Les agents responsables

Les germes Infections génitales basses T. LINET Cours ESF Trichomonas : 4-35 %! Candida albicans : 17-39 %! Pathogénie : réponse trop agressive des PNN! Vaginose bactérienne : 22-50 %! Banal (7-72 %) : staphylocoque, colibacilles, proteus, autres entérobactéries... Les agents responsables Les 3 types décrits représentent 90 % des infections... Trichomonas vaginalis Protozoaire flagellé.! Infection vaginale primaire et rarement de l endocol, urètre, gl. de Bartholin et de Skene.! IST : retrouvé chez 80 % des partenaires! FdR : Tabac, partenaires multiples, DIU

Trichomonas vaginalis Dans 85 % dans les pays en voie de développement (Jhonston AJ 2008).! Plutôt chez les patientes plus âgées (" Chlamydiae...) (Helms DJ 2008). Trichomonas Vaginose Bactérienne 50 % des vaginites! Trichomonas 3D En cause : Gardnerella Vaginalis (coccobacille gram variable), Mobilincus sp., Mycoplasma Hominis, Peptostreptococcus sp, Atopobium vaginae, Leptotrichia amnionii, BVAB1, 2 et 3 (Fredericks DN. N Engl J Med 2005;353:1899-1911.).

Facteurs de risque Grossesse! Facteurs protecteurs Tabagisme! DIU! Nouveau partenaire sexuel! Hygiène : Douche vaginale uniquement! Contraceptifs hormonaux (! ph?)! Taux élevés d estrogènes (Wilson JD. Int J STD AIDS 2007;18:308-11.) Pas la fréquence, le type de savon ou de sousvêtement (Klebanoff MA,. Sex Transm Dis 2010;37(2):94-9.)... Candidoses Clue cells Plusieurs espèces : C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis, C. krusei, C. Lusitaniae...! Commensal chez 50 % des patientes! Cause de vaginite fréquente

Facteurs de risque Contraception orale, DIU,! Âge précoce du premier rapport, rapports fréquents, rapport oro-génitaux, diabète! HIV, immunodéficience, antibiothérapie chronique,! Grossesse! Protège slip, collants Le champignon en 3D... Les faux amis... La fréquence Gonocoques et Chlamydia! Donnent des infections génitales hautes (QS)! Ne donnent probablement pas plus de leucorrhées... Difficile à évaluer car : asymptomatiques +++, autodiagnostics, autoprescriptions inadéquates...! 5-15 % des symptomatologies gynécologiques générales! Jusqu à 65 % des symptomatologies d IST! ++ Chez les afro-américains et - chez les asiatiques! ++ Chez la femme jeune en âge de procréer

Morbidité (1) Morbidité (2) ++ si récurrent : irritations chroniques, excoriations, cicatrices! ± altération de la fonction sexuelle! Peut favoriser la transmission d IST dont HIV! Peut générer un retentissement émotionnel ou psychosocial. Vaginose bactérienne (VB) peut se compliquer! d une endométrite (risque x 2 en post-op),! d une maladie inflammatoire pelvienne,! d infection de cicatrices après chirurgie pelvienne. Morbidité (3) VB et Trichomonas augmentent le risque pendant la grossesse de! Rupture précoce des membranes (RPM)! Menaces d accouchement prématuré (MAP)! Accouchements prématurés! Rôle du ph? (Brown 2004) Et maintenant la physiologie...

Les pertes normales Le Lactobacille 1-4 ml/24h! " en milieu de cycle! ± malodorantes! ± symptomes irritatifs (prurit...)! Pathogènes ± trouvés chez des patientes asymptomatiques...! Gardnerella fait partie de la flore vaginale normale Nourrit par le glycogène vaginal! Dépendant des estrogènes! Produit de l eau oxygénée! Produit de l acide lactique Le vagin n est pas statique Variations de la flore fonction du cycle menstruel, de la composition bactérienne initiale et de l activité sexuelle.! Sur une journée donnée 25% à 30 % des patientes ont une vaginose bactérienne (Gajer P et col. Sci Transl Med 2012). L entretien Leucorrhée, et alors...

