Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés Sécurité Sociale Circulaire CNAMTS Date : 11/04/73 Origine : SDAM MMES et MM les Directeur des Caisses Primaires d Assurance Malaladie des Caisses Régionales d Assurance Maladie MMES et MM les Médecins - Conseils Régionaux les Médecins Conseils Chefs de Service Réf. : SDAM n 213/73 Plan de classement : 43 Objet : Enquêtes Sociales - Signalements faits par les services administraiifs et médicaux au Service Social des Caisses d Assurance Maladie. Pièces jointes : Liens : Date d'effet : Date de Réponse : Dossier suivi par : Téléphone : @
11/04/73 Origine : SDAM MMES et MM les Directeur des Caisses Primaires d Assurance Malaladie des Caisses Régionales d Assurance Maladie MMES et MM les Médecins - Conseils Régionaux les Médecins Conseils Chefs de Service N/Réf. : SDAM n 213/73 Objet : Enquêtes Sociales - Signalements faits par les services administraiifs et médicaux au Service Social des Caisses d Assurance Maladie. Depuis la création de la Sécurité Sociale, des enquêtes sociales sont effectuées pour l attribution divers avantages ou prestations servis par les Caisses d Assurances Maladie, sans d ailleurs que les termes d Enquête Sociale soient toujours pris dans la même acception, et sans qu il soit mentionné qu en toute occasion cette enquête doive être confiée à un assistant de service social. Il est parfois même précisé qu elle peut indifférement être confiée à un assistant de service social ou encore à uin visiteur de malades ou a un enquçeteur assermenté (circulaire n 91 SS du 24 septembre 1959). L enquête demandée par les services administratifs et médicaux des Caisses d Assurance Maladie a souvent pour but, soit de vérifier une situation de fait, soit de recueillir des informations susceptibles d orienter la décision. Mais le rapport d enquête devant être remis dans un delais très court, il est difficile d affirmer l exactitude de renseignement s recueillis au cours d une seule entrevue avec un assuré souvent jusqu alors inconnu du service social.
On peut donc comparer l enquête ainsi effectuée avec une véritable enquête sociale qui, après une évaluation de la situation d un individu, permet de mener une action sociale suivie tant en sa faveur qu au bénéfice de son entourage familial et social.une telle enquête sociale demande du temps et exige que le service social soit informé très précocement des cas pour lesquels son intervention est nécéssaire. Une enquête a été faite par les services de la Caisse Nationale de l Assurance Maladie auprès des Caisses afin de voir, compte tenu de l évolution des besoins des assurés sociaux et de ceux des organismes, s il serait possible, dans un souci de meilleur fonctionnement et de plus grande efficacité des services sociaux des Caisses et surtout d amélioration des services rendus aux assurés sociaux du régime général, d apporter des modifications à la procédure en vigueur. Les réponses des Caisses ont fait observer que la situation en matière d enquête était différente selon les régions, et que le systématisme de ces enquêtes etait lui même variable selon les Caisses et selon leur objet.ce systématisme donne aux services sociaux des Caisses un volume de travail qui ne leur permet pas, eu égard à leurs effectifs, de mener aéussi souvent qu il le faudrait une action sociale en approfondie auprès de nombreux assurés ou ayants-droit, alors même qu une telle action favoriserait le rétablissement de leur équilibre familial, professionnel et social. Les réponses ont été étudiées par la commission mixte chargée de l étude des problèmes posés par le Service Social des Caisses d Assurance Maladie. En vue de tenter de mettre fin aux errements constatés et de rechercher une harmonisation des procédures entre toutes les Caisses, les membres de cette commission (Directeurs de Caisses Régionales et Primaire d Assurance Maladie, Médecins - Conseils, Assistantes Sociales Régionales) ont formé un certain nombre de propositions qui, soumises à la Commission d Action Sanitaire et Sociale de la Caisses Nationale de l Assurance Maladie le 31 Janvier 1973, ont reçu son approbation.elles font l objet de la présente circulaire. Dans cette circulaire, sera successivement examinée la procédure à suivre, - pour l attribution des prestations supplémentaires, - pour l attribution des secours, - en matière d invalidité, - pour les prêts d honneur et les primes de fin de rééducation. I Prestations supplémentaires
