Douleurs postopératoires chez le sujet âgé Dr Edith Martins-Meune CH Nanterre
Douleur chez le PA: Principes généraux Obstacles diagnostiques, Obstacles d'ordre neuropsy, Obstacles thérapeutiques, Obstacles liés à l'organisation des soins.
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L évaluation de la douleur est-elle plus compliquée en postopératoire?
67 ans VDS : No pain Mild pain Discomfortin g Distressing Intense Excruciating
76 ans faces pain scale
DOULEUR CHEZ LA PERSONNE ÂGEE
DOULEUR CHEZ LA PERSONNE ÂGEE Hétéro-évaluation : Mise à disposition des échelles (fiches) Lorsque la communication verbale devient difficile, lorsque les troubles cognitifs altèrent le jugement ou la compréhension, l auto-évaluation devient impossible. L appréciation du comportement devient l outil de choix pour évaluer la douleur. Les deux échelles d hétéro-évaluation validées sont : L échelle comportementale d évaluation de la douleur chez la personne âgée non communicante (ECPA) L échelle DOLOPLUS
DOULEUR CHEZ LA PERSONNE ÂGEE Deux échelles d hétéro-évaluation validées
Douleur post-opératoires: PEC plus compliquée que prévu Mélange douleurs chroniques avec phénomène aiguë Affectées par de multiples facteurs
Facteurs influençant la douleur 80% PA ont 1 affection chronique PA traités par 2- médicaments en moyenne Modifications physiologiques et pharmacocinétiques Près de 46% des PA développent des confusions/délires post-opératoires Crainte addiction par patients (praticiens)
Modifications pharmacocinétiques Reduction eau totale organisme de 15% Augmentation concentration médicaments solubles Augmentation masse grasse Libération plus lente médicaments lipophiles Albumine diminuée jusqu à 20% Accumulation médicament fort liaison Albumine Diminution masse hépatique & GFR Persistance métabolites GFR est diminuée à état normal de 30%
Augmentation du risque interaction Fréquence accrue effets indésirables Modification de la réponse aux antalgiques. L ensemble de ces facteurs contribue à..
La sous utilisation des antalgiques et notamment de niveau 3 est très fréquente chez les PA
Paliers de l OMS Palier1 si échec Non opioïdes Douleurs légères à modérées Salicylés AINS Paracétamol Acupan? Palier 2 Opioïdes faibles Douleurs modérées à sévères Codéine Dextropropoxyphène Tramadol poudre d opium si échec Palier 3 Opioïdes forts Douleurs sévères Morphine Fentanyl Oxycodone hydromorphone
En pratique, ou est l os? Antalgiques palier 1: souvent insuffisants. Antalgiques palier 2: que reste t il. Antalgiques palier 3: lequel, lesquels?
Liste de Beers
«Recommandé de surveiller les patients jusqu à une heure après la fin de la titration car ce délai correspond au pic d action de la morphine et à la possibilité d apparition des effets dépresseurs respiratoires.» «une titration IV postopératoire en morphine n est pas recommandé dans les unités d hospitalisation conventionnelle.»
«La PCA n est pas contre-indiqué chez le patient agé. La programmation n est pas différente mais une oxygénation systématique est indiquée ainsi qu une dose limite horaire.»
Morphine orale LI Spécialités Délai d'a Durée d A Présentation Chlorhydrate 1/2heure 4 heures amp. (mg) 10,20,50,100,250 Sévredol 1/2heure 4 heures cp.sec. (mg) 10,20 Actiskénan 1/2heure 4 heures gél. (mg) 5,10,20,30
CHLORHYDRATE D OXYCODONE Oxycontin et Oxynorm Oxycodone : agoniste pur apparenté à la morphine (effets 2aires et efficacité)mais: Ordonez Gallego et all : - de nausées, vom, prurit Kaiso et al. : abs de modif signif des paramètres pharmacocinét en fonction de l âge Villesen et al.: débuter oxycodone par de faibles poso à augmenter progressivement en fonction de la tolérance
Oxycontin LP Pharmacocinétique indépendante de l âge Insuffisance rénale : élimination peu retardée ( Kaiko; Clin Parmacol Ther 96) Insuffisance hépatique : accumulation modérée (Tallgren; Clin Parmacol Ther 97) biodisponibilité de l oxycodone de 60 à 80% contre 15 à 35 %pour la morphine
Suivi au long cours de 87 patients cancéreux sous mg/24h oxycodone LP 140 120 100 80 Sévère % Patients + effets II 100% 60 40 20 0 Modérée Légère Aucune 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Sem. 50% Dose Douleur Effets II Citron et al,cancer Invest. 1998;16
En chirurgie : Effets secondaires les plus fréquents ; - RAU mais favorisée par constipation, fécalome et autres thérap aux prop anticholinergiques comme NLP, ANtidép tricycliques - Confusion et hallucinations mais éliminer tb ionique, globe, intercaction médic, fécalome et tb cognitifs préexistants majorés par chirurgie - Constipation favorisée par alitement alimentation
Conclusion
Mauvais contrôle douleur Associé Mauvais pronostic Morbidité Mortalité Complications pulmonaires EP, pneumopathie Complications cardiaques Détérioration cognitive Prolonge durée hospitalisation
Contrôle de douleur Améliore pronostic Coûts Risque chronicisation Améliore qualité de vie
Back up
DOULEUR CHEZ LA PERSONNE ÂGEE 4 étapes indispensables de la prise en charge Repérage et évaluation de la douleur : un réflexe Diagnostic étiologique et des mécanismes impliqués (douleurs induites, intrication des étiologies) Traitement, médicamenteux et non médicamenteux (dont l organisation humaine et matérielle du soin et l approche relationnelle) Réévaluations répétées et adaptations thérapeutiques jusqu au soulagement (fiches de suivi)