COMMENT ACCOMPAGNER UN PATIENT APRÈS UN TRAITEMENT CONTRE L HÉPATITE C Ce livret a été conçu par les laboratoires Janssen pour répondre aux questions que vous vous posez sur l hépatite C. Si vous avez besoin de précisions supplémentaires, n hésitez pas à en parler avec votre médecin ou votre pharmacien.
SOMMAIRE Introduction Introduction....3 Accompagner un patient après la guérison...4 Accompagner un patient en échec thérapeutique Faire le bilan ensemble... 6 Après l échec d une bithérapie...8 Après l échec d une trithérapie....11 Références... 11 Adresses utiles...12 Après un traitement contre l hépatite C chronique, que le virus de l hépatite C (VHC) ait été éliminé ou pas, l histoire du patient ne s arrête pas là. Même guéri, les années passées dans la crainte d une aggravation de la maladie ou de la contamination d un proche continuent à peser sur son moral et sur sa capacité à se projeter dans le futur. De plus, l allègement soudain du suivi médical peut être à l origine d un sentiment d abandon qu il faut savoir anticiper. Pour les patients non répondeurs, rechuteurs ou échappeurs, l échec du traitement est une nouvelle difficile à digérer, en particulier après un traitement par trithérapie interféron pégylé /antiviral oral / inhibiteur de protéase. Chez ces patients, l accompagnement pendant les mois suivant l annonce de l échec demande une attention particulière. L objectif de ce document est de vous aider à structurer l accompagnement que vous et votre équipe serez amenés à mettre en place après la fin d un traitement, qu il ait été couronné de succès ou pas, qu il ait consisté en une bithérapie ou en une trithérapie. Cette brochure s accompagne de deux documents destinés aux patients sur lesquels vous pourrez vous appuyer pour prolonger les conseils prodigués en consultation. 2 3
ACCOMPAGNER UN PATIENT APRÈS LA GUÉRISON Lorsque la charge virale reste indétectable six mois après la fin du traitement (1), l annonce de la guérison est un moment important. Cette nouvelle, même si elle est excellente, entraîne des bouleversements émotionnels parfois difficiles à gérer. Apprendre que l on est guéri d une maladie qui a rythmé sa vie depuis des années crée des sentiments intenses et parfois contradictoires : joie et soulagement, mais également incrédulité voire inquiétude quant à l avenir. Lors de l annonce de la guérison, certains éléments doivent être systématiquement abordés. Aider le patient à reconstruire sa vie -Même guéri, le patient reste une personne chez qui l hépatite C a été un traumatisme qui laisse des traces psychologiques. Quelques mois de suivi par un psychologue ou un psychiatre peuvent être nécessaires pour permettre au patient de tourner la page et de se projeter dans un nouvel avenir. - Faites formuler au patient ses sentiments à l annonce de la guérison, ses craintes, ses priorités, ses projets, etc. - Pour aider le patient à faire le point, il peut être intéressant de lui faire remplir un questionnaire sur sa santé aujourd hui (voir Brochure Patient «Je suis guéri de mon hépatite C», p. 4) Guéri du virus, pas forcément de la maladie - Pensez à expliquer que l élimination du VHC n implique ni la disparition des anticorps, ni l amélioration immédiate de l état du foie. Même guéri, des symptômes liés à la fibrose/cirrhose (en particulier la fatigue) peuvent persister. - Précisez que certains effets indésirables du traitement peuvent également persister quelques mois : fatigue, dépression, difficultés à se concentrer, sécheresse de la peau, par exemple. Renouvelez vos conseils sur la gestion de ces effets indésirables. - Informez le patient que les conseils hygiénodiététiques (tabac, alcool, drogues, nutrition) délivrés pendant la maladie devraient continuer à être appliqués toute la vie. Rappeler les capacités de régénération du foie peut motiver le patient à maintenir ces consignes pour une meilleure récupération. - N oubliez pas de préciser au patient que, le VHC ayant été éliminé, il n est plus contaminant pour son entourage. Un suivi à la carte - Selon le degré de fibrose du foie, expliquez la manière dont le suivi médical du patient va être maintenu, les examens qui seront pratiqués (échographie, prise de sang, éventuellement fibroscopie) et les objectifs de ces examens. - À l annonce de la guérison, certains patients ressentent un sentiment d abandon et de crainte à l idée de ne plus être suivi aussi régulièrement. Précisez-leur le calendrier de suivi adapté à leur cas et justifiez-en le rythme en fonction de l état de leur foie. - Chez les patients qui présentent une fibrose importante, voire une cirrhose, il est important de discuter du risque d apparition d un hépatocarcinome. Des témoignages