Les vaginites et vaginoses rebelles Céline Bouchard, M.D., FRCSC Professeure agrégée de clinique Dépt. d'obstétrique & gynécologie 1
Divulgation de conflits d intérêts potentiels Afin de respecter les règles d éthique en vigueur, je déclare avoir reçu : Subvention de Bayer pour assister à une réunion scientifique sur la reproduction féminine (2013) Subvention de recherche sur le stérilet avec levonorgestrel en contraception Honoraires professionnels de Merck pour présentation sur la ménopause (2013) Céline Bouchard, M.D. 2
Engagement moral Si, dans ma présentation, je suggère une indication non approuvée pour un médicament ou un instrument, je m engage à en informer l auditoire. Je m engage à utiliser, le plus possible, les termes génériques plutôt que les noms commerciaux. Autant que faire se peut, lors de recommandations de dépistage, de prévention, d investigations et de traitements, je m engage à donner les NNT (number needed to treat), les NNH (number needed to harm) et les niveaux de preuve. Je m engage aussi à indiquer, autant que possible les améliorations en valeur absolue (et non uniquement en valeur relative). 3
Objectifs À la fin de cette présentation, le participant sera en mesure de mieux : Identifier les facteurs de risque; Assurer la prise en charge pharmacologique et non pharmacologique; Suggérer des mesures préventives. 4
Les vaginites Les candidoses vulvo-vaginales La vaginose bactérienne La vaginite à Trichomonas vaginalis La vaginite à Streptoccoque du Groupe A La vaginite desquamative inflammatoire 5
Vaginites mycosiques Microbiologie Candida albicans Responsable de 85-95 % des infections vaginales Non albicans Candida glabrata : 10 % Rarement : Candida parapsilosis, tropicalis ou krusei Formes plus résistantes aux azoles et plus récidivantes Les blastospores : responsables de la transmission vaginale et de la colonisation vaginale asymptomatique 6
Facteurs prédisposants Rôle important : antibiotiques, diabète, grossesse Rôle intermédiaire : contraceptifs oraux à haute teneur en oestrogène Rôle faible : stéroïdes Rôle très faible ou nul : chimiothérapie, HIV (+) Résistance aux antifongiques est plutôt rare 7
Source d infection Le réservoir intestinal Source de la première infection mais source controversée dans la récidive La transmission sexuelle 20 % des partenaires : souche (+) sur le pénis Peu de risque de transmission pénis-vagin Surtout contact ano-génital et oro-génital qui peuvent transmettre l organisme La récidive vaginale 20-25 % des femmes sont à nouveau (+) 30 jours après le traitement 8
Diagnostic ph vaginal : 4.0-4.5 Test au KOH : sensibilité de 65 % à 85 % 70 % des femmes symptomatiques sont ( ) Si microscopie (+) : pas de culture Si microscopie ( ) : culture Cytologie spécifique mais seulement 25 % (+) 9
Classification selon sévérité Vaginite non compliquée Symptômes légers à modérés Moins de 4 épisodes par année Microscopie (+) Femme non-gravide et en santé Traiter avec n importe lequel anti-fongique oral ou local pendant un court laps de temps Reef SE. Et al. Clin Infect Dis. 1995;20:S80-90 10
Candidiase vaginale non compliquée Pas de différence statistique entre le traitement par antifongiques administrés par voie orale ou vaginale Pas de différence entre itraconazole 200mg BID x 1 jour et fluconazole 150mg, unidose En grossesse les azoles en forme topique pendant 7 jours sont supérieurs à la nystatin Les azoles par voie vaginale au 1er trimestre semblent sécuritaires Cochrane Review 2009, Nurbhai M. et al. Pitsouni E. et al AJOG 2008;Feb:153-160 Young GL. et al. Cochrane Database, Syst Rev 2001;4:CD00225 Carter T. et al. Am J Obstet Gynecol 2008;198:191.e1-e7 11
Classification selon sévérité Compliquée Symptômes modérés à sévères ou 4 épisodes ou plus en 1 an ou Suspicion ou confirmation de souche non albicans Diabète mal contrôlée ou immunosuppression Grossesse 12
Traitement des vaginites compliquées Traiter par un régime intensif (2 options) : 7 jours ou (+) avec antifongique vaginal Éviter les régimes de courte durée fluconazole 150 mg P.O. jour 1, 3 et 7 13
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Traitement des vaginites récidivantes Toujours confirmer par culture pour identification du type de Candida Si souche non albicans : antifongigramme requis Thérapie d entretien après traitement initial de la forme compliquée 50 % récidive si pas de Rx d entretien Traitement à continuer pendant 4-6 mois Après arrêt du Rx : 50 % de récidive 17
