Questionnaire de recensement «Vivre, habiter et travailler dans Lyon et le Grand Lyon» Ce questionnaire imprimable s adresse aux personnes, (avec l aide des parents), âgées de 15 à 30 ans, atteintes de troubles envahissants du développement, ayant acquis une certaine autonomie dans les actes de la vie quotidienne mais ayant toutefois besoin d un accompagnement. Le document est { renvoyer le plus rapidement possible { l adresse suivante : SESAME AUTISME RHONE ALPES Recensement «Vivre, habiter et travailler dans Lyon et le Grand Lyon» 16, rue Pizay 69001 Lyon (merci d indiquer vos nom et adresse au dos de l enveloppe) Prénom : Initiales : Âge : Rue : Commune : Code postal : Question Non Si oui lequel ou lesquels La MDPH vous a-t-elle attribué un taux d incapacité? La MDPH vous a-t-elle proposé une orientation professionnelle? La MDPH a-t-elle notifié un placement? Bénéficiez vous actuellement d un maintien dans une structure au titre de l amendement CRETON?
Quelle est votre situation actuelle? Aspect vie privée, habitat : oui non Vivez-vous avec votre famille? Vivez-vous seul dans un appartement? Êtes-vous capable de gérer votre hygiène corporelle sans aide? (bain, douche, lavage des cheveux, coiffure, rasage, coupe des ongles, entretien du linge, habillement) Êtes-vous capable de gérer votre hygiène corporelle avec une aide? Etes-vous capable de gérer l entretien et l hygiène de votre chambre sans aide? (effectuer le ménage, changer vos draps, nettoyage de la salle de bain) Etes-vous capable de gérer l entretien et l hygiène de votre chambre avec une aide? Etes-vous capable de participer { l entretien des parties communes d un appartement sans aide? Etes-vous capable des participer { l entretien des parties communes d un appartement avec de l aide? Etes-vous sujet à des angoisses nocturnes qui nécessitent la présence d une tierce personne? Etes-vous capable de vous coucher et de vous lever seul? Avez-vous besoin d une aide pour gérer votre argent? Avez-vous besoin d une aide pour effectuer vos achats personnels? (médicaments, produits hygiéniques, habillement) Avez-vous besoin d une aide pour vos rendez-vous personnels? (médecins, coiffeur ou autres) Vos commentaires et suggestions Questionnaire «Vivre, habiter et travailler dans Lyon et le Grand Lyon» 2
Aspect scolaire et acquis de compétences Oui Non Avez-vous été scolarisé, en classe ordinaire sans Avec vous été scolarisé en classe ordinaire, avec Avez-vous été intégré de façon temporaire dans des classes ordinaires sans soutien? Avez-vous été intégré de façon temporaire dans des classes ordinaires avec soutien? Avez-vous été scolarisé en classe adaptée? Savez-vous lire? Savez-vous écrire? Savez-vous réaliser des opérations simples? Avez-vous bénéficié d un enseignement de langues étrangères? Pouvez-vous utilisez les transports en commun de manière autonome? Pouvez-vous utiliser les transports en commun avec Quelle est la dernière classe que vous avez fréquentée? Quelle classe fréquentez-vous actuellement? Questionnaire «Vivre, habiter et travailler dans Lyon et le Grand Lyon» 3
Activités diverses Oui Non loisirs en milieu ordinaire, sans aide? (association club...) loisirs en milieu ordinaire, avec aide? (association club..) loisirs en milieu protégé? Allez-vous au cinéma, bibliothèque, musée sans Allez-vous au cinéma, bibliothèque, musée avec Participez-vous à des festivités, sans Participez-vous à des festivités, avec Gérez-vous votre temps libre de façon autonome? Gérez-vous votre temps libre avec aide? Avez-vous déjà pris des vacances en dehors du cadre familial, sans Avez-vous déjà pris des vacances en dehors du cadre familial, avec Aspect professionnel ou pré-professionnalisant Oui Non Avez-vous déjà un travail dans un milieu ordinaire? Avez-vous déjà un travail dans un milieu adapté? Pouvez-vous participer { des activités domestiques ou d entretien ménager dans la structure, sans aide? Pouvez-vous participer { des activités domestiques ou d entretien ménager dans la structure, avec aide? Pouvez-vous participer { des activités d horticulture ou de jardinage dans la structure, sans aide? Pouvez-vous participer à des activités d horticulture ou de jardinage dans la structure, avec aide? Questionnaire «Vivre, habiter et travailler dans Lyon et le Grand Lyon» 4
Aspect professionnel ou pré-professionnalisant Oui Non Pouvez-vous participer à des activités de secrétariat (ex : faire des photocopies, ou du traitement de texte, ou répondre au téléphone ), dans la structure, sans aide? Pouvez-vous participer à des activités de secrétariat dans la structure, avec aide? Pouvez-vous participer à des activités de maintenance dans la structure, sans aide? (ex : gérer des fournitures ou du matériel ou comptabiliser ou remplacer ). Pouvez-vous participer à des activités de maintenance dans la structure, avec aide? Votre projet de vie Oui Non Souhaitez-vous vivre seul dans un appartement personnel de type studio? Souhaitez-vous vivre accompagné de quelques personnes dans un appartement? Souhaitez-vous vivre dans un foyer? Souhaitez-vous bénéficier d un accompagnement dans votre vie quotidienne? Souhaitez-vous avoir une activité professionnelle? Souhaitez-vous être accompagné dans une activité professionnelle? Souhaitez-vous continuer votre scolarité? Merci! Questionnaire «Vivre, habiter et travailler dans Lyon et le Grand Lyon» 5