La hanche est un des sites les plus

Dossier Les infections de la hanche de l enfant Antoine Hamel Service de chirurgie infantile, CHU de Nantes, 7, quai Moncousu, 44093 Nantes Cedex <antoine.hamel@chu-nantes.fr> doi: 10.1684/mtp.2007.0052 mtp Tirés à part : A. Hamel Les infections de la hanche peuvent survenir à tout âge chez l enfant. Elles sont graves car elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital, et également être responsables de troubles de la croissance. Leur diagnostic et leur traitement constituent une réelle urgence médico-chirurgicale. Mots clés : infection ostéoarticulaire, arthrite, ostéomyélite La hanche est un des sites les plus fréquents d infection chez l enfant. Lorsque la cavité articulaire est atteinte, il s agit d une arthrite septique. Lorsque la métaphyse est infectée, il s agit d une ostéomyélite. Parfois, l infection touche à la fois la cavité articulaire et la métaphyse ; il s agit alors d une ostéoarthrite [1]. Les infections de la hanche se voient à tout âge, mais elles revêtent des caractéristiques différentes en fonction de l âge de l enfant. Sur le plan bactériologique, il faut distinguer trois périodes : le nouveauné, dont l infection est soit d origine materno-fœtale, soit nosocomiale (après un séjour en réanimation par exemple) ; les germes bacilles Gram négatifs en sont fréquemment responsables. Chez le nourrisson et l enfant de moins de 2 ans, ce sont les germes bacilles Gram négatifs, les streptocoques et le staphylocoque doré qui sont en cause. Après 2 ans, le staphylocoque doré et Kingella Kingae sont les germes le plus fréquemment retrouvé. Sur le plan clinique, il faut distinguer également plusieurs périodes. L enfant qui ne marche pas : en cas de fièvre, les zones de croissance et les articulations doivent être palpées à la recherche d une douleur. Chez l enfant qui marche, une boiterie ou un refus de marche impose également l examen articulaire et la palpation des métaphyses fertiles. Sur le plan anatomique, l infection de hanche avant l âge de 6 mois est toujours une ostéoarthrite. Après cet âge, l ostéoarthrite ne survient qu après une arthrite ou une ostéomyélite qui aurait évolué plusieurs jours. Les pathologies infectieuses de la hanche sont des urgences médicochirurgicales, elles mettent en jeu le pronostic vital (choc septique), et le pronostic fonctionnel (troubles de croissance secondaires). L ostéomyélite Elle est spécifique de l os en croissance. C est une urgence. Définition Il s agit d une infection hématogène (c est la conséquence d une septicémie ou d une bactériémie), de l os en croissance (elle n existe plus à maturité osseuse), atteignant de préférence la métaphyse des os longs. L extrémité supérieure du fémur est constituée de trois cartilages de croissance : deux sont sphéroïdes, celui de 103

Les infections de la hanche de l enfant la tête fémorale, et du grand trochanter, et un discoïdal, la plaque de conjugaison (figure 1). L extrémité supérieure du fémur est responsable de 30 % de la croissance totale du fémur. En cas d épiphysiodèse postostéomyélitique, le fémur sera plus court, son extrémité sera modifiée (coxa vara, col court, etc.) [2]. Clinique Il s agit le plus souvent d un jeune garçon sans antécédent particulier qui va présenter brutalement un tableau fébrile avec une température élevée souvent supérieure à 39, une douleur d un segment de membre, associée à une impotence fonctionnelle le plus souvent marquée, voire totale. Le tableau est impressionnant avec une altération importante et rapide de l état général. L interrogatoire retrouve souvent un épisode inflammatoire habituellement rhinopharyngé, non spécifique. La notion d un traumatisme bénin, fréquent chez l enfant, est parfois incriminée à tort et retarde la première consultation. L examen clinique est riche d enseignements. La règle devant un enfant fébrile est de rechercher une otite et de palper les épiphyses fertiles. Le grand enfant indique très clairement la zone douloureuse et impotente, et la palpation attentive et douce montre qu il existe une douleur vive située au niveau de l extrémité supérieure du fémur. L examen doit toujours commencer par le côté non atteint et aller progressivement vers