Traitement des vaginites récidivantes 3 doses de fluconazole 150 mg par voie orale: jours 1, 3 et 7 Suivi par un traitement d entretien avec fluconazole 150 mg / semaine pour 6 mois Étude randomisée contrôlée Récidive dans l intervalle de 6 mois: Fluconazole : 9 % Placebo : 64 % Récidive à 1 an : 57 % vs 78 % (fluco vs placebo) 18 Sobel JD Lancet 2007;369:1961-71
Traitement des vaginites récidivantes Nouvelle option : 4 étapes 1. Fluconazole 200 mg, jour 1, 3 et 7 2. Fluconazole 200 mg / semaine pour 2 mois 3. Fluconazole 200 mg / 2 semaines pendant 4 mois 4. Fluconazole 200 mg / mois pendant 6 mois Dose décroissante permise si asymtomatique et culture négative, sinon reprendre étape précédente Donders G et al. Am J Obstet Gynecol. 2008;199:613.e1-e9 19
Traitement des vaginites récidivantes Fluconazole 100 mg id X 20 jours Ciclopirox (loprox crème) bid X 1 mois sur la vulve 81 femmes n ont pas eu de récidives à 12 mois sur 122 femmes suivies. Diminution des mycoses de la couche cornée avec possiblement diminution des récidives Beikert FC. Et al. Mycoses 2011;54:e807-e810 20
Mycoses récidivantes Probiotiques n ont pas d effets reconnus Acide borique réservé pour les formes résistantes aux azoles. Danger si ingéré 21
Traitement des formes résistantes ou non albicans Formes albicans résistent rarement aux azoles Antifongigramme à faire si récidive pendant la thérapie C. glabrata résistant aux azoles Capsule d acide borique 600 mg intra-vaginale H.S. x 2 semaines Diminuer progressivement la dose jusqu à 2 fois / sem Si échec : flucytosine 17 % intra-vaginale x 2 sem $$ Sobel JD. Et al. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1297-300 22
Traitement des formes résistantes ou non albicans Candida Krusei : Résistant au fluconazole Répond bien aux azoles topiques : Miconazole, clotrimazole, terconazole Répond bien à kétoconazole et itraconazole (hépato-toxiques) 23
Vaginose bactériene - pathophysiologie Gardnerella vaginalis 100 % présent Colonisation fréquente du vagin par le Gardnerella Présence d un bio-film sur les parois vaginales «Clue Cells» sont les cellules desquamées recouvertes du bio-film Disparition des lactobacilles et apparition d une flore polymicrobienne surtout anaérobique 24
Diagnostic Critères d Amsel Leucorrhée laiteuse homogène Odeur de poisson : test de «whiff» (KOH) ph élevé 4.7 Frottis frais : «Clue Cells» (salin) Score quantitatif de Nugent Gram et évaluation (échelle sur 10) Utilisé comme diagnostic Culture : non recommandée 25
ph vaginal ph Normal Vaginose bactérienne 26
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Alternatives et traitement des récidives Récidives très fréquentes : 30 % des femmes ont des récidives en 3 mois Une partie de ces femmes auront des récidives fréquentes et répétitives Alterner clindamycine vs métronidazole ou vice versa * Condom? Ne pas traiter partenaire Lactobacilles : aucun effet thérapeutique * CDC Guidelines 2010: MMWR Recomm Rep 2010 (RR-12);59 28
Traitement des récidives Régimes thérapeutiques Métronidazole en gel vaginal id x 10 jours Suivi de 2 fois / sem x 4 mois Diminution de 57 % des récidives lors de la thérapie dans une étude placebo-contrôlée À 28 semaines 39 % des femmes avec métronidazole sont ( ) vs 16 % avec placebo Sobel JD. Et al. Am J Obstet Gynecol 2006;194:1283-9 29
Traitement des récidives Définiton des récidives 3 épisodes documentés dans le dernier 12 mois. Métronidazole crème préférée à la clindamycine. Clindamycine détruit les lactobacilles Augmentation de l efficacité si on ajoute acide borique 600 mg intra vaginal id X 21 jours après un traitement oral de 7 jours de Metronidazole. Metronidazole gel 2 fois semaine X 4 à 6 mois 30
Traitement des récidives Acide borique, capsule vaginale 600 mg Étude non-randomisée Amélioration du score de Nugent de 5 après 21 jours d acide borique Hypothèse : dégradation du bio-film par l acide borique Étude randomisée à venir Reichman O. et al. Sex Transmit Dis 2009;36(11):732-734 31
