Table ronde 28 La dénutrition du sujet âgé : un enjeu de santé publique Comment la dépister, la prévenir, la traiter? Christine REVEL, Chef de projet du service des recommandations professionnelles, HAS En ma qualité de chef de projet du service des recommandations professionnelles de la HAS, j ai coordonné l élaboration de recommandations sur le thème de la stratégie de la prise en charge de la dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée. Cette table ronde a été organisée dans la continuité de ce travail. Elaborées selon une méthodologie explicite préconisée par la HAS, ces recommandations ont été publiées en avril 2007. Un groupe de travail et un groupe de lecture multidisciplinaires ont également participé à l élaboration de ces recommandations. La dénutrition est une pathologie fréquente chez la personne âgée et qui risque de s aggraver à l avenir avec le vieillissement prévu de la population, et ce d autant plus, qu un nombre croissant de sujets âgés font le choix de rester le plus longtemps possible à domicile. C est dans ce contexte que nous avons choisi d élaborer un certain nombre de recommandations, lesquelles s intègrent dans le Programme National de Nutrition et Santé (PNNS), actuellement mené par le Ministère. L objectif de ces recommandations est de fournir un outil pratique pour le repérage et la prise en charge des personnes âgées dénutries ou à risque de dénutrition. Cet outil est destiné à tous les professionnels de santé qui sont amenés à prendre en charge des personnes âgées. Nous portons une attention particulière au dépistage de la nutrition chez toutes les personnes âgées. Ce dépistage conditionne, en effet, l efficacité de la prise en charge. Nous recommandons, par ailleurs, que la prise en charge nutritionnelle soit initiée de préférence par voie orale, chaque fois que cela est possible. Nous insistons également sur la nécessité de corriger les facteurs de risque de dénutrition qui ont pu être identifiés chez le patient. La coordination entre les professionnels de santé joue, en outre, un rôle prédominant. Jean-Fabien ZAZZO, Anesthésiste-réanimateur, Hôpital Antoine-Béclère, Clamart Il convient, avant tout, de définir ce que l on entend par «personne âgée». S agit-il de tous les individus, dès lors qu ils ont atteint l âge de la retraite? Devons-nous porter une attention particulière à toutes les personnes âgées de plus de 55 ans, comme l AFSSA nous y encourage? Devons-nous considérer qu une personne devient «âgée», à partir du moment où elle subit des modifications de sa composition corporelle, même si celles-ci restent quasiinvisibles? Devons-nous nous référer au seuil des 65 ans, défini par l OMS, ou devons-nous d emblée repousser la limite à 70 ans? 1
La fréquence de la dénutrition au sein de la population âgée varie de manière assez considérable. En ville, au domicile, en l absence de traitement médicamenteux, la prévalence de la dénutrition oscille entre 4 et 10 %. En institution (longs séjours, maisons de retraite médicalisées ou non, EHPAD), la fourchette est encore plus large puisque la prévalence de cette pathologie oscille entre 15 et 38 % en moyenne. A l hôpital, et plus particulièrement au sein des établissements accueillant les patients durant un court séjour, voire pour des soins de suite ou de réadaptation, la fourchette est de l ordre de 30 à 70 %. La dénutrition augmente avec l âge, même si les personnes âgées sont parfois sujettes à une prise de poids. Dans les années 2050, 35 % de la population française sera âgée de plus de 60 ans. L estimation du nombre de personnes démentes âgées de 75 ans et plus en France métropolitaine s élevait à 800 000, en 2003. Ce chiffre, pour le moins élevé, concerne des personnes qui sont dépendantes d une tierce personne. Le taux de recours aux urgences des personnes âgées est particulièrement important puisque 40 % des personnes qui arrivent aux urgences sont des personnes âgées de plus de 80 ans. 50 à 60 % de cette population âgée reçue dans les services d urgence sera hospitalisée. 