la zone suspecte, de façon à déclencher immanquablement la douleur au niveau du cartilage de croissance. Le fait sémiologique important est que la mobilisation très douce de la hanche est «libre» et qu il existe quelques mouvements passifs possibles, peu ou non douloureux. C est le signe qui fait la différence entre l arthrite septique et l ostéomyélite. L examen clinique a b Figure 1. Anatomie de la hanche. a : insertion du muscle moyen fessier. b : grand trochanter. c : surface articulaire. d : capsule. e : membrane synoviale. f:cartilage de conjugaison. c d e f doit être complet ; il faut toujours palper toutes les aires ganglionnaires ainsi que l abdomen, cela sera très utile au moment du diagnostic différentiel. L examen doit rechercher une porte d entrée qui est le plus souvent cutanée [3]. Biologie On fera en urgence une numération-formule sanguine (NFS) qui révèle souvent une hyperleucocytose importante. La C. réactive protéine (CRP) est certainement actuellement le meilleur marqueur du syndrome inflammatoire et le meilleur outil de surveillance de l efficacité du traitement. Elle est le plus souvent élevée. L ostéomyélite aiguë est la conséquence d une septicémie : le maître examen sera l hémoculture. Elles doivent être répétées si l on veut avoir le plus de chance possible de mettre un nom sur le germe en cause. Il faut savoir que le germe n est retrouvé que moins d une fois sur deux. La multiplication des prélèvements est donc fondamentale. Il ne faudra pas hésiter à faire plusieurs ponctions métaphysaires osseuses, utiles pour l identification du germe. Imagerie Le choix de l imagerie répond à une stratégie tenant compte des informations fournies, du coût et de la facilité de réalisation des différents examens. La radiographie standard est souvent normale au début de l évolution de l ostéomyélite. Elle est toujours en retard par rapport à la clinique de 10 jours à 3 semaines chez l enfant. L échographie est un examen simple, non invasif, reproductible, d obtention aisée. Au tout début elle sera aussi négative, mais aura le grand avantage de permettre l étude de la hanche (recherche d un épanchement intra-articulaire). Chez le tout petit, enfant elle sera un examen fondamental. L échographie permet également de découvrir précocement l existence d un abcès sous-périosté. Scintigraphie La scintigraphie sera utile lorsque la clinique n est pas formelle et parfois pour la surveillance du traitement. L IRM est certainement l examen le plus sensible, mais difficile à obtenir en urgence et nécessitant des conditions de sédation particulières chez le tout petit enfant. L IRM sera très utile pour suivre l évolution de l ostéomyélite surtout si celle-ci évolue vers la chronicité ou la constitution d abcès intra-osseux. Traitement Le traitement de l ostéomyélite est une urgence. Il est nécessaire de faire idéalement tous les prélèvements bactériologiques (ponction métaphysaire et prélèvements périphériques) rapidement avant de mettre en route le traitement antibiotique. Le traitement consistera en une double antibiothérapie antistaphylococcique de principe, intraveineuse durant une dizaine de jours. Le repos strict 104

au lit et la décharge sont formels. L antibiothérapie est poursuivie 4 à 6 semaines par une monothérapie per os. Évolution Vue au début et traitée en urgence, une ostéomyélite aiguë a généralement une évolution favorable. Le bilan biologique fait au 3 e jour montre une chute significative de la CRP ainsi que de la polynucléose. Lorsque l évolution est favorable, la douleur disparaît généralement dans les 48 à 72 heures qui suivent le début du traitement. Lors d évolution défavorable, l extrémité supérieure du fémur reste douloureuse et sensible, tandis que la radiographie montre des signes d ostéolyse et des appositions périostées et c est à ce moment que des examens comme l échographie et l IRM pourront être très utiles, à la recherche d un abcès sous-périosté, d un abcès intra-osseux. Formes cliniques La forme du nouveau-né et du nourrisson est particulièrement grave, avec un pronostic redoutable pour la croissance restante. Dans les deux tiers des cas, l infection survient dans les 2 premiers mois de la vie, et il existe un