TEST DE LECTURE SUR LES ANTICOAGULANTS ORAUX REPONSES AUX QUESTIONS ET EXPLICATIONS DES REPONSES 1) Votre patient sous Coumadine part en voyage 3 semaines au Japon. Que pouvezvous lui conseiller? a. Diminuer de moitié la dose habituelle de Coumadine précédant le décollage b. Augmenter de moitié la dose habituelle de Coumadine précédant le décollage c. Continuer à prendre son traitement au même moment qu en France lors de son séjour d. En profiter pour faire une cure de salade de choux e. En profiter pour s initier aux combats de sumo En hiver le décalage horaire entre la France et le Japon est de 8 heures. Le séjour du patient est de plus de 3 jours, et «en cas de décalage horaire de 8 heures ou plus : continuer à prendre son traitement au moment habituel dans le pays de destination (le maintenir au dîner par exemple). Pour un trajet vers l Est [Japon], la prise précédant le décollage doit être d une demi-dose, puis le traitement poursuivi normalement à l arrivée ; pour un trajet vers l Ouest, la dose prise à l arrivée doit être réduite de moitié avant de poursuivre son traitement à la dose habituelle». D autre part, «les aliments riches en vitamine K (brocolis, laitue, épinards, choux, choux-fleurs, choux de Bruxelles) doivent être mangés sans excès et répartis régulièrement dans l alimentation. En voyage, veiller à ne pas déstabiliser son régime alimentaire». Enfin, «seuls les sports les plus violents ou à risque majoré de chute sont interdits», ce qui est le cas des combats de sumo.
2) Quels conseils généraux pouvez-vous donner à votre patient sous AVK souhaitant voyager? a. Faire un INR de contrôle avant le départ b. Laisser le carnet de suivi à la maison c. Emporter avec soi ses ordonnances d. Préparer sa trousse de voyage avec son médecin ou son pharmacien e. Adapter son traitement en cas de séjour de plus de 3 jours et avec un décalage horaire de 8 heures ou plus «Mon patient est sous AVK et il part en voyage : faire un INR de contrôle avant le départ. Emporter avec soi ses ordonnances, le carnet de suivi». Les interactions médicamenteuses avec les AVK sont nombreuses, il est prudent de s assurer que les médicaments emportés sont bien compatibles avec le traitement anticoagulant, avec son médecin ou son pharmacien. Concernant l adaptation de son traitement lors du voyage : «- Pour un séjour de moins de 3 jours : il est préférable de ne pas décaler la prise de médicaments. - Pour un séjour de plus de 3 jours : - en cas de décalage horaire inférieur à 8 heures : se caler directement sur l heure locale sans adaptation posologique. - en cas de décalage horaire de 8 heures ou plus : continuer à prendre son traitement au moment habituel dans le pays de destination (le maintenir au dîner par exemple). Pour un trajet vers l Est, la prise précédant le décollage doit être d une demi-dose, puis le traitement poursuivi normalement à l arrivée ; pour un trajet vers l Ouest, la dose prise à l arrivée doit être réduite de moitié avant de poursuivre son traitement à la dose habituelle». Le traitement s adapte donc en cas de séjour de plus de 3 jours et de décalage horaire de 8 heures ou plus.
