiter un véritable changement d organisation au sein de l établissement 2. La qualité de la prise en charge de la douleur relève aussi de l implication du directeur et de l équipe d encadrement 39
La dimension organisationnelle de la prise en charge de la douleur (2) L organisation est aussi importante que les compétences techniques Gestion de la formation des personnels Définition de la responsabilité légale ou déléguée de chacun à son niveau d intervention Circulation de l information entre tous les acteurs concernés Les liens formels ou informels tissés avec les structures ressources (services hospitaliers, CLUD, équipes mobiles, réseaux) Moyens humains et techniques alloués au confort des personnes Moyens humains et techniques alloués au confort des professionnels 40
Conclusion (1) Chez la personne âgée, la douleur s inscrit dans une longue histoire de vie, tissée de paradoxes, d ambivalences, de conflits et de préjugés La douleur peut faire perdre le goût de vivre, voire donner le goût de mourir Alors nous, soignants, sachons la repérer, la comprendre, la soulager. 41
Conclusion (2) La prise en charge de la douleur est nécessairement pluridisciplinaire. Elle associe un ensemble de mesures complémentaires : une relation de qualité entre le soignant et la personne, des techniques non médicamenteuses, des traitements médicamenteux, et des éléments d organisation. Chacun peut contribuer, à la place qu il occupe, au soulagement de la personne. 42