pic de fréquence au 30 e jour. Chez le nouveau-né ou le nourrisson, l ostéomyélite de l extrémité supérieure du fémur est toujours une ostéoarthrite. La clinique est parfois extrêmement trompeuse car il peut manquer la fièvre, mais il existe toujours une limitation douloureuse de la mobilité de la hanche, avec un aspect pseudo-paralytique. La palpation de l extrémité supérieure du fémur ou la mobilisation de la hanche sont toujours douloureuses. Il existe également une forme septicémique très bruyante qui doit faire automatiquement rechercher des localisations (parfois multiples) métaphysaires et articulaires chez le nouveau-né. La biologie confirme l état infectieux et l échographie est l examen qui permet de mettre en évidence l épanchement articulaire, parfois associé avec l abcès sous-périosté. La radiographie est également très utile, donnant parfois un aspect de luxation de hanche (sans dysplasie acétabulaire), due à un épanchement articulaire souvent très important (figure 2). Le traitement sera une urgence absolue avec évacuation et lavage articulaire, antibiothérapie et immobilisation antalgique. L ostéomyélite subaiguë a un tableau clinique moins évident que celui de l ostéomyélite aiguë et il s agit souvent d une boiterie, d un refus de marche. Il faut penser à la possibilité de l ostéomyélite et faire la démarche diagnostique à l identique de celle réalisée pour l ostéomyélite aiguë. L ostéomyélite chronique est rare sous nos latitudes où les ostéomyélites aiguës sont traitées en urgence, alors qu il s agit d une situation fréquente chez les enfants qui vivent entre les deux tropiques. Figure 2. Aspect de luxation de hanche droite due à un épanchement abondant dans le cadre d une arthrite septique. Diagnostic différentiel Il faut toujours avoir présente à l esprit la possibilité des tumeurs osseuses et articulaires, des localisations osseuses des hémopathies, et se souvenir que la tuberculose est actuellement en recrudescence. Arthrite L arthrite est l infection d une articulation généralement due à la diffusion hématogène d un germe et plus rarement due à une inoculation directe. L arthrite est marquée par l existence d un épanchement purulent dans la cavité articulaire. C est une affection fréquente dont le pronostic est lié au risque de destruction articulaire avec les séquelles majeures que cela entraîne (figure 3). La gravité concerne surtout les atteintes néonatales et l urgence est diagnostique et thérapeutique. Clinique Quel que soit l âge de l enfant, le tableau typique est classiquement l apparition brutale d une douleur articulaire entraînant une impotence fonctionnelle totale pouvant même faire penser chez le tout-petit que le membre est paralysé, le tout dans un contexte fébrile avec une fièvre élevée à 39/40, souvent oscillante, avec des frissons et une tachycardie. Il faut souligner d emblée la forme trompeuse du nourrisson où la fièvre est parfois absente, où il existe même une hypothermie, mais où l altération de l état général est importante, le refus alimentaire noté, avec une évolution qui peut se dégrader extrêmement rapidement si le diagnostic n a pas été rapide et si le traitement adapté n a pas été donné. La mobilisation de la hanche est très douloureuse. Il faut chercher une porte d entrée. Celle-ci est souvent cutanée. Il faut penser à vérifier l ombilic du nouveau-né. 105

Les infections de la hanche de l enfant Figure 3. Hanche droite détruite par une ostéoarthrite néonatale. Il faut penser à examiner les tympans à la recherche d une otite. Le tableau n est pas toujours aussi typique ; il sera alors très utile de compléter la démarche diagnostique par des examens complémentaires. Toute boiterie de hanche fébrile doit faire évoquer une arthrite septique [4]. Le bilan comporte une numération-formule sanguine et montre généralement l existence d une hyperleucocytose, souvent élevée. La CRP est généralement élevée et sera surtout une aide précieuse pour suivre l efficacité du traitement. Un bilan inflammatoire normal ne peut cependant pas éliminer le diagnostic d arthrite septique : en effet le recours au médecin est actuellement très rapide, avant même que l ensemble du tableau clinique et biologique s installe, c