35 % des patients de plus de 60-70 ans, qui auront été hospitalisés une première fois, le seront à nouveau au cours de l année. Le nombre de lits offerts aux hospitalisations de court séjour en MCO accuse une légère diminution et rend très difficile l hébergement des personnes admises aux urgences. Les mécanismes les plus fréquents de la dénutrition sont de deux ordres. Certains sont spécifiques à la personne âgée. Il s agit de la sarcopénie, qui n est autre qu une détérioration de la composition corporelle liée à l âge ; laquelle va entraîner une diminution de la masse musculaire et des fonctions de l organisme. Il existe par ailleurs la cachexie, qui correspond à une altération aboutissant au même résultat mais dans un laps de temps beaucoup plus réduit. La cachexie est liée à la pathologie, aux conséquences de cette pathologie sur la composition corporelle et à la diminution des apports nutritionnels, intervenant au cours des événements aigus de la vie. Les états inflammatoires accélèrent ce phénomène, la cachexie s accompagne, en outre, d une augmentation de la demande énergétique et de la demande protéique, auquel un organisme malade ne pourra pas répondre. Ceci est vrai chez le sujet âgé, mais également chez le sujet jeune. De manière générale, les patients ressortent de l hôpital beaucoup plus dénutris que lorsqu ils y sont rentrés. On ne peut que déplorer que l état nutritionnel des patients ne soit pas évalué de manière systématique, au moment de l admission (la fourchette se situe entre 10 et 30 %). Le risque nutritionnel n est pas non plus identifié à l admission et la prise en charge est encore trop tardive et inconstante. Les résultats de l étude Energie 4+ - portant sur la consommation alimentaire sur quatre jours d hospitalisation - sont en cela édifiants puisqu ils démontrent que 66 % des patients entrant dans ce protocole n ont pas consommé, durant les quatre jours considérés, la quantité de calories dont leur organisme avait pourtant besoin. Si on s intéresse uniquement à l apport en protéines, ce chiffre monte à 83 %. En soins de suite ou de réadaptation, ce déficit est heureusement beaucoup moins marqué. 2
Le scénario le plus classique, rencontré chez de nombreux patients, consiste à amorcer sa perte de poids au moment où l on se fait opérer d un problème d arthrose du genou, aux alentours de 70 ans. Il suffit que le patient contracte ensuite une pneumopathie, une grippe compliquée ou une surinfection bactérienne, et ça déclenche une nouvelle diminution de la consommation alimentaire et une nouvelle perte de poids, souvent irréversible. Le patient peut aussi se trouver confronté à un drame (perte du conjoint, perte d un enfant, etc ), entraînant un état dépressif et débouchant sur une nouvelle modification du comportement alimentaire. Enfin, vers 78-80 ans, les fractures du col du fémur affectent une proportion importante de la population âgée (principalement féminine) et constituent bien souvent la phase ultime de cette série d événements débouchant sur une dépendance physique des patients. De manière générale, les patients dénutris à leur arrivée à l hôpital y resteront beaucoup plus longtemps que les autres, ce qui n est pas neutre sur le plan économique, dans une époque marquée par la mise en place de la T2A. Les personnes qui ne parviendront pas à reprendre du poids après leur sortie de l hôpital auront 50 % de risques d être réhospitalisées le mois suivant. Pour remédier, au moins partiellement, à cette situation trop souvent jugée inéluctable, il conviendrait de former à la gériatrie dans le cursus de médecine générale. Cette préconisation faisait partie du PNSS (2002-2006) mais je crains que nous en soyons restés au stade des vœux pieux Nous souhaiterions par ailleurs développer les formations continues en médecine générale dans les spécialités. Il conviendrait, en outre, de poursuivre les efforts de formation récemment mis en œuvre à l attention des aidants à domicile et des prestataires. Nous insistons beaucoup, par ailleurs, sur la nécessité de diffuser les recommandations professionnelles des agences et sociétés savantes, tout en améliorant la liaison entre la ville et l hôpital. Trop de patients qui consultent leur médecin de ville après un séjour à l hôpital sont encore privés d informations concernant leur état nutritionnel. Il conviendrait également de valoriser les contrats d objectifs et de moyens entre les ARH et les établissements de santé, tout en incitant les établissements privés à participer à la prévention et à la prise en charge. Nous revendiquons, par ailleurs, l établissement d un cahier des charges adapté aux pathologies de la personne âgée, en matière de restauration collective, ainsi qu une augmentation du nombre de diététiciens et une valorisation de leur activité. Nous souhaitons également améliorer l accessibilité aux compléments diététiques oraux et mettre en place des indicateurs annuels, afin de conférer une certaine lisibilité aux actions entreprises. Nous devons concentrer nos efforts sur le dépistage de la dénutrition parmi les sujets âgés et la mise en œuvre d actions de prévention adaptées. Si dénutrition il y a, il convient de la traiter activement et précocement, en améliorant parallèlement les échanges entre professionnels de santé (ville-hôpital-institutions-réseau-associations). En 2020-2025, la France comptera un million de personnes dépendantes. Ce chiffre devrait monter jusqu à 1,5 million à l horizon 2040-2050. Parallèlement, le nombre moyen d aidants potentiels pour les personnes dépendantes de 60 ans et plus devrait se réduire, passant de 2,5 à 3 personnes pour 100 malades actuellement à 1,5 / 2 aidants par patient aux alentours de 2040. 3
