Rhinite et rhinosinusite Luc Monette, ORL CSSSG 19 Mars 2008
Objectifs Reconnaître l anatomie du nez et des sinus Reconnaître la classification des rhinites et leurs traitements. Discuter du consensus ARIA Discuter des lignes thérapeutiques dans la rhinosinusite Évaluer les défis de la résistance bactérienne dans les IVR
Figure 1: Anatomie du nez et des sinus
Figure 2: Anatomie des sinus paranasaux
Classification des rhinites - RHINITE ALLERGIQUE - RHINITE NON-ALLERGIQUE
Classification des rhinites RHINITE NON-ALLERGIQUE Rhinite vasomotrice Rhinite infectieuse Rhinite non-allergique avec éosinophiles Rhinite médicamenteuse Rhinite due aux hormones Rhinite atrophique Rhinite associée à des atteintes systémiques ou anomalies anatomiques
Rhinite allergique À médiation IgE Symptômes déclenchés par exposition aux allergènes Saisonnière ou perannuelle Symptômes: démangeaisons des yeux, du nez et du palais, éternuements, rhinorrhée, congestion nasale Tests cutanés positifs / RAST Présence d éosinophiles dans les sécrétions nasales
Figure 3: Rhinite allergique mécanisme de sensibilisation
Épreuves diagnostiques Tests cutanés Cytologie nasale IgE sériques Technique du RAST
Rhinite allergique Traitement Éviter l exposition aux allergènes dans l environnement Pharmacothérapie - antihistaminiques - décongestionnants - corticostéroïdes en application intranasale - autres agents par voie nasale Immunothérapie
Mesures environnementales destinées à réduire l exposition aux allergènes POLLENS Fermer les fenêtres (utiliser l air climatisé, p. ex.) Éviter les activités extérieures durant la saison des pollens ACARIENS Enlever les tapis et les meubles rembourrés Laver la literie dans l eau chaude ( >54 c) Recouvrir le matelas et les oreillers d une enveloppe antiacarien Garder l atmosphère fraîche et sèche
Mesures environnementales destinées à réduire l exposition aux allergènes MOISISSURES Enlever les vieux meubles remisés Garder l atmosphère fraîche et sèche
Antihistaminiques Soulagent les symptômes de la rhinite allergique (éternuements, rhinorrhée, démangeaisons) Soulagent peu la congestion nasale Agissent davantage s ils sont pris avant l exposition à un allergène Peuvent être plus efficaces chez les patients souffrant de congestion nasale et oculaire, s ils sont associés à un corticostéroïde en application intranasale Moins efficaces dans la rhinite vasomotrice
Décongestionnants S administrent par voie orale ou nasale Soulagent la congestion Diminuent l œdème de la muqueuse nasale Provoquent une vasoconstriction
Corticostéroïdes en application intranasale L inflammation de la muqueuse nasale est la principale cause des symptômes de rhinite allergique L efficacité thérapeutique supérieure des corticostéroïdes en application intranasale est attribuable à leurs effets antiinflammatoires Sont rapidement dégradés ou métabolisés s ils sont absorbés L inhibition de l axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien n a jamais présenté de difficulté clinique aux doses habituellement recommandées
Corticostéroïdes en application intranasale Effets anti-inflammatoires Inhibent les réactions d hypersensibilité immédiate et retardée à l antigène Diminuent l infiltration cellulaire dans la muqueuse nasale, l œdème et le nombre de médiateurs inflammatoires Peuvent inhiber la montée saisonnière du taux d anticorps spécifiques à un pollen
Corticostéroïdes en application intranasale Effets thérapeutiques Soulagent efficacement les éternuements, la rhinorrhée et la congestion nasale Soulagent efficacement la congestion nasale contrairement aux antihistaminiques Peuvent favoriser la fidélité au traitement grâce à leur prise uniquotidienne (préparations récentes)
Corticostéroïdes en application intranasale Utilisation adéquate Délai possible de 7 à 14 jours avant l effet maximal Mode d administration adéquat: - réduit les effets indésirables potentiels - incliner la tête vers l avant - diriger le jet légèrement à l opposé de la cloison nasale
Autres agents par voie nasale Cromoglicate sodique - pour la prévention des symptômes d allergie Bromure d ipratropium - en prophylaxie ou au besoin dans la rhinorrhée vasomotrice Solution saline ou gels lubrifiants - soulagent la sécheresse nasale et la gêne des croûtes nasales
Corticostéroïdes oraux (prednisone) Rhinite allergique grave Rhinite médicamenteuse Polypes nasaux
Immunothérapie Indications Uniquement dans la rhinite allergique Importance d une corrélation étroite entre: - les symptômes - les résultats de l examen physique - les résultats positifs des tests cutanés aux allergènes Utile lorsque les symptômes persistent, malgré: - l application de mesures visant à éviter les facteurs déclenchants - une pharmacothérapie adéquate
Immunothérapie Renseignements aux patients Obligatoire d attendre 30 minutes après l injection Éviter tout effort important 4 heures avant ou après l injection Signaler immédiatement tout symptôme d anaphylaxie - démangeaisons de la paume de la main, de la plante du pied ou du cuir chevelu, dyspnée, gêne respiratoire