Caractéristiques La quantité Quantité! Couleur! Consistance! Odeur! Trichomonas : Abondant! VB : Faible! Candida : faible à abondant. Signes associés... La couleur La consistance Trichomonas : blanc, gris, jaune ou vert si leucocytes.! Vert peu sensible mais très spécifique.! VB : blanc-gris! Candida : blanc Trichomonas : Normale! VB : Homogène! Candida : Epais (lait caillé)

Odeur Trichomonas : plâtre frais! VB : malodorant (poisson, fromage...)! Se = 78 %, Sp = 75 %! Candida : inodore Signes associés Trichomonas : 20-50 % asymptomatique... 20 % de dysurie, 25% de prurit, ± hémorragie post-coïtale (cervicite)! VB : rares (douleurs vaginales, irritations vulvaires)! Candida :! Prurit (70-90 %), dyspareunies! Association ++ avec vulvite (érythème, brûlures, brûlures mictionnelles, dyspareunies) A rechercher par ailleurs Episodes similaires anciens et traitements! ATCD d IST et changement de partenaire! Moyen de contraception (préservatif, DIU), date des dernières règles! Toilette vulvaire, douche vaginale?! Antibiotiques de prise récente?! ATCD médicaux, signes généraux... Cependant La description des leucorrhée n apporte rien de spécial (Matthew 2004) sauf! Un aspect caillé plus en faveur d une mycose! Un aspect liquidien plus en faveur des autres causes...

Faire le diagnostic Même si 30 % des patientes n en auront pas L examen clinique Surprise... Trichomonas Vulve ± érythémateuse, oedémaciée, excoriations! Leucorrhées homogènes de couleur variable! Colpite ponctuée (2-5 %) ± hémorragies vaginales Leucorrhées spumeuses

Colpite Colpite ponctuée Critères diagnostiques de la VB 3 éléments sur 4 suivants (critères d Amsel) :! Leucorrhées homogènes, blanches adhérentes! ph vaginal > 4,5! Ulcérations Sniff test positif! Clue cells à l examen sur lame

Candida albicans Erythème et oedème des lèvres avec des lésions satellites (papulo-pustules)! Erythème vaginal! Leucorrhées épaisses Leucorrhées épaisses, adhérentes, caillebottées.! Col d aspect normal Leucorrhées typiques Erythème, vernissé et leucorrhées

Les diagnostics différentiels Fissures D origine infectieuse Cervicites à C. Trachomatis, Neisseria Gonorrhoeae, Trichomonas Vaginalis, HSV, HPV...! Primo-infection ou récurrence à Herpes Simplex Virus 1 ou 2! Infections à Uréaplasma sp.! Cystites, Zona... Herpes

D origine dermatologique Maladie de Paget! Eczéma de contact! Lichen scléro-atrophique, lichénification! Zona Basocellulaire! Pemphigus... Bowen Eczema

Lichenification Lichen Scléroatrophique Pemphigus Pemphigus chronique de Hailey Hailey

Pathologie vaginale Adénose vaginale! Cancer du vagin! Néoplasie Intraépithéliale Vaginale (VAIN)! Ulcère vaginal Adénose vaginale Ulcère vaginal VAIN

Autres pathologies Corps étranger! Allergies au latex, au sperme, à des produits irritants! Vaginite atrophique! Examens complémentaires Incompris des gynécologues... Leucorrhées physiologiques abondantes! Ectropion cervical étendu Trichomonas Vaginalis Direct sur lame Avec une goutte de sérum physiologique 80-90 % de sensibilité! Protozoaire fusiforme de 15 µm de long (comme un PNN)! Mobilité labile, ondulatoire.! Nombreuses cellules épithéliales et nombreux leucocytes.! Leucocytes plus nombreux que les cellules épithéliales (Se = 13 %, Sp = 75 %)

Vaginose bactérienne 60 % de sensibilité, 98 % de spécificité! Clue cells : cellules épithéliales recouvertes de bactéries! Flore vaginale pauvre : Se = 90 %, Sp = 68 %.! Trichomonas en direct Bacilles avec une mobilité en tire-bouchon : Se = 65 %, Sp = 100 %! Pas de leucocytes En coloration (frottis) En direct