Les équipes en charge de la restauration collective sont-elles suffisamment sensibilisées au problème de la dénutrition des personnes âgées?, Gériatre nutritionniste, Hôpital Dieu, Clermont-Ferrand Je pense que les sociétés de restauration sont parfaitement informées de ce qu il faut faire pour prévenir la dénutrition des sujets âgés et des sociétés telles que la Sodexho ou la Sogeres organisent même des formations sur le sujet. Reste à considérer ensuite les moyens mis en œuvre pour respecter les préconisations. Cela s avèrera probablement plus simple dans les maisons de retraite, où le système de restauration collective est autogéré, que dans les hôpitaux. Les problèmes ne se limitent pas, malheureusement, à ceux que nous constatons au niveau de la restauration collective. Lorsque vous savez que le temps moyen consacré à nourrir une personne âgée dépendante dans les services hospitaliers s élève à quatre minutes, cela suscite quelques interrogations. Nous devons donc nous intéresser non seulement à la restauration collective mais également à l organisation des services de santé en eux-mêmes. Jean-Fabien ZAZZO J insisterai quant à moi sur la nécessité de dépister prioritairement l état nutritionnel des personnes les plus fragiles, à leur arrivée à l hôpital. Il ne serait pas opportun, en effet, de prétendre procéder à un dépistage généralisé, lequel constituerait une perte de temps particulièrement préjudiciable, dans un contexte de manque de moyens avéré. Existe-t-il un lien entre le nombre de médicaments qu un patient doit absorber quotidiennement et le taux de dénutrition de ce dernier? Tout à fait. Les professionnels de santé ont directement accès au poids des patients à leur arrivée à l hôpital, dans le dossier d anesthésie. Jean-Fabien ZAZZO Pour ma part, j estime que cette donnée manque de fiabilité et je déplore que le système des pesées évolutives ne soit pas systématiquement mis en œuvre, notamment en cancérologie. 4
C est le seul moyen d apprécier l état nutritionnel réel d un patient, lequel est trop souvent sousestimé, et le système de pesées successives donnerait une idée précise de la dégradation de l indice de masse corporelle (IMC) du patient. Parce que l on n a pas recours à ce type d outils, les protocoles de chimiothérapie se révèlent porteurs d une toxicité excessive. Les soignants les rapportent encore trop souvent à la surface corporelle du patient, au moment de sa première hospitalisation, laquelle a dû sensiblement se réduire par la suite. Les recommandations sont pourtant très précises sur ce point. Il est stipulé que le poids des personnes âgées devra être mesuré tous les mois en hospitalisation, ou à chaque consultation en médecine de ville. Quelles sont les actions de prévention mises en œuvre à l attention des personnes âgées, sujettes à des problèmes endocriniens? Pour le sujet de 55 ans, le PNSS insiste sur la nécessité d avoir une alimentation équilibrée, un apport protéique suffisant et une activité physique. Et pour tous les patients confrontés à des problèmes endocriniens, il s agit, et de loin, de la meilleure recette. Jean-Fabien ZAZZO Les diurétiques au long cours, prescrits notamment pour traiter l hypertension artérielle, conduisent à une déperdition prolongée d un certain nombre d acides aminés et de micronutriments, laquelle débouche bien souvent sur des carences importantes chez les sujets concernés. Je soulignerai par ailleurs qu un individu peut tout à fait être en surpoids, voire obèse et dénutri. On l oublie encore trop souvent. Jusqu à 65-70 ans, il est bon de perdre du poids lorsqu on est en surpoids. Passés 75-80 ans, perdre du poids fait tout simplement mourir plus rapidement, car il s agit le plus souvent d une perte de masse maigre, entraînant une dénutrition sous-jacente, et non d une perte de masse grasse. 5
