Surveillance et rôle de l AP I - Mesure du système nerveux (M2) II Démarche d observation clinique du SN (M2) III - Les examens de base de l exploration neurologique (M3) 1 I Mesure du système nerveux Périmètre crânien, fontanelles, État de conscience : Réponses aux ordres simples (oral, motrice ), Réactivité pupillaires. Évaluation des déficits sensitifs, sensoriels et moteurs Cf TP paramètres vitaux IFAP ROCKEFELLER 14 15 - M2 - IB 2 Eléments cliniques à identifier : observation et écoute de l enfant et des parents Signes d'alerte les + courants Constantes Facteurs déclenchants (liste non exhaustive) Sens mobilisés : - vue, toucher, ouie Hygiène de vie : Systèm e neurologique Conscience Fontanelles / PC Réflexes pupillaires Motricité et tonicité en adéquation avec l'age ATCD médicaux : 3 4 III - Les examens de base de l exploration neurologique (M3) La ponction lombaire L électroencéphalogramme L IRM L échographie transfontanellaire Le scanner IFAP ROCKEFELLER 14 15 - M3 - Actualisation IB 5 Rôle de l auxiliaire de puériculture en collaboration avec L IDE/IPDE Rassurer, expliquer le déroulement de l examen, Accompagner l enfant et ses parents à l examen, Apporter les dossiers médicaux nécessaires à l examen, Pendant les temps d attente, surveiller la clinique et les dispositifs médicaux de l enfant, Avant l examen, aider à l installation, Pendant l examen, aider au maintien de l enfant, Pratiquer des techniques antalgiques non invasives (hypno analgésie, distraction, maintien du masque MEOPA), Au retour dans l unité de soins, transmettre et poursuivre les surveillances prescrites 6
Pathologies neurologiques Sommaire I Les convulsions III Quelques pathologies fréquentes La méningite Les traumatismes crâniens L hydrocéphalie I - Les convulsions Crise paroxystique, d origine cérébrale, se traduisant par des contractions musculaires brusques et involontaires, Fréquentes chez l enfant < 5 ans (immaturité cérébrale). Les causes : - hyperthermie (> 50% des convulsions chez l enfant), - désordres métaboliques (hypoglycémie ++, hypocalcémie ++, déshydratation ), - infectieuses (méningite, encéphalite, abcès cérébral ), - neurologiques (traumatisme crânien, épilepsie ). 7 8 I - Les convulsions La crise convulsive : - habituellement brève (< 10 minutes) mais peut être prolongée (> 30 minutes sans interruption), correspondant à l état de mal convulsif (risque de séquelles neurologiques), - peut être : - partielle (fixité du regard, accès d hypotonie, pâleur, mâchonnement, hypertonie, clonies localisées ) - atypique (nourrisson), Chez le nourrisson, la crise convulsive est atypique : - souvent incomplète, - réduite à l une des trois phases : - fixité du regard, - révulsion oculaire, - brusque hypotonie avec pâleur et mâchonnements - (bébé inconscient ne peut pas être réveillé Ne pleure pas) - généralisée. 9 10 I1 La crise convulsive généralisée I1 La crise convulsive généralisée (suite) Débute brutalement, Modification de la vigilance, pâleur, Perte de connaissance, Phase tonique : brève hypertonie généralisée, Phase clonique : secousses rythmées, successives, révulsion des globes oculaires, Phase post-critique (durée quelques minutes à 2 heures). 11 Phase post-critique : - Hypotonie généralisée, relâchement des sphincters, - État de coma plus ou moins profond, - Respiration bruyante, - Puis reprise progressive de la conscience, - Amnésie post-critique (pas de souvenir de la crise). 12
I2 Les convulsions hyperthermiques Intolérance cérébrale à la fièvre (> 38 ), 2 à 5% des enfants présentent au moins une convulsion fébrile avant l âge de 5 ans (pic entre 18 et 24 mois), Bon pronostic (90% des cas), Gravité si < 6 mois (autre étiologie que la fièvre), si < 9 mois et > 5 ans (convulsions fébriles compliquées), Terrain familial. I2 Les convulsions hyperthermiques (suite) Surviennent : - lors du pic de fièvre, - dans les 24 premières heures fébriles, - lors de la défervescence thermique. 13 14 I2 Les convulsions hyperthermiques (suite) Traitement : - traitement préventif de la fièvre, - si convulsion fébrile prolongée (>10 min), traitement anticonvulsivant selon prescription médicale (VALIUM en intra rectal ou intra veineux) I3 Rôle de l AP Pendant la phase tonico-clonique : - rester calme près de l enfant, faire prévenir la puéricultrice, - assurer un environnement sécuritaire, - noter l heure et la durée, - observer les manifestations, si présence d une cyanose, - surveiller sa respiration, la libération des voies aériennes, - le laisser libre de tous ses mouvements (si besoin desserrer les vêtements), 15 16 I3 Rôle de l AP (suite) Pendant la phase post-critique : - mettre l enfant en Position Latérale de Sécurité, - surveiller sa respiration et sa reprise de conscience, - rassurer l enfant et ses parents, - aider à la prise de médicaments, si besoin, - prendre sa température (selon protocole), - mettre l enfant au repos, - transmettre à l oral et écrit (observations et actions). 