dramatiques circulent sur internet et il est préférable d aider les patients à mieux comprendre le risque et l importance d un suivi médical régulier pour une intervention précoce. «Même si je suis heureux d être guéri depuis presqu un an, j ai du mal à ne plus me percevoir comme un patient. Cette maladie a été une telle épreuve que ce sentiment persiste. Je ressens aussi de la tristesse en pensant que je ne pourrais jamais rattraper le temps perdu et le fait que l hépatite C m a empêché de profiter pleinement de mes enfants lorsqu ils étaient petits. Je n en parle pas de peur de passer pour un rabat-joie. Pourtant, certains jours, tout ça me pèse.» Michel, 37 ans. Une recontamination toujours possible - Il est essentiel de préciser au patient que la guérison n est pas synonyme d immunité ou de protection contre le VHC. La recontamination est possible et les mesures de prévention doivent être appliquées rigoureusement. - Les patients co-infectés par le VIH semblent être plus nombreux à se recontaminer (2) : les conseils de prévention doivent être particulièrement précis et renforcés chez ces patients. 4 5
Accompagner un patient en échec thérapeutique Faire le bilan ensemble Un échec thérapeutique, aussi décevant soit-il, est une source de renseignements importante pour la suite du suivi médical. Faire le bilan avec le patient peut à la fois l aider à surmonter le sentiment d échec et à mettre toutes les chances de son côté pour un futur traitement. Faire ensemble le bilan de l échec d un traitement peut se révéler une bonne stratégie pour aider le patient à ne pas perdre espoir et pour préparer le terrain à la suite de la prise en charge. Même chez les patients peu familiers avec les concepts biologiques et médicaux, il est possible de construire sur l échec pour améliorer leur compréhension de l hépatite C et de ses traitements. Décrire la réponse virologique du patient en termes simples - Prenez le temps d expliquer au patient dans quelle catégorie de répondeurs il se situe : Non-Répondeur (à préférer à la dénomination «Répondeur nul» ), Répondeur partiel, Rechuteur ou Échappeur. - S il est Répondeur partiel ou Rechuteur après une bithérapie standard, mettez-en avant les éléments positifs : les trithérapies avec inhibiteur de protéase sont plus efficaces. (3) - Chez les patients Non-répondeurs, une analyse de la «non-réponse» en début de traitement peut dégager des éléments intéressants. Essayer de comprendre ensemble les raisons de l échec - Dans la mesure des capacités du patient, essayez de lui faire comprendre la distinction entre réponse immunitaire et effet antiviral du traitement (en particulier après une trithérapie). Maîtriser ces concepts s avérera utile pour la suite de la prise en charge. - Pensez à demander au patient quelles sont, selon lui, les causes de l échec de son traitement (4). Ses explications pourront vous donner des éléments : sur sa compréhension des traitements, sur les facteurs externes qui ont pu influencer le résultat : difficultés d observance, effets indésirables, prise simultanée de substances entraînant des interactions médicamenteuses ou une observance irrégulière, etc. Faire un bilan physique et psychologique du patient - L annonce de l échec d un traitement est une opportunité pour faire un bilan complet du patient, tant sur le point clinique et biologique que sur celui de sa santé psychique, de sa qualité de vie et sa motivation. - Des questionnaires HAD (Hospital Anxiety and Depression) et de qualité de vie sont disponibles dans la Brochure Patient «Le traitement n a pas suffi pour guérir mon hépatite C», p. 8 à 10. N hésitez pas à les faire remplir au patient et à les intégrer dans son dossier. - Il peut être intéressant de faire de nouveau réfléchir le patient sur ses motivations et ses priorités (p. 4 de la Brochure Patient «Le traitement n a pas suffi pour guérir mon hépatite C»). «Lorsque j ai appris que le virus était réapparu, j étais complètement démotivée. Mon médecin m avait pourtant prévenue que cela pouvait arriver. Mais après trois mois de virus indétectable, j y croyais! Il a pris le temps de faire le point avec moi et il m a expliqué que le fait d avoir réussi à ne plus avoir de virus détectable pendant le traitement, même pour quelques mois, était un signe positif pour les chances d un futur traitement. Sur le coup, j ai pensé qu il essayait de me consoler mais, avec ses explications, j ai réalisé que c était finalement une véritable raison d espérer.» Anne, 54 ans Relativiser l échec et en tirer des leçons utiles pour le futur - Déculpabilisez le patient : rappelez-lui qu il vient de connaître l échec à UN traitement particulier mais que cela ne signifie pas qu un traitement ultérieur sera forcément inefficace. - Si cela est pertinent, faites formuler au patient les actions qui auraient pu améliorer son observance : meilleure prise en charge psychologique, soutien matériel et social, par exemple. La prise en charge de ces éléments pourra contribuer à une plus grande efficacité du prochain traitement. 6 7