Rhinite vasomotrice Aucune preuve de réaction provoquée par des IgE Rhinorrhée claire, éternuements Congestion nasale possible Symptômes pouvant être associés aux changements de température et à certains irritants Tests cutanés négatifs Absence d éosinophiles dans les sécrétions nasales
Rhinite vasomotrice Traitement Bromure d ipratropium par voie nasale Antihistaminiques, décongestionnants et corticostéroïdes en application intranasale peuvent, de façon non prévisible, apporter un certain soulagement
Rhinite infectieuse Congestion nasale et sécrétions mucopurulentes Toux provoquée par des sécrétions rétronasales Halitose, malaise général Sinusite généralement associée Neutrophiles dans les sécrétions nasales Traitement: antibiotiques, solution saline topique
Rhinite non-allergique avec éosinophiles Symptômes: congestion nasale, prurit, éternuements, rhinorrhée claire Exacerbations paroxystiques, fréquemment avec stimuli physiques Aucune preuve de réaction provoquée par le IgE Présence significative d éosinophiles dans les sécrétions Présence possible de polypes nasaux Traitement: corticostéroïdes en application intranasale
Rhinite médicamenteuse Associée à l utilisation de décongestionnants topiques en application intranasale Muqueuse rougie et oedématiée, avec peu de sécrétions Traitement: prednisone par voie orale et corticostéroïdes en application intranasale Traitement de l affection sous-jacente pour laquelle le décongestionnant en application intranasale a d abord été prescrit
Rhinite due aux hormones Congestion nasale, rhinorrhée claire, éternuements DURANT LA GROSSESSE - Généralement au second et troisième trimestre - Les symptômes subsistent après l accouchement - Traitement: évaluer si l utilité thérapeutique l emporte sur les risques potentiels
Rhinite due aux hormones RAREMENT AVEC L ŒSTROGÈNE PAR VOIE ORALE - Contraceptifs oraux, hormonothérapie - Traitement: discontinuer ou réduire la dose
Rhinite atrophique Peut être provoquée par une infection antérieure, un traumatisme, une intervention chirurgicale Peut être idiopathique Sensation d obstruction grave malgré la perméabilité des voies aériennes Muqueuse sèche, rougeâtre, croûteuse Sécrétions épaisses, malodorantes Traitement: solution saline topique, gels lubrifiants
Polypes nasaux Apparence de «raisin pelé» Anosmie fréquente Complications des rhinites allergiques et non-allergiques Souvent associés à la sinusite Habituellement bilatéraux Rares chez les enfants (envisager la FK) Traitement: corticostéroïdes par voie orale ou par voie nasale, chirurgie
Autres considérations sur la rhinite et l obstruction nasale Troubles granulomateux auto-immuns Atrésie choanale unilatérale congénitale (nourrissons) Encéphalocèle congénital Corps étrangers enclavés Hypertrophie adénoïdale Déviation de la cloison nasale néoplasmes
Figure 4: Pathologie du nez et des sinus
Traitement chirurgical INDICATIONS POSSIBLES Déviation du septum Fractures traumatiques nasales ou maxillaires Hypertrophie adénoïde et autres lésions rhinopharyngiennes Polypes nasaux Hypertrophie chronique du cornet inférieur et rhinite hyperplasique rebelle au traitement médical Obstruction du complexe ostéoméal
Résumé des options thérapeutiques pour la rhinite MESURES ENVIRONNEMENTALES PHARMACOTHÉRAPIE Antihistaminiques Décongestionnants Corticostéroïdes en application intranasale Cromoglicate sodique par voie nasale Bromure d ipratropium par voie nasale Lévocabastine par voie nasale Lubrifiants nasaux Prednisone
Résumé des options thérapeutiques pour la rhinite IMMUNOTHÉRAPIE TRAITEMENT CHIRURGICAL
Consensus ARIA (résumé) Fréquence Intermittents: < 4 jours/sem ou < 4 semaines Persistants : > 4 jours/sem ou > 4 semaines Gravité Léger (pas de trouble du sommeil ou d absence au travail) Modérée-sévère
Rhinosinusite Prévalence: 135/1000 de population 90% des rhumes se transforment en rhinosinusite 2% sont des rhinosinusites bactériennes
Rhinosinusite Facteurs prédisposants Atopie (en particulier, la rhinite allergique) Infection nasale Polypose nasale Anomalie anatomique Rhinite tabagique Déficit immunitaire Fibrose kystique et dysfonction ciliaire primaire
Rhinosinusite Mécanismes de défense Ostium Mucus Transport ciliaire Mécanismes immunologiques
Rhinosinusite aiguë pathophysiologie infection virale inflammation persistante multiplication bactérienne relâche d enzymes protéolytiques dommage sévère à la muqueuse acidose métabolique défense antimicrobienne amoindrie dommage ciliaire sévère
Rhinosinusite : classification La classification est fondée sur les caractéristiques physiopathologiques et sur la durée de l infection : Aiguë. Les symptômes durent moins de 4 semaines et les changements inflammatoires se résolvent spontanément ou grâce au traitement médical approprié. Subaiguë. Comme dans l infection aiguë, mais les symptômes sont présents depuis 4 à 12 semaines. Aiguë récurrente. Les symptômes se manifestent au moins 3 fois par année, mais la résolution des symptômes est complète entre ces épisodes. Chronique. L infection dure plus de 12 semaines et les changements inflammatoires persistent même après 4 semaines ou plus de traitement médical approprié. Desrosiers M, et al. J Otolaryngology 2002;31(Suppl. 2):2S2-14.