Candida albicans Tout seul Filaments mycéliens! En milieu salin (Se = 65 %, Sp = 75 %)! Avec du bleu de méthylène (Se = 64 %, Sp = 83 %)! Avec une coloration de Gram (Se = 65 %, Sp = 100 %)! Avec de la potasse à 5 % (Se = 38-61 %, Sp = 77-94 %) Le sniff-test Filaments au direct

Pourquoi l odeur Trichomonas Relargage d amines aux doux noms de :! Putrescine! Cadaverine! /!\ Peut être positif... Histamine! Trimethylamine Vaginose Mycoses Un des tests les plus spécifique mais...! Le moins sensible Négatif! 65-85 % de sensibilité

Les résultats Le ph Attention au gel sur le speculum Trichomonas : 5,0-7,0! Vaginose : 5,0-6,0! Candidose : < 4,5! Se = 59-96 %, Sp = 23 %! Si ph > 4,5 => infection à T. Vaginalis ou Vaginose! Se = 84-97 % Sp = 57-78 % Mais attention... N est pas valable si! Rapport récent! Douche vaginale! Glaire cervicale! Sang... Prélèvement vaginal? Trichomonas : OUI si doute IST! Sur milieu spécifique (Diamond)! Vaginose : NON! 40 % de Gardnerella chez les femmes asymptomatiques! Micro-organismes récents ne peuvent être mis en culture (Crowley T. Sex Transm Infect 1998;74(3):228.).! Candida : Peut-être (/!\ commensal)

au dépistage le praticien! Les barrières :! Connaissances insuffisantes sur les IST et leur prise en charge (Boekeloo BO, Am J Pub Health 1991).! Manque de confiance et inconfort à aborder ces sujets (Hansen L, AIDS Patient Care STDS. 2005)! Mauvaise perception du risque (Bluespruce J, AIDS Patient Care STDS 2001)! Temps manquant (Ashton MR Sex Transm Dis 2002).! Faible confiance dans l intérêt du «counseling» (Mc Nulty CA, Sex Transm Dis 2004) Facteurs de risque IST les 5 «P» Partenaires : nombre depuis les 3 derniers mois! Protection grossesse : contraception! Précautions IST : préservatif! Pratiques sexuelles! Passé : antécédents d IST Workowski KA, et al. MMWR Recomm Rep. 2010;59:1-110 Les mots pour le dire... Les patientes a risque «Quelle est votre contraception?» (hétéro?)! «Pouvez vous me dire si vous avez changé de partenaire dans les 2 derniers mois»! «Pour pouvoir mieux choisir les prélèvements à faire j ai besoin d évaluer votre risque d infection sexuellement transmissible» IST en cours! Antécédent d IST dans les 12 derniers mois! Partenaires multiples! Rapports non monogames dans des groupes à fort taux d IST

Le score de Nugent Gardnerella & Score Lactobaciles Bacteroïdes Mobilincus 0 ++++ 0 0 1 +++ + +/++ 2 ++ ++ +++/++++ 3 + +++ 4 0 ++++ Groupe 1 0-3 Flore normale Groupe 2 4-6 Flore intermédiaire Groupe 3 7-10 Vaginose b : Bacteroïdes c : mobilincus g : Gardnerella p : Peptostreptococci Critères d Hay/Ison Grade I Equivalent du Nugent (coloration Gram) + mesure du ph.! Grade I : flore normale! Grade II : flore intermédiaire (! lactobacilles, présence d autres morphotypes)! Grade III : flore anormale (lactobacilles absents ou rares, nombre accru d autres morphotypes)! VB si Grade III ou Grade II + ph > 4,5

Grade II Grade III - Cellules indices Trichomonas Et le frottis? Peut être confondu avec des koïlocytes d HPV...! Peut mimer une dysplasie légère!