L attribution d une prestation supplémentaire doît faire l objet d une décision particulière après examen de la situation sociale tendant à connaître les ressources de l assuré social et de sa famille, mais l enquête sociale n est pas obligatoire (Circulaire n 14 SS du 24 janvier 1956). A cet effet, il convient de faire remplir et signer par l assuré une déclaration sur l honneur dans laquelle il devra être précisé que la Caisse se réserve le droit de vérifier ladite déclaration, celle ci étant confiée à des agents administratifs.le secrétariat de l organe (Conseil d Administration ou Commission habilitée par lui) chargé de se prononcer centralisera ces déclarations. Si des renseignements complémentaires sont nécessaires, le Service Social pourra exceptionnellement être alerté et,pour faciliter sa collaboration avec les services administratifs, il convient que, dans la mesure du possible, il participe aux séances d attribution des prestations supplémentaires. II Secours Jusqu à 200F (arrêté du 16 mars 1971), les secours sont attribuéssans enquête sociale préalable. Au delà de ce chiffre, l enquête sociale est obligatoire. Afin d avoir la certitude que les assurés désirent effectivement recevoir une aide matérielle, il paraît souhaitable qu ils sollicitent eux-mêmes, et de préférence par écrit, l aide.le service social peut très souvent être à l origine de ces demandes en faisant connaître aux assurés les possibilités offertes par le fonds d action sanitaire et sociale des organismes. Les demandes d enquêtes seront centralisées au service social de la Caisse. III Invalidité Par circulaire, référence MCN n 33/72 - SDAM n 125/72 du 4 mai 1972, je vous ai fait connaître quels doivent être le rçole du contrçole médical en matière d invalidité et ses relations avec les services administratifs. Quelques précisions doivent être apportées sur le rôle des services sociaux des caisses et leurs relations avec les services médicaux du contrôle médical. a) Attribution des pensions d invalidité
La notion d invalidité est complexe et découle de critères médicaux mais aussi de critères d ordre professionnel et social. Il apparaît essentiel que le service social ait une connaissance précoce du futur invalide, afin d avoir auprès de lui une action d information plus efficace et de l aider éventuellement à se réadapter ou à se reclasser dans la vie professionnelle et sociale. Il convient donc d aviser systématiquement le service social des présomptions d invalidité pour un assuré social, - au douzième mois de son arrêt de travail - ou pour lequel le médecin-conseil estime que son état de santé est stabilisé et justifie l octroi d une pensoin.., - ou qui aura dépose auprès de sa Caisse d affiliation une demande de pension d invalidité. Cette procédure permettra au service social des Caisses de prendre contact avec les assurés sociaux et de communiquer à l assistante sociale de la Caisse, qui assiste avec voix consultative à la commission médicale de l invalidité, les éléments qui sont en sa possession, sans pour autant que soit rédigée une enquête sociale.ces renseignements seront d autant plus fondés que la connaissance de l assuré sera plus grande grâce aux signalements précoces. Il faut d ailleurs noter, par analogie, qu en raison des nouveaux critères d appréciation de l inaptitude au travail depuis le 1er janvier 1972, l enquête sur la situation sociale des requêrants n est plus exigée par la Caisse Nationale d Assurance Vieillesse. De même que devront être signalés au service social : - les rejets de demandes de pension d invalidité, - les dossiers sans suite, car il a été constaté que le service social pouvait souvent, dans ces cas, apporter une aide précieuse aux assurés sociaux. B Recours devant les Commissions Contentieuses
En matière de contestation, les décisions sont essentiellement fondées sur des critères médicaux; il est donc inutile de faire procéder à une enquête par les services sociaux. Toutefois, une enquête sociale pourra être jointe au dossier destiné à la commission Nationale d Invalidité et d Incapacité Permanente le demande expressement. C Majoration pour tierce personne Aucun texte ne prévoit d enquête sociale préalable à l attribution de la majoration pour tierce personne, accordée aux invalides de la troisième catégorie incapable d exercer une activité professionnelle et d effectuer seuls les actes ordinaires de la vie. L intervention des agents visiteurs des malades préconisée par ma circulaire ENCM n 28/72 et SDRM n 107/72 du 15 février 1972, reste valable et doit suffire pour obtenir les récompenses à des questionnaires préétablis annexés à ladite circulaire. IV - Prêts d honneur et primes de fin de réeducation. Comme le prévoient les articles 3 et 6 du décret 55-1614 du 7 décembre 1955, une enquête sociale doit être effectuée pour toute demande de prêt d honneur ou de prime de fin de rééducation. Vous trouverez, en annexe, un tableau dans lequel figurent les mesures proposées par la présente circulaire. Leur application, par les services administratifs, médicaux et sociaux des caisses, devrait permettre d améliorer la qualité des services rendus aux assurés sociaux, à leurs familles, et contribuer à l établissement de relations satisfaisantes entre les différents services grâce à des échanges périodiques. Le Directeur Ch. PRIEUR
Invalidité PRESTATIONS Prestations supplémentaires Secours a) attribution b) recours c) tierce personne Prêts d honneur - Primes de fin de réeducation SIGNALEMENT SYSTEMATIQUE AU SERVICE SOCIAL FAIT PAR Controle médical : - présomptions d invalidité - rejets - dossiers sans suite. DECLANCHEMENT D UNE ENQUETE SOCIALE Exceptionnel Pour les secours d un montant supérieurs à 200 F néant exceptionnel néant Systématique pour toutes les demandes
Le Directeur CH.PRIEUR