Accompagner un patient en échec thérapeutique Après l échec d une bithérapie Après l échec d un traitement par bithérapie, la trithérapie interféron pégylé/antiviral oral/ inhibiteur de protéase est désormais considérée comme un traitement de référence. Connaître les facteurs prédictifs de réponse à la trithérapie et préparer le patient à ce nouveau traitement sont essentiels à sa réussite. Accompagner un patient en échec après une bithérapie impose de prendre en compte les facteurs suivants pour optimiser l efficacité du traitement par trithérapie (3,4) : - cliniques (degré de fibrose, co-morbidités et co-médications), - virologiques (sous-type génotypique, co-infection par le VHB ou le VIH), - historiques (réponse virologique au traitement précédent), - génotype IL28b, - mais également, pour chaque patient, des facteurs socio-économiques, psychologiques, motivationnels, etc. - Chez les patients répondeurs nuls (3) à la bithérapie ayant une fibrose sévère, la trithérapie est indiquée en l absence d alternatives (essais cliniques). Une réponse virologique soutenue peut être espérée chez 40 % des patients répondeurs nuls F3 et environ 15 % des patients répondeurs nuls F4. Comment bien préparer un patient au traitement par trithérapie? Au-delà des caractéristiques virologiques et biologiques du patient, ainsi que sa réponse aux traitements antérieurs, la réussite d un traitement par trithérapie est liée à une bonne préparation du patient dans l ensemble des domaines de sa vie quotidienne. - Expliquez-lui clairement ses chances de réussite en insistant sur les facteurs de succès sur lesquels il peut exercer une influence. Parce que le patient a l expérience d un traitement précédent, il est à même de comprendre que son futur traitement ne sera pas forcément couronné de succès. Pour continuer à être motivé, il est important qu il sache comment mettre toutes les chances de son côté. Expliquez-lui l importance de la prise régulière des traitements, dans les conditions que vous lui indiquerez. Insistez sur le fait que, comme toute épreuve, il est plus facile de la surmonter avec l aide d autres personnes : proches, autres patients et, bien sûr, l ensemble des professionnels de santé. - Faites le point sur ses motivations et ses priorités. En vous aidant des questionnaires de la Brochure Patient «Je ne suis pas guéri de mon Hépatite C» (p. 4 et 8), aidez le patient à formuler ses motivations et à réfléchir aux mesures qu il prendra en cas de doute ou de découragement. Il pourra y revenir tout au long du traitement pour retrouver la source de sa motivation initiale. Les facteurs prédictifs de réponse à une trithérapie Les facteurs prédictifs de réponse à un nouveau traitement sont similaires pour les bithérapies et les trithérapies. Néanmoins, leur poids sur les chances de succès est globalement moins important lors de trithérapies interféron pégylé/antiviral oral /inhibiteur de protéase que lors de bithérapie. Ces facteurs sont : - le profil de réponse au traitement précédent (3) : les patients rechuteurs ont des chances de guérison plus élevées que les patients répondeurs partiels, et ces derniers ont un taux de réponse supérieur à celui des patients répondeurs nuls. - le stade de fibrose (3) : plus le stade de fibrose est faible, plus les chances de guérison sont élevées. - d autres facteurs prédictifs positifs (3) peuvent entrer en compte :, un génotype 1b, un niveau élevé de LDL-cholestérol, par exemple. Le polymorphisme IL28B CC, reconnu comme un facteur prédictif positif pour une bithérapie, interféron pégylé/antiviral oral ne semble pas être un facteur prédictif significatif lors de trithérapie interféron pégylé/antiviral oral /inhibiteur de protéase. Les facteurs de la mise en place d une trithérapie L opportunité de mettre en place une trithérapie après l échec d une bithérapie varie selon le profil virologique du patient. - Chez les patients rechuteurs (3) à la bithérapie, une trithérapie Peg-IFN/antiviral oral/inhibiteur de protéase doit être rapidement débutée chez ceux ayant une fibrose sévère (F3-F4). Elle est également indiquée chez ceux présentant une fibrose modérée (F2). Chez les patients ayant des lésions de fibrose minimes (F0, F1), elle doit être discutée au cas par cas. - Chez les patients répondeurs partiels (3) à la bithérapie, la trithérapie doit être débutée dès que possible chez ceux qui ont une fibrose sévère (F3-F4) et doit être discutée au cas par cas chez ceux ayant une fibrose minime à modérée (F0-F1-F2). 8 9
