16.11.2015 Compte-rendu de la 3 e réunion sur la tarification des services de médecine des Hôpitaux de Proximité Réunion du jeudi 12 novembre DGOS / Consultants : cabinet Ylios et cabinet Frontier / Représentants des associations et Fédérations / ANCHL : D. COLAS et P. AURY / FHF : Y. GAUBERT Objectif de la réunion : nous informer de la définition de l Hôpital de proximité Remarque préalable de l ANCHL : le PLFSS 2015 définit l hôpital de proximité : - un service de médecine, pas de chirurgie, pas d obstétrique, avec ou sans service d urgence - activité : nombre de séjours inférieur au seuil fixé par décret La DGOS et les consultants n ont pas pris en compte nos remarques préalables concernant la définition du territoire. Une étude est présentée afin de déterminer ce qu est un territoire de proximité. Des critères, au-delà de la loi, sont donc introduits : - le bassin de vie selon la définition de l INSEE s avère trop vaste. Le bassin défini par le temps de déplacement : le critère serait de 20 minutes en ambulance (de ville à ville, d hôpital à hôpital?). Nous faisons remarquer que tous les patients ne viennent pas en ambulance (cf. restrictions de l Assurance maladie), ni les visiteurs, ni les conjoints âgés des personnes prises en charge. En fait, il s agit de la présence à moins de 20 minutes, d un établissement MCO. - la zone de recrutement correspondant à 80% de l activité du service. Remarque : parfois, le nombre de lits est limité donc pas de possibilité d admission. Les CHL prennent en charge quasi exclusivement des personnes âgées tandis que les centres hospitaliers, prennent en charge tout type de population.
Ce critère est donc faussé. Nous l avions souligné dès le départ : la catégorie Hôpitaux de Proximité mélange deux types d établissements, deux statuts de médecins (praticiens hospitaliers et libéraux) et deux modes de financement (DAF ou T2A). Nous ne sommes pas sur une approche «santé publique». La FEHAP propose la zone d emploi. L ANCHL propose la communauté de communes (étendue à d autres intercommunalités) comme territoire pertinent de l organisation de la vie des citoyens. Sur le critère temps de déplacement, sans le critère seuil d activité : 508 établissements (publics, privés, CHU?) sont concernés 461 ne font pas d obstétrique 393 ne font pas de chirurgie 373 ne font ni obstétrique ni chirurgie ce qui correspond à la définition de l Hôpital de Proximité. Sur ces 508 : 187 ont des médecins libéraux ; 165 ont des médecins libéraux et ne font ni obstétrique ni chirurgie. (NB : référence SAE 2014) Sur ces 508 : 334 ont un EHPAD avec n Finess 507 ont un EHPAD sur le territoire 445 ont une USLD ou un SSR avec n Finess (NB : il faudrait distinguer les deux et ne pas les agréger) 507 ont un USLD ou SSR sur le territoire ; 307 ont EHPAD / USLD / SSR n Finess. Cumul tous critères : 115 ont toutes structures; 307 ont tous critères sauf médecin libéraux.
Les critères populationnels sont introduits : - l âge : + de 75 ans : il subsiste 312 établissements ont une part de la population âgée de plus de 75 ans > part moyenne nationale - la pauvreté (recherche d équité) : 196 établissements ont une part de la population pauvre > la part moyenne nationale. Cumul âge/pauvreté : restent 144 établissements Conclusion Selon ces hypothèses, la catégorie des Hôpitaux de Proximité comporteraient entre 307 et 390 établissement. Mais avec les critères : âge : 232 établissements pauvreté : 144 établissements + présence médecins libéraux : 97 établissements NB : d autres critères auraient été pertinents, comme l espérance de vie Si on introduit dans le décret 2 objectifs : exercice «fonction de coordination» : 307 à 390 établissements besoin de populations : âge : 312 établissements ou pauvreté : 196 établissements Le décret sur la base de l étude serait structuré ainsi : 1. Définition du seuil d activité : objet d une réunion le 2 décembre. Non lié au régime d autorisation (en principe. A voir dans les faits). 2. Pas d autorisation d obstétrique ou de chirurgie 3. Définition du territoire de proximité (30 minutes cette fois autour de l établissement) + deux des quatre caractéristiques : - part population âgée de + de 75 ans > part moyenne nationale (9%) - part population pauvre > part moyenne nationale (14.3%) - géographie : moins de 150 personnes/kms sur le territoire - offre de soins : moins de 99 praticiens / 100 000 lits NB : L ANCHL a demandé la prise en compte des urgences (SMUR)
Cela détermine des critères d inclusion :établissement public de santé répondant à - un critère populationnel (personne âgée ou pauvreté) ET - à part de marché en médecine > 75% des séjours sur distance de 20 minutes. Remarque : sur la population générale, ce qui défavorise les CHL (gériatrie) Article 2 du futur décret en Conseil d Etat : inscription sur la liste le Directeur Général de l ARS propose à la Ministre. l établissement doit être d accord. la liste doit être arrêtée au 1er mars 2016. Elle sera révisée tous les deux ans. Observations de l ANCHL : L établissement doit pouvoir aussi demander son intégration sur la liste Instabilité du dispositif (T2A/ dotation forfaitaire + variable) : ce qui suppose la mise en place de moyens différents à chaque changement. Les autorisations se font au niveau des entités géographiques et non juridiques, sur le n Finess entité (cas des CHU qui gèrent des hôpitaux de proximité par exemple). Les associations et fédérations demandent la liste des établissements pour la prochaine réunion. Il subsisterait (données 2014) : 176 CHL qui répondent aux critères PMSI / SAE mais surtout 164 Centres Hospitaliers (PMSI et SAE) dont 139 répondant aux critères PMSI / SAE.
Les CHL ont une moyenne de 227 séjours. Les CH : 1479 séjours. Remarque : les écarts sont importants. La catégorie des hôpitaux de proximité est trop disparate. 85% des CHL (150) sur les 176 seraient éligibles à la catégorie d Hôpitaux de Proximité. 129 CH sur les 164 (soit 79%) Au total, 368 établissements sur 508 seraient retenus sur ces bases. En Bretagne, 50% des établissements (16 sur 32). En Corse, 100%. Observations anchl Un décret compliqué avec : une nouvelle notion de territoire de nouveaux critères (hors la loi) un dispositif tarifaire instable un pouvoir discrétionnaire dérogatoire un calendrier très serré pour 2016 pas encore de visibilité sur le seuil plafond ni sur le financement (forfait + part variable) Elimination de bon nombre d établissements du dispositif qui visait initialement à sécuriser financièrement leurs activités (SSR, USLD et certains services de médecine). Une croyance de la DGOS sur le dispositif GHT et l appui des autres établissements (DIM, PMST, projet médical partagé ) que démentent les faits actuels dans beaucoup de régions: les GHT ont avant tout une finalité financière (suppression de postes et de lits). En attendant, les ARS continuent de fermer des services et des établissements ou de les regrouper en cassant des coopérations existantes.
Il n y a pas de véritable discussion, sauf très marginale, les dispositions étant bouclées avant la réunion. Ce décret peut apporter des solutions aux situations des dix dernières années, mais il ne sera pas prospectif. Il n envisage pas l évolution et le développement des prises en charge de proximité. Il ne s interroge même pas sur les transformations générées par le développement de la chirurgie et de la médecine ambulatoire et des conséquences possibles.