Jean-Fabien ZAZZO J invite maintenant Bruno Lesourd à partager avec nous sa présentation, laquelle porte sur les problèmes d appétit des personnes âgées et la manière dont il est possible de stimuler leur consommation alimentaire. Les sujets âgés se trouvent confrontés à une altération de leur appétit, de leur goût, de leur odorat, de leurs capacités masticatoires et de leur vidange gastrique, ce qui entraîne des dysrégulations de l appétit, lesquelles peuvent être encore aggravées par la survenue d une pathologie. Contrairement aux sujets jeunes, les sujets âgés sont dans l incapacité de reprendre spontanément le poids qu ils auront perdu, pour quelque que raison que ce soit. Même si on les contraint à manger plus durant un temps, ils auront beaucoup de difficultés à retrouver leur poids initial, dès que l on mettra fin à ce régime hypercalorique. Les sujets âgés de plus de 70 ans se trouvent par conséquent confrontés à des problèmes aigus de régulation de leur appétit, qui ne s effectue plus spontanément. Il revient donc à leur entourage de les inciter à opérer une régulation contrainte, à l inverse des messages que leur adressent leurs corps. Le sujet âgé se trouve confronté, en même temps, à une dysrégulation du goût et de l odorat. Il devra ainsi mettre 50 % de sucre en plus et 100 % de sel en plus - par rapport à un sujet jeune, âgé de 20 ans - pour ressentir les mêmes impressions. Il en va de même pour les odeurs, si bien qu à 70 ans, la personne n aura plus qu entre 30 et 40 % de l odorat dont elle jouissait à 20 ans. Tous ces dysfonctionnements modifient sensiblement la consommation alimentaire des sujets âgés, qui vont se tourner prioritairement vers le sucré, au détriment de leur ration protéique quotidienne. Il conviendra, par conséquent, de servir aux personnes placées en institution, d abord l entrée et le plat principal, le dessert étant apporté dans un second temps. Dans un tel contexte, on peut s interroger sur le bien-fondé des régimes sans sel, prescrits à des personnes âgées, dans la mesure où ceux-ci conduisent bien souvent ces personnes (elles sentent déjà beaucoup moins le sel que durant leur jeunesse), à ne plus manger du tout. Ainsi, les sujets âgés soumis à un régime sans sel feront quatre fois plus de décompensation cardiaque par dénutrition que les autres. Les dysrégulations de l odorat impliquent par ailleurs que le sujet âgé se trouve beaucoup moins stimulé que le sujet jeune par les odeurs agréables, ce qui engendre, de fait, une baisse de son appétit. Pour inverser cette tendance, il convient de servir aux personnes âgées des plats relevés, en goût et en odeur, qui tiennent compte de la mémoire du goût de ces sujets, principalement intégrée durant la période de l enfance. Les sujets âgés sont également confrontés à des troubles masticatoires, dont il convient de tenir compte dans l élaboration des menus. La solution ne consiste pas à tout mixer pour autant. Il est d ailleurs prouvé que les personnes sans dents mangent beaucoup mieux que celles qui ont une très mauvaise dentition. 6
La prise d un nombre important de médicaments vient encore réduire un peu plus cet appétit déjà fléchissant. A cet égard, il est important de procéder, en gériatrie, à la prise de médicaments après et non avant les repas, ce qui débouche sur une hausse de 20 à 25 % de la consommation alimentaire. Il convient de ne plus prescrire, au-delà de 80 ans, de régimes restrictifs, lesquels se révèlent, passé cet âge, plus nuisibles que bénéfiques. Les sujets âgés se trouvent également confrontés à des retards de leur vidange gastrique et par suite de leur digestion. La phase d anorexie postprandiale sera par conséquent allongée, ce qui implique la mise en œuvre de rythmes alimentaires spécifiques, adaptés à la gériatrie. Les personnes restant à domicile qui ne s alimentent pas, devraient être accompagnées par une auxiliaire de vie durant les repas. Il faut parfois aménager la maison, améliorer la gestion des revenus (qui sont soit faibles, soit mal utilisés) et travailler sur la méconnaissance des besoins. En tant que gériatres, nous avons affaire à des sujets malades, il convient de ne pas l'oublier. Or, les réserves nutritionnelles dont un sujet dispose constituent une bonne défense contre la maladie. A noter, toutefois, que ce rempart perd de son efficacité avec l âge et que le sujet âgé se trouve donc contraint de consommer plus de réserves nutritionnelles que le sujet plus jeune, pour atteindre la même efficacité dans sa lutte contre la maladie. Ne pourrions-nous pas envisager de faire davantage pression sur les entreprises de restauration collective pour qu elles servent des repas adaptés aux besoins des personnes âgées? Nous pourrions tout à fait envisager d amputer la rémunération des prestataires en