Intérêt de la TEP- 18 FDG GHPS dans les cancers thyroïdiens peu différenciés et anaplasiques Rencontre APRAMEN du 09/10/2012 G. LETHIELLEUX, C. AMOUYAL, C. LEPOUTRE-LUSSEY, A. KAS, L. LEENHARDT, A. AURENGO
A propos d un cas Mme C. 66 ans Goitre multinodulaire Cytoponction de 3 nodules (36 mm, 27 mm, 25 mm) en faveur d un carcinome papillaire 28/07/2010 : thyroïdectomie totale + curage prétrachéal et jugulo-carotidien droit Histologie : carcinome papillaire bilatéral classique multifocal (145 mm + 8 mm) + 30% de cellules hautes, infiltration tissu musculaire strié squelettique, et envahissement veine jugulaire et artère carotide 9 ganglions dont un JC droit métastatique pt4b(m) N1b (1+/9)
Histologie 95% 5% 3500 cas /an Nodules bénins Carcinomes 80% 15% 2% 3% Non sécrétant ou toxique Papillaire micropapillaire Anomalies nucléaires Hürthle Folliculaire invasion capsulaire et/ou invasion vasculaire Anaplasique Progression tumorale Médullaire Calcitonine Différentes formes: -classique -forme vésiculaire -cellules hautes -cellules oxyphiles Hürthle ou oncocytaire richesse en mitochondries L.Leenhardt L.Groussin
Qu auriez-vous fait? 1. Traitement par Iode 131? 2. TEP- 18 FDG? 3. Scanner thoraco-abdomino-pelvien? 4. Surveillance?
Qu auriez-vous fait? 1. Traitement par Iode 131 2. TEP- 18 FDG 3. Scanner thoraco-abdomino-pelvien 4. Surveillance
Ablation par l iode Arguments décisionnels (ATA 2009)
Indications de la TEP- 18 FDG dans les cancers thyroïdiens Cancer thyroïdien différencié : 1. Non recommandé en pré-opératoire sauf : - histologie agressive - suspicion de métastases à distance 2. Persistance d un taux détectable de Tg et scintigraphie à l iode blanche (Se 88%). Seuil Tg ATA : 10 µg/l Cancer thyroïdien peu différencié et anaplasique Abraham, Seminars in Nuclear Medicine, 2011 ATA Thyroid 