Rhinosinusite Facteurs diagnostiques Majeurs douleur/pression au visage/dents congestion/plénitude du visage congestion/blocage nasal écoulement nasal/rhinorrhée purulente
Rhinosinusite Facteurs diagnostiques Mineurs céphalées halithose fatigue fièvre toux otalgie/pression/plénitude
Rhinosinusite radiologie Radiographie simple des sinus plus précise pour les atteintes des sinus maxillaires, frontaux ou sphénoïdes opacification, niveau liquidien aucune utilité pour l évaluation des sinus ethmoïdiens et du complexe osteoméatal
Rhinosinusite radiologie Ct scan des sinus imagerie de choix pour la rhinosinusite aiguë sévère ou chronique précision anatomique avant toute chirurgie détecte l obstruction ostiale, les micropolypes et l épaississement de la muqueuse, signe d inflammation
Rhinosinusite et asthme L arbre respiratoire commence avec le nez et se termine dans les poumons. 80% des asthmatiques ont une rhinite 15% des patients avec rhinite allergique ont de l asthme
Rhinosinusite et asthme Théorie Réflexe neurologique entre le nez et les bronches Théorie de l écoulement nasopharyngé Voies respiratoires supérieures dysfonctionnelles Cliniquement, amélioration de l asthme avec le traitement de la rhinosinusite
SBA : raisonnement à l appui du traitement antimicrobien Symptômes d infection virale depuis 7 jours = risque élevé d infection bactérienne Buts du traitement : soulagement rapide des symptômes amélioration de la qualité de vie prévention des complications (surtout intracrâniennes ou orbitaires) Desrosiers M, et al. J Otolaryngology 2002;31(Suppl. 2):2S2-14.
Rhinosinusite traitement Humidification intranasale douche nasale Décongestionnant, les premiers jours Corticostéroïde topique Corticostéroïde systémique
Rhinosinusite traitement Durée : > 7 jours Antibiothérapie en aigu Amoxicilline (1er ligne) Moxifloxacine Amoxicilline-clavulanate Clarithromycine Céphalosporines Clindamycine
Rhinosinusite (traitement 2e ligne) Aucune réponse au traitement pour 72hrs Sinusite frontale ou sphénoidale Allergie Antibiotiques dans les 3 derniers mois Maladie chronique sous-jacente
SBA : étiologie M. catarrhalis 5 % Anaérobes 7 % Autres 13 % S. aureus 2 % S. pyogenes 3 % H. influenzæ 35 % S. pneumoniæ 35 % Desrosiers M, et al. J Otolaryngology 2002;31(Suppl. 2):2S2-14.
S. pneumoniæ résistant à la pénicilline Isolats canadiens (1988-2003) % des isolats résistant à la pénicilline 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Résistance élevée (%) Résistance intermédiaire (%) 1988 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Réseau canadien de surveillance des bactéries, avril 2004.
Pneumocoques résistant à l érythromycine Isolats canadiens (1988-2003) 18 % des isolats résistant à l érythromycine 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Réseau canadien de surveillance des bactéries, avril 2004.
Pneumocoques résistant aux fluoroquinolones Isolats canadiens (1997-2003) % des isolats résistant aux fluoroquinolones 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Moxifloxacine Gatifloxacine Lévofloxacine 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Réseau canadien de surveillance des bactéries, avril 2004.
Résistances bactériennes Résistance aux macrolides Alternance des prescriptions orales Éradication bactérienne rapide
Rhinosinusite traitement Indications chirurgicales polypose massive rhinosinusite aiguë compliquée abcès orbital ou sous-périosté infection des tissus mous du front abcès cérébral ou méningé rhinosinusite fongique allergique ou invasive suspicion de tumeur rhinorrhée cérébro-spinale
Questions? Merci