17 1 - Définition Maladie neurologique chronique, définie par la répétition, en général spontanée, à moyen et à long terme, de crises épileptiques, En France, 500 000 à 600 000 épileptiques (environ 30 000 nouveaux cas/an), Environ 50 % des épilepsies débutent avant l âge de 10 ans. 18
2 Les causes 3 La crise épileptique Épilepsie liée à une prédisposition génétique ou familiale, Épilepsie symptomatique : conséquence d une lésion cérébrale, Épilepsie d origine inconnue. Manifestation clinique de l hyperactivité paroxystique d un groupe plus ou moins étendu de neurones cérébraux et de son éventuelle propagation. Généralisée ou partielle, les signes cliniques sont alors en rapport avec la zone anatomique touchée (troubles du langage dans la région du langage ). Une crise partielle peut évoluer vers une crise généralisée convulsive. 19 20 3 La crise épileptique Manifestations variées et non maîtrisables : - absences, - myoclonies massives sans perte de connaissance, - crise généralisée tonico clonique, - modification abrupte de l état de conscience, - troubles de la vue (points, halos ), - troubles de l audition (bourdonnements, airs de musique), - troubles de la mémoire (impression de déjà vu ) 21 3 La crise épileptique Certains facteurs déclenchants : - affects violents (peurs, joie intense, décès d un proche ), - stress, énervement, anxiété, contrariété, surmenage, - manque de sommeil, fatigue, bouleversements horaires, - consommation excessive d alcool, et dans une moindre mesure, de tabac et de café, l usage intempestif de psychotropes ou de drogues, - stimulations sensitives si épilepsie réflexe (photosensible, audio sensible ) 22 4 Le diagnostic Le diagnostic repose sur l examen clinique, Examen complémentaire : - l électroencéphalogramme (EEG), - le scanner et l IRM visualisent les anomalies cérébrales (tumeurs, anomalies vasculaires ). 5 - Traitement et évolution de la maladie L efficacité d un antiépileptique se juge sur la disparition des crises ou la diminution de leur fréquence, Avec nécessité absolue d une prise régulière des antiépileptiques, Effet secondaire des antiépileptiques : fatigue, vertiges, modifications du poids, troubles de la concentration et de la mémoire, nausées, vomissements 23 24
5 - Traitement et évolution de la maladie Possibilité d une intervention chirurgicale destinée à enlever le foyer épileptogène, Guérison spontanée possible dans de nombreuses formes d épilepsie. 25 Conduite à tenir en présence d'une crise généralisée tonico-clonique Les personnes épileptiques portent sur eux une carte sur laquelle sont précisés les conseils suivants : Ce qu'il faut faire : * Dégagez l'espace autour de moi, * Protégez ma tête (coussin ou vêtement replié sous la tête), * Desserrez mes vêtements (col, ceinture), * Éventuellement, enlevez mes lunettes, * Dès que possible, m'allonger sur le côté, * Attendre mon retour à la conscience, * Avertir les secours (15 ou 18) si la crise se prolonge plus de 5 min. Ce qu'il ne faut pas faire : * Ne me déplacez pas pendant la crise si ce n'est pas indispensable, * N'entravez pas mes mouvements, * Ne mettez rien dans ma bouche, * Ne me donnez rien à boire. 26 Grandir avec une épilepsie Grandir avec une épilepsie Consommation modérée d excitants (café, thé, tabac ), Consommation excessive d alcool est formellement déconseillée, Si épilepsie photosensible (environ 5%), éviter les interruptions rythmées d une source lumineuse, Régime alimentaire uniquement sur prescription médicale (régime cétogène ), 27 La plupart des enfants épileptiques ne présentent aucun trouble de l apprentissage (2/3 de l épilepsie est contrôlée, scolarité normale), Cependant, les traitements, voire les crises peuvent engendrer une fatigue, une lenteur, des troubles de l attention (PAI possible, tiers-temps supplémentaire ), Possible troubles cognitifs (soutien scolaire jusqu à une prise en charge médicalisée en établissement spécialisé), Il est préférable que les professionnels scolaires et administratifs soient prévenus et correctement informés pour agir en cas de besoin. 28 Grandir avec une épilepsie Le sport est essentiel, il permet à l enfant épileptique de s intégrer parmi ses camarades, Le moniteur doit être averti afin de surveiller l enfant et intervenir si un malaise survient, Sports «dangereux» contre-indiqués (escalade et natation seul, plongée sous-marine ), 29 Rôle de l AP Surveillance clinique, accompagnement de l enfant lors de la crise, Aide à la prise régulière des médicaments, Participation à l éducation de l enfant et ses parents (sommeil, alimentation ), Soutien de l enfant et du parent face à la maladie chronique, Transmission des observations, des données/actions. 30