charge de la restauration de nos établissements s ils continuent à préparer des repas que les personnes âgées ne peuvent pas consommer. Quelles réponses pouvons-nous apporter aux problèmes de dentition auxquels les personnes âgées se trouvent massivement confrontées? Il convient de leur servir des aliments écrasables entre la langue et le palais. Les sujets âgés doivent avoir une alimentation régulière, avec un jeun nocturne n excédant pas douze heures et un laps de temps suffisamment important entre deux collations. Il est, en outre, nécessaire d accorder aux personnes âgées un laps de temps suffisant pour manger. A cet égard, le raccourcissement excessif des temps de repas constitue une véritable catastrophe pour la consommation alimentaire de nos personnes âgées, lesquelles devraient rester au minimum 7
une heure, voire une heure et demie à table, pour combler tous leurs besoins alimentaires, compte tenu de leur lenteur à se nourrir. Les personnes âgées devraient avoir une alimentation équilibrée, sur la base de quatre produits laitiers par jour, deux fruits mûrs, des crudités, deux plats protéinés, des légumes et féculents (lesquels devront être servis séparément). Il convient de tenir compte des aliments que les sujets âgés consomment spontanément. A cet égard, sans doute convient-il de rappeler que le petitdéjeuner et le repas de midi représentent 70 % de la consommation alimentaire. Partant de là, il faudra adapter la répartition des aliments à consommer dans la journée, lorsque l on se trouvera confronté à des sujets dénutris. Le petit-déjeuner devra ainsi être plutôt bien fourni, contrairement au goûter qui devra être plutôt léger, afin de ne pas trop empiéter sur le dîner. Les plats servis en gériatrie devraient être agréablement présentés, enrichis et facilement consommables, en termes de texture. Les repas devraient, par ailleurs, être pris dans un cadre accueillant et convivial, selon un plan de table désiré par les patients. Les personnes placées en institution mangeront entre 20 et 30 % de plus s ils prennent leurs repas dans la salle à manger commune. De même, ils consommeront 20 à 30 % de plus si vous leur fournissez une alimentation enrichie. Enfin, si vous prescrivez des antidépresseurs aux personnes dépressives, elles mangeront entre 20 et 30 % de plus au bout d un mois et demi de traitement. Pour finir, j insisterai sur deux points. Ce sont les établissements qui doivent s adapter aux besoins alimentaires de leurs patients âgés et non l inverse. A cet égard, si l on veut que les personnes âgées mangent suffisamment, il convient de parvenir, au sein d un système collectif, à proposer une prestation individualisée, correspondant au cas de chaque personne. Comment prévenez-vous les éventuelles carences en acide folique? Il suffit de servir aux patients de la salade tous les jours, sous une forme adaptée. Vous semblez accorder peu de place aux compléments alimentaires. Effectivement, pour la bonne et simple raison, que si les personnes âgées mangent suffisamment, elles n auront pas besoin de compléments alimentaires. 8
Les plats ne sont pas toujours servis très chauds dans les services, ce qui peut décourager des patients âgés dont l appétit se trouve déjà sensiblement réduit. Il s agit là d un problème que nous aurons du mal à résoudre. Les patients âgés mangent en effet trop lentement pour que le plat qui leur est servi reste chaud jusqu à la fin de leur repas. Pour autant, nous avons fait l expérience : les patients ne mangeront pas davantage si le repas leur est servi en deux fois, pour en conserver la chaleur. La solution se situe donc plutôt du côté de la texture des aliments. Quelle est votre opinion concernant l utilisation du four à micro-ondes, dans les services hospitaliers? Il n existe aucune interdiction sanitaire relative à l usage du four à micro-ondes. Quelle alimentation proposer en cas de troubles de la déglutition? Avant toute chose, il convient de distinguer les troubles à la déglutition des aliments solides, des troubles à la déglutition des liquides. Dans le premier cas, on propose aux patients une alimentation pâteuse, la plus mixée possible afin d éviter tout délitement dans la bouche. Jean-Fabien ZAZZO Force est de constater que les aides-soignants ne savent pas toujours quelle est la position la mieux adaptée pour faire manger une personne victime de tels troubles. Il existe pourtant des gestes simples, permettant de limiter l effet de ces troubles. J ajouterai que la dénutrition entraîne des troubles de la déglutition, ce qui concourt à la mise en place d un cercle vicieux. 9