3) Votre patient sous AVK prépare avec vous sa trousse de voyage. Quels médicaments lui proposez-vous? a. Lopéramide b. Métopimazine c. Ibuprofène en comprimé d. Anti-acide à base d hydroxydes de magnésium et d aluminium e. Pommade cicatrisante Cicaderma «On peut conseiller sans risque la métopimazine (Vogalib), le dimenhydrinate (Nausicalm), anti-vomitifs, et le siméticone (antiflatulent). Le lopéramide (Imodium et génériques), anti-diarrhéique, peut être pris en préconisant un INR de contrôle 72 heures après l arrêt. Il en va de même pour le Microlax lors d une constipation. Dans ce dernier cas, le Lansoyl et le sorbitol sont déconseillés car ils diminuent l absorption des AVK. La diosmectite (Smecta) et les anti-acides (Maalox, Gaviscon ) doivent être pris à 2 heures d intervalle de l AVK». «Pour la douleur légère à modérée, seul le paracétamol peut être conseillé sans risque à la dose maximale de 4g/jour, pendant 4 jours maximum. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens [ibuprofène] par voie orale et l aspirine sont déconseillés voire contreindiqués en cas d antécédent d ulcère gastro-duodénal». «Ne pas conseiller Cicaderma qui contient du millepertuis, contre-indiqué avec les anticoagulants oraux». 4) A quelles plantes de délivrance courante devez-vous être vigilant chez un patient sous AVK? a. Griffe du diable ou Harpagophytum b. Cranberry c. Ginkgo biloba d. Ginseng e. Millepertuis «Le ministère de la santé canadien a listé «les produits à base de plantes médicinales, vitamines et minéraux pouvant modifier les effets de la warfarine», qui peuvent être extrapolés à l ensemble des AVK. Au rayon des plantes médicinales, on y trouve entre autres la griffe du diable (Harpagophytum procumbens), la grande camomille (Tanacetum parthenium), le fenugrec, le boldo (Peumus boldus), le Ginkgo biloba, le ginseng (Panax ginseng), le thé vert (Camellia sinensis), le marronnier d Inde (Aesculus hippocastanum), le papayer (contenant de la papaïne) et le millepertuis (Hypericum perforatum). ( ) Le jus de pamplemousse, le cranberry, l ail et le cannabis sont connus pour augmenter l INR. Excepté le millepertuis, ces produits ne sont pas contre-indiqués aux patients sous AVK mais nécessitent une surveillance plus rapprochée de l INR à l introduction».
5) Quels conseils donneriez-vous lors de la délivrance de Pradaxa? a. Enlever délicatement le revêtement aluminium de la plaquette b. Ouvrir la gélule en cas de difficulté à avaler c. N ouvrir en aucun cas la gélule d. Lors de la préparation d un pilulier, laisser les gélules dans leur blister. e. Etre régulier dans ses contrôles INR «La gélule [de Pradaxa] ne doit pas être poussée à travers la plaquette thermoformée mais le revêtement en aluminium doit être délicatement enlevé afin de ne pas détériorer la gélule. Ne pas ouvrir ou croquer la gélule : administrer Pradaxa sous forme de granules et non de gélules entières augmente la biodisponibilité orale de 75 %! Ne pas déblistériser les gélules en cas de préparation d un pilulier : la gélule de Pradaxa, sensible à l humidité, n est stable que 6 heures après la sortie de son emballage d origine. La mesure de l INR ne doit pas être pratiquée sous Pradaxa, le dabigatran ayant entraîné des élévations faussement positives de ce paramètre». 6) Un patient sous anticoagulant vient de se couper au doigt superficiellement. Il peut être pris en charge à l officine, que faites-vous? a. En premier lieu désinfecter la plaie avec de la chlorhexidine b. Comprimer immédiatement la plaie avec un mouchoir, une compresse ou la paume de la main c. Placer éventuellement une mèche ou éponge hémostatique d. Poser un pansement une fois le saignement arrêté e. Contacter le Samu si le saignement est abondant ou persiste au-delà de 15 min «Blessure/coupure superficielle : mettre des gants jetables et comprimer immédiatement la plaie avec une compresse, un mouchoir ou éventuellement la paume de la main durant le temps nécessaire (10 à 15 minutes). Il est possible de placer une éponge (ex : Bloxang) ou mèche hémostatique (ex : Coalgan) pour réduire le temps de saignement. Dans ce cas nettoyer la plaie au sérum physiologique au préalable. En contact avec l alginate de calcium, il forme un gel permettait un retrait indolore de la mèche ensuite. Si la plaie a été désinfectée avec de la chlorhexidine ( ), la rincer au sérum physiologique avant d appliquer l hémostatique. ( ) Une fois le saignement arrêté, il peut être nécessaire de désinfecter la plaie (éviter l alcool) et de poser un pansement. ( )Si le saignement persiste au-delà de 15 min malgré les mesures adaptées, appeler le Samu».
7) Un patient sous anticoagulant saigne du nez. Il peut être pris en charge à l officine, que faites-vous? a. Faire asseoir le patient et lui faire pencher la tête en avant b. Eviter de le faire moucher c. Placer une mèche hémostatique humidifiée avec du sérum physiologique d. Pincer les 2 narines pendant 10 min e. Contacter le Samu si plus de 2 mèches sont nécessaires «Prise en charge du saignement de nez (ou épistaxis) : - Le patient doit être au repos, en position assise, tête penchée vers l avant. - Mettre des gants jetables. - Oter tout corps étranger non adapté placé par le patient (mouchoir, ouate, coton ). - Faire moucher énergiquement et abondamment le patient afin d éliminer les caillots de sang qui entretiennent le saignement. - Mettre en place une mèche hémostatique, résorbable (Bloxang) ou non résorbable (Coalgan). L humidifier au préalable avec du sérum physiologique (et non de l eau, même stérile), afin que la mèche forme un gel ce qui en facilitera l introduction et le retrait. Ne pas la découper. - Pincer les deux narines pendant au moins 10 minutes. - Renouveler si besoin la mèche hémostatique. Celle-ci doit rester en place au moins 30 minutes. - Si plus de deux mèches sont nécessaires, contacter le Samu». 8) Quels sont les signes de gravité de votre patient blessé qui vous amènent à appeler directement les secours? a. Pâleur b. Bouche sèche c. Dyspnée d. Tachycardie e. Mains moites En cas de «pâleur, marbrures, sueurs, dyspnée, tachycardie, hypotension : appel Samu et pose d une mèche ou éponge hémostatique en attendant les secours». La bouche sèche et les mains moites sont plutôt des signes de stress en lien avec la situation, ce ne sont pas des signes de gravité traduisant une altération de l état général du patient.
9) Quels sont les signes pouvant traduire un surdosage en anticoagulant? a. Saignement de nez sans cause apparente b. Saignement de nez après inhalation d huiles essentielles c. Saignement des gencives au brossage des dents d. Présence de sang dans les urines e. Hématomes «Les autres signes d alerte : saignement anormal des gencives lors du brossage des dents ; hématomes fréquents ; chez les femmes, règles prolongées, anormalement abondantes ; sang dans les selles, les urines, les expectorations» peuvent traduire une activité anticoagulante trop élevée et imposent une consultation médicale immédiate avec mesure de l INR. Il en va de même pour un saignement de nez sans cause apparente. Un saignement de nez après inhalation d huiles essentielles est moins source d inquiétude, les huiles essentielles étant irritantes et pouvant donc favoriser une épistaxis. Toutefois une grande prudence est de mise, la consultation est recommandée si la situation se reproduit. 10) Quels sont les conseils du quotidien à donner à votre patient sous anticoagulant? a. Eviter l exposition prolongée au soleil b. Utiliser une brosse à dents dure c. Utiliser un rasoir électrique d. Privilégier un coupe-ongles aux ciseaux e. Préférer les atmosphères très sèches Pour minimiser le risque de saignement, «il est toujours utile de faire un rappel de quelques précautions à prendre : utiliser une brosse à dents souples et brosser délicatement les dents, privilégier le rasoir électrique au rasoir à lames et le coupe-ongles aux ciseaux. Prévenir les professionnels de santé ainsi que les autres professionnels (pédicures, coiffeurs ) de la prise d anticoagulant». D autre part, afin de ne pas favoriser la survenue d épistaxis, «éviter l exposition prolongée au soleil, qui dilate les vaisseaux et favorise le risque de saignement. Penser à humidifier l air et ne pas surchauffer les pièces». Retrouvez aussi ce document dans votre Espace Personnel, onglet «Mes documents».