Vaginose bactérienne Mycose Peut créer inflammation et ASCUS...! Pourrait être lié avec des CIN Si asymptomatique : pas de traitement (commensal) Trichomonas vaginalis Le traitement... Systémique (l urètre, glandes de Skene et de Bartolin...) + PARTENAIRE(S)! Métronidazole-Flagyl de préférence :! Minute : 2 g! Classique : 500 mg x 2 pdt 7 jours! Récurrence : 2 g/j pdt 3-5 jours! Secnol/Fasigyne

Si impossible (5% résistance):! Augmenter la dose (mais " résistance)! Traitement topique par nonoxynol-9(spermicide)+ bétadine! Traitements oraux divers (paromomycin sulfate, furazolidone) Vaginose bactérienne Tinidasole(Fasigyne), Secnidazole(Secnol)! Métronidazole-Flagyl de préférence :! Minute : 2 g!...! Clindamycine-Dalacine! 300 mg x 2/jour pendant 7 jours! ± Topiques acides! Laisser le partenaire tranquille Les récurrences Mesure préventives > 3 / an! Traitement par ovule de Flagyl 2/sem pendant 3 à 6 mois! Traitement de cinq à sept jours par imidazolé oral à la dose de 400 mg deux fois par jour Eviter les douches vaginales.! Utiliser un préservatif (ph sperme).! /!\ Alcool (effet disulfirame)

Mesures pouvant être efficaces Mesures non efficaces On pense que les produits d'hygiène intime à base de polysaccharides?! Les produits d'hygiène intime à base d'acide lactique diminuent le ph du vagin?! Application intravaginale d'huile essentielle d'arbre à thé! Probiotiques (Senok AC. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):CD006289.) Application intravaginale de yaourt? Par exemple ne sert à rien Et la grossesse? Les antiseptiques (Verstraelen H. BMC Infect Dis. 2012).! Les probiotiques (Bradshaw CS. PLoS One 2012). 7,1 % des patientes (Desseauve D. Eur J Obstet Gynecol 2012).! FdR : âge jeune, tabac, faible niveau scolaire.! Traitement inefficace en population générale (Okun 2005, Carey 2003, McDonald 2005).! Sur les patientes aux ATCD de prématurité! Probable amélioration sur les RPDM et les petits poids de naissance (McDonald 2005).

Et après... Candida Ovules d azolé multiples en prise unique le soir ou en journée (Barnhart 2005)! 60-70 % de succès seulement à 4 semaines quelque soit le protocole.! 70 % de récidive à long terme... (Larson 2005) Traitement 7 jours si grossesse (Cochrane)! Traitement de la vulvite par de la crème pendant 7 à 14 jours! ± Acide borique si résistant : 600 mg dans une capsule taille 0 intravaginal pendant 10 à 14 jours (sauf grossesse). Les non albicans De plus en plus fréquents! automédication?! Classique (long évite les résistances)! Fluconazole (Béagyne, Triflucan) 150 mg / sem 4 sem! Traitement possible par ovules d amphotericine B (Phillips 2005)! 50 mg d ampho B dans 2 g de polyethylene glycol récurrences > 4 / an /!\ au diagnostic! Porteuses ou infectées?! Symptomatologie ou documentée?! /!\ à l hygiène excessive, au diabète, à l immunodépression (HIV)

Rechutes Les conseils de grand-mère 5e p OR épisodes 95e p Le port de vêtement serrés ou en synthétique n est pas démontré (Foxman B Am J Public Health 1990).! Traitement par! Les sous-vêtements «respirants» ne changent rien à la flore vaginale (Giraldo PC Int J Gynecol Obstet 2011). 150 mg Fluconazole/sem 6 mois (Sobel 2004, Rosa MI. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012.) Causes spécifiques Exemple de CaT Caractéristiques des pertes Symptômes associés Les questions Facteurs de risque IST Signes d'infection haute? Lactobacilles inefficaces dans le traitement des mycoses post ATB (Pirotta 2004) Premier épisode, non compliqué, > 25 ans Idéalement examen simple et traitement empirique Traitement Vaginose si pertes faines et odorantes Traitement mycose si prurit ou vulvite Compliqué, récurrent ou! 25 ans Examen complet Examen au spéculum : aspect des pertes, vulvite? ph vaginal sur le mur latéral Eliminer si nécessaire une infection haute par un toucher bimanuel Prélèvement d'endocol + chlamydia si nécessaire ph! 4,5 ph > 4,5 Vaginose peu probable Traitement d'une mycose. Discuter infection haute ou IST Vaginose ou Trichomonas Traitement d'une vaginose. Discuter infection haute ou IST