Questions et cas concrets 45 minutes. Autres pathologies 31 32 III La méningite 1 - Définition III La méningite 2 Syndrome méningé fébrile Inflammation des méninges, D origine le plus souvent infectieuse (virale +++, bactérienne ++, mycosique), si méningocoque déclaration obligatoire DRJSCS + ATB prophylaxie pour l entourage, Se manifestant par un syndrome méningé fébrile. 33 Violents maux de tête (céphalées), Vomissements en jet, Photophobie (éblouissement douloureux par la lumière), Phonophobie (sons douloureux), Raideur de nuque, flexion douloureuse, Rachialgie (raideur du rachis), Fièvre, frissons. 34 III La méningite 2 Syndrome méningé fébrile (suite) Moins typiques chez le NN et nourrisson Enfant geignard, non calmé dans les bras, Agité ou somnolent, Perte d appétit, vomissement, Cris à la mobilisation, hyperesthésie, sensibilité à la lumière, Hypotonie axiale, Teint pâle, gris ou cyanosé, Fontanelle tendue, bombée, Regard en coucher de soleil, yeux révulsés, Crises convulsives, III La méningite 3 Diagnostic Démarche clinique, Ponction lombaire (culture du LCR qui précise le germe en cause et l antibiogramme), Prélèvement sanguins Fièvre 35 36
IV Le traumatisme crânien chez l enfant IV Le traumatisme crânien chez l enfant Véritable problème majeur de santé publique Les traumatismes crâniens sont les lésions traumatiques les plus fréquentes de l enfant. Ils peuvent être avec ou sans lésions intracrâniennes. La profondeur et la durée du coma sont deux critères majeurs du pronostic (évaluation score de Glasgow). Différentes lésions : - Œdème cérébral, - Hématome intra-crânien (extra et intra dural), - Fracture de la boîte crânienne. 37 38 IV Le traumatisme crânien chez l enfant Les signes cliniques : - Troubles de la conscience, somnolence, coma, - Troubles du comportement, cris persistants, - Vomissements (+ de 3 fois), - Céphalées, photophobie, - Convulsions, - Fontanelles bombées, - Déficit moteur et sensitif, trouble du langage, - Pupilles inégales, mydriase, myosis, aréactives, - Déformation de l os du crâne, hématome cuir chevelu, ecchymose péri-orbitaire, - Écoulement nez, oreilles, bouche (brèche méningée, sang). 39 IV Le traumatisme crânien chez l enfant Surveillance à domicile : - surveillance régulière pendant 48h (réveil de l enfant /2h les premières 24h), - connaissance des signes d aggravation neurologiques, - retour immédiat à l hôpital si besoin. 40 V L hydrocéphalie Augmentation du volume des espaces contenant le Liquide Céphalo-Rachidien (ventricules cérébraux et espace sous- arachnoïdien), Traitement chirurgical Pose d une dérivation (valve) ventriculo péritonéale Ventriculostomie (du III ventricule) Dilatation due à une hypersécrétion de LCR, un défaut de résorption, ou une obstruction mécanique des voies de circulation (hémorragies méningées, méningites, traumatisme crânien, tumeurs cérébrales, kystes cérébraux ). 41 42
Les connaissances incontournables Savoir citer les propriétés des neurones et leurs besoins physiologiques, Savoir définir le rôle du SN cérébrospinal et du SN végétatif, Savoir situer le SNC et citer ses organes et le SN périphérique, Savoir citer le rôle des méninges, Connaître la configuration du cerveau, Savoir énoncer ce que renferme le tronc cérébral, Savoir citer le rôle du cervelet, Savoir citer où commence la moelle épinière et où elle se termine, 43 Les connaissances incontournables Savoir citer les deux rôles de la moelle épinière, Savoir situer et expliquer la circulation du LCR et définir son rôle, Savoir citer le rôle du SN végétatif, Connaître le vocabulaire médical se rapportant à ce système, Connaître les éléments cliniques à identifier et les signes d alerte clinique du système nerveux au regard de l âge de l enfant (développement somatique et psychomoteur), Savoir surveiller l enfant lors d une ponction lombaire et lors des examens paramédicaux, Savoir transmettre sur la feuille de surveillance et le dossier de soins les résultats des observations. 44