Lactobacillus casei rhamnosus (LCR) et vaginose bactérienne Probiotique Légère amélioration des guérisons à 180 jours après 2 mois d administration d une tablette vaginale de LCR 40 mg à chaque semaine pendant 2 mois Résultat non significatif si comparée avec métronidazole seul Marcone V. New Microbiologica 2008,31,429-433 32
Probiotiques Études cliniques à date sélectionnées n étaient pas d envergure Protocole mal conçu Lactobacille choisi n est pas approprié Taille de l échantillon Administration par voie vaginale est considérée comme un produit pharmaceutique Coûts élevés des études pour des compagnies non pharmaceutiques 33
Traitement des récidives Acide ascorbique Acide ascorbique 200 mg (tablette vaginale) à libération contrôlée Application vaginale HS pendant 6 jours Petites études publiées en allemand (1998-1999) Étude sur la vaginite non spécifique (2004) Étude sur le ph (2006) Pas de danger en grossesse Utiliser après traitement conventionnel But : maintien d un ph acide??? 34
L infection à Trichomonas vaginalis : ITS Prévalence : 3 à 5 millions de cas aux US 3 % des femmes seraient porteuses Augmentation des risques d acquisition du VIH Facteurs de risques Ethnicité : race noire Nombre élevé de partenaires sexuels Âge augmenté Niveau d éducation Pauvreté Douches vaginales 35
L infection à Trichomonas Pertes bulleuses, grisâtres ph vaginal élevé Test de «whiff» (+) Réaction inflammatoire Dysurie, dyspareunie, prurit 36
Méthode diagnostique Méthode Frottis frais Culture Rapid antigen testing TMA (transcription mediated amplification) Sensibilité 50,8 % 75,4 % 82 % 98,4% Huppert JS. Et al. Clin Infect Dis 2007;45(2):194-8 37
Infection à Trichomonas Traitement Métronidazole 2 gr per os unidose Peu de résistance Traitement du partenaire Répond bien à la médication Si persistance : augmenter la dose de métronidazole ou administrer tinidazole (non disponible au Canada) Si intolérance : désensibilisation à la médication par immunologue 38
Infection à Trichomonas Résistance au métronidazole Si trichomonas récidivant Test de résistance dans un milieu spécialisé Pas de traitement disponible au Canada Furazolidone (nitrofurantin) en crème vaginale (disponible en Australie) 39
Infection à Streptoccoque beta-hemolytique du groupe A Peut atteindre les filles pré pubères par contamination de la bouche ( 11 % à 20 %) Adulte : infection vulvo-vaginale très rare Taux de colonisation de 0.03 % comparé au groupe B 20.1 % Symptômes Leucorrhée purulente, brûlements et prurit Examen physique et microscopique Érythème et douleur de la région vulvo-vaginale très marqués Gram (+) en chaînettes et polynucléaires au frottis Sobel JD. et al. Clin Infect Dis 2007;44:43-45 40
Infection à Steptoccoque du groupe A Traitement Clindamycine en crème plus efficace que pénicilline Si récidive : Traitement du partenaire si culture péri anale (+) Levofloxacine 500 mg ID x 28 jours Après clindamycine en crème vaginale Amoxicilline 500 mg ID x 14 jours 41
Infection à Steptoccoque du groupe B La majorité des experts s entendent pour dire qu il n existe pas de vaginite à streptoccoque du groupe B : il s agit d une colonisation : Ne pas traiter 42
Vaginite inflammatoire desquamative Vaginite rare mais sévère qui atteint surtout les femmes périménopausées Symptômes : Forme de vaginite purulente causant des leucorrhées et de la dyspareunie Cause : inconnue 43
Vaginite inflammatoire desquamative Syndrome Inflammation vaginale avec rash et leucorrhée purulente Microscopie : Cellules inflammatoires (leucocytes) et cellules parabasales avec flore anormale (absence de lactobacilles) ph élevé Whiff test négatif 44
Vaginite inflammatoire desquamative À référer en gynécologie Traitement classique Persévérance et encouragement de la part du MD Crème de clindamycine HS x 7 jrs À répéter 2 f/sem si persistance de symptômes 45
Conclusion messages-clés Ne jamais traiter sans examen clinique Ne pas traiter au hasard Connaître les différentes formes d infection et leur traitement Confirmer votre impression clinique par un examen à l état frais ou culture en labo Ne pas toujours se fier aux symptômes exprimés par la patiente 46
Conclusion messages - clés Bien traiter les femmes souffrant de vaginites Doit être un enjeu primordial pour un médecin de famille et surtout pour les gynécologues Les petites maladies comme les vaginites sont souvent mal en raison de notre indifférence, notre manque d écoute et intérêt 47