- Assurez-vous qu il dispose d un réseau de soutien efficace, tant sur le plan matériel que psychologique. Le psychologue, l assistante sociale, l addictologue, l intervenant associatif, les proches autant de personnes qui seront là pour aider la patient tout au long du traitement. Le Passeport Santé («Avant le traitement») est un support destiné à faire le point sur toutes ces formes de soutien. - Faites un bilan de son moral et donnez-lui des outils d évaluation et de suivi sur sa qualité de vie. Pour un meilleur suivi pendant le traitement, il peut être utile de donner au patient des outils d évaluation de sa santé psychique et de sa qualité de vie. Disponibles dans la Brochure Patient «Je ne suis pas guéri de mon Hépatite C» (p. 8 et 9), ces outils peuvent être présentés en amont du traitement pour familiariser le patient avec leur usage. - Rassurez-le sur les effets indésirables éventuels. Le patient en échec de traitement par bithérapie a déjà connu certains effets indésirables qui peuvent se manifester lors de trithérapie. Faites le point avec lui sur les effets indésirables qu il a connu, rappelez-lui les mesures à prendre pour les prévenir ou les soulager, et donnez-lui des conseils sur le dépistage et la gestion d éventuels nouveaux effets indésirables : problèmes de peau, anémie, troubles du goût, etc. - Prévenez les problèmes d interactions médicamenteuses. Le patient doit être conscient des conséquences que pourrait avoir un taux sanguin d inhibiteur de protéase trop élevé ou trop faible. Expliquez-lui l incidence d éventuelles interactions médicamenteuses sur l efficacité du traitement. Il peut être utile de préparer un document résumant les médicaments courants à éviter et de l inciter à aborder systématiquement son traitement à chaque visite chez un autre professionnel de santé ou dans une officine. - Si possible, proposez-lui des séances d éducation thérapeutique au démarrage du traitement. Dans une étude récente, les séances d éducation thérapeutique ont montré un effet positif sur la réponse virologique soutenue des patients qui ont suivi ce type d activité de soutien (5). Accompagner un patient en échec thérapeutique Après l échec d une trithérapie Les patients qui ont rechuté après une trithérapie interféron pégylé/ antiviral oral/ inhibiteur de protéase ont le sentiment d avoir perdu toute raison d espérer. Le rôle du praticien est alors de leur rappeler que le traitement n a pas été inutile et que son échec ne l empêchera pas de guérir avec un autre traitement. Accompagner un patient en échec après une trithérapie est souvent difficile. Le taux de rechute est plus élevé chez des patients atteints de fibrose sévère pour qui l urgence d un traitement efficace est plus élevée. Néanmoins, l annonce de cet échec peut être l opportunité de mentionner les raisons de continuer à se battre. Détaillez le suivi médical qui sera mis en œuvre Après un échec thérapeutique, les patients sont inquiets sur ce qu il va advenir d eux. Au sentiment d échec s ajoute parfois un sentiment de crainte de «ne plus intéresser le médecin.» Rassurez le patient en lui précisant la manière dont son suivi va être organisé dans les prochains mois. Rappelez l existence d essais cliniques et de molécules en développement Pour laisser une fenêtre ouverte sur l avenir, informez le patient des avancées de la recherche en termes de traitement de l hépatite C et de molécules actuellement en développement. Cette information peut être une bonne opportunité de lui rappeler l existence et les principes qui régissent les essais cliniques. Références (1) Guide ALD Hépatite Chronique C. HAS, mai 2006 (2) Stellbrink HJ. Increasing numbers of acute hepatitis C infections in HIV-infected MSM and high reinfection rates following SVR. Journal of the International AIDS Society 2010. (3) Leroy V et al. Protease inhibitor-based triple therapy in chronic hepatitis C : guidelines by the French Association for the Study of the Liver. Liver International. 2012 ; 1477-92. (4) Larrey D. Modalités pratiques de l organisation du traitement, in Actualités thérapeutiques dans le VHC : les recommandations de l AFEF, Colloque AFEF, 8-9 avril 2011. (5) Larrey D. Un exemple d éducation thérapeutique par une infirmière sur l observance et l efficacité du traitement par bithérapie peginterféron alpha 2 ribavirine dans l hépatite C chronique : protocole PEGOBS. BEH 29-30, 10 juillet 2012. Avec la collaboration du Dr Didier Mennecier, hépatologue à l Hôpital d Instruction des Armées Bégin. 10 11
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