est donc la conjonction des différents signes qui doit faire poser le diagnostic, et dans le doute, ne pas s abstenir à ponctionner un épanchement de hanche. Comme l infection articulaire est souvent secondaire à la diffusion hématogène du germe responsable, il est formel de faire dans le bilan biologique, plusieurs hémocultures qui permettront d identifier une fois sur deux le germe responsable. Imagerie La radiographie standard est normale au début et c est l interprétation du bombement des parties molles et de l augmentation de l interligne articulaire qui traduira l existence d un épanchement intra-articulaire. Cela explique pourquoi l échographie est l examen de référence dans le bilan de l arthrite de hanche, puisque cet examen permet d authentifier l existence de l épanchement d une articulation profonde (figure 4) [5]. L arthrite est une urgence diagnostique et thérapeutique chez l enfant. La ponction articulaire est le geste à la fois diagnostique et thérapeutique qui précède la mise en route du traitement. La ponction doit se faire dans des conditions d asepsie chirurgicale, si possible dans un bloc opératoire sur un enfant endormi. L aspect du liquide articulaire permettra d authentifier l arthrite septique et de faire des recherches de germe sur ce liquide. Le germe Figure 4. Échographie de hanche. En haut, absence d épanchement. En bas, la capsule est éloignée du col fémoral par l épanchement. 106

n est retrouvé qu une fois sur deux. Il faut toujours faire une étude cytologique et chimique du liquide articulaire ponctionné. Traitement Lorsque la ponction est positive, il faut laver abondamment l articulation de façon à évacuer toutes les fausses membranes et à retirer le maximum de liquide septique, riche en enzymes protéolytiques sécrétées par les bactéries mais surtout par les polynucléaires neutrophiles, qui altèrent la qualité de la substance cartilagineuse. Il est pour cela nécessaire de réaliser parfois une arthrotomie chirurgicale. De ce fait, la ponction est également le début du traitement local de l arthrite et c est un geste qu il faudra savoir renouveler lors du suivi de l arthrite septique. Le traitement antibiotique est instauré en même temps que la ponction est réalisée et il s agira initialement d une biantibiothérapie antistaphylococcique et c est ensuite, lors de l identification du germe et de l antibiogramme, que l on pourra ajuster cette antibiothérapie. L articulation ponctionnée sera immobilisée par une traction douce, ce dans un but antalgique et pour laisser la possibilité d examiner cliniquement l articulation infectée. Évolution Diagnostiquée et traitée en urgence, une arthrite septique chez l enfant a souvent une évolution favorable. En quelques jours, la fièvre et la douleur vont disparaître, l articulation va redevenir sèche et le jeune enfant va pouvoir amorcer quelques mouvements spontanés, volontaires, indolores de mobilisation de l articulation. Le bilan biologique sera réalisé au 3 e et au 7 e jour et le relais antibiotique sera pris par une prescription per os lors de la normalisation de la CRP (le plus souvent vers le 7 e jour). Il est impératif de laisser l articulation en décharge vraie pendant un minimum de 4 semaines si l on veut préserver la qualité du cartilage articulaire qui va être fondamentale pour l avenir ultérieur de l articulation. L évolution peut être défavorable, les séquelles peuvent être parfois terribles et la dégradation de l articulation définitive. Formes cliniques L arthrite du nouveau-né et du nourrisson survient surtout aux alentours du 30 e jour. Il s agit souvent d enfants hospitalisés en néonatalogie et en réanimation pour des problèmes déjà infectieux pulmonaires, digestifs, urinaires. Chez ces enfants, les portes d entrée sont multiples, en particulier les ponctions ombilicales ou calcanéennes. Le tableau est souvent fruste. Il faut systématiquement évoquer le diagnostic si l on constate une fièvre inexpliquée chez un nourrisson, ce d autant qu il existe une situation de pseudo-paralysie d un membre inférieur. C est souvent la mère ou la puéricultrice qui découvre les Figure 5. Atteinte septique multifocale chez un nouveau-né suite à la surinfection d une ligature d un sixième doigt flottant. douleurs lors de l habillement. Il faut alors rechercher une douleur à la mobilisation de la hanche. Le pronostic est souvent sévère car les atteintes sont parfois multifocales (figure 5). Les formes frustes : ce sont des pièges de plus en plus fréquents car ces arthrites sont souvent décapitées par des traitements antibiotiques donnés sur de courtes durées pour d autres motifs quelques jours plus tôt. Les formes selon le germe Les ostéoarthrites néonatales sont souvent des infections à bacilles Gram négatifs. Le pneumocoque ne se rencontre pratiquement que chez l enfant de moins de 2 ans. Le staphylocoque doré et Kingella Kingae sont les plus fréquents, surtout après 2 ans, mais tous les autres germes sont possibles et il faut y penser si le traitement n est pas efficace ou l évolution non classique (salmonelle, klebsielle, les Gram négatifs, le streptocoque hémolytique, les serratia...). C est souligner la difficulté qui existe de nos jours de n avoir des prélèvements positifs et donc des identifications certaines des germes en question qu une fois sur deux. Diagnostic différentiel La synovite aiguë transitoire est parfois accompagnée d un petit train fébrile. Le diagnostic différentiel avec 107

Les infections de la hanche de l enfant l arthrite peut être difficile si le tableau clinique et biologique est incomplet. Il faut éliminer les arthrites virales. Elles sont souvent monoarticulaires et le liquide articulaire ponctionné présente très peu d éléments figurés et a une formule lymphocytaire. Il faut éliminer également les arthrites réactionnelles. Il existe des arthrites réactionnelles dans le cadre de la maladie de Lyme et des atteintes dues au méningocoque et au gonocoque. L atteinte de la hanche au cours des pathologies rhumatismales est rare. Les arthrites septiques peuvent détruire et endommager gravement pour toujours les articulations. Il faut retenir «que toute arthrite aiguë doit être considérée comme septique jusqu à preuve du contraire». «Dans le doute on ne s abstient pas.» La ponction articulaire permet le plus souvent de faire le diagnostic. La prise en charge efficace d une arthrite septique de hanche chez l enfant est une urgence et représente la seule façon d essayer d éviter les séquelles irréversibles articulaires. Le problème diagnostique se pose peu lorsque le tableau infectieux est franc. Références Note de la rédaction de MTP 1. Dimeglio A. Orthopédie pédiatrique quotidienne. 2 e édition. Sauramps médical, 1991. 2. Finidori G, Glorion C, Langlais J. La pathologie épiphysaire de l enfant. Monographie du Groupe d étude en orthopédie pédiatrique. Sauramps médical, 2003. 3. Journeau P, Haumont T. Les infections en orthopédie pédiatrique, 11 e Séminaire paramédical d enseignement d orthopédie pédiatrique : Groupe d étude en orthopédie pédiatrique. Nancy : Imprimerie Schreik, 2004. 4. Lechevallier J, Guyard MF, Abuamara S, Imbert M. Arthrites septiques de l enfant. Encyclopédie médico-chirurgicale. Appareil locomoteur 1997 ; [(14-178-A-10), Morin]. 5. Moriu C, Herbaux B. Les infections ostéo-articulaires de l enfant. Monographie du Groupe d étude en orthopédie pédiatrique. Sauramps médical, 1995. Boiterie fébrile : un diagnostic pas toujours simple! Dans notre expérience de pédiatres, si la coxite transitoire, classique rhume de hanche, est de loin la pathologie la plus fréquente, il n est pas rare qu elle s accompagne d une fièvre élevée, d une hyperleucocytose à polynucléaires et de signes inflammatoires francs, du moins les premiers jours! Or, le traitement d une arthrite bactérienne est une urgence. C est dire s il faut répéter les examens et savoir travailler en parfaite coopération entre pédiatres et chirurgiens. Et que dire des boiteries fébriles révélatrices d arthrite rhumatoïde ou de sympathoblastomes métastatiques? Enfin, la littérature abonde d arthrites bactériennes à Kingella kingae touchant le jeune enfant souvent en collectivité et évoluant de façon torpide sur plusieurs semaines, la modicité de la fièvre et des signes inflammatoires n inquiétant pas les pédiatres ; et pourtant, un traitement antibiotique est ici aussi indispensable! Ce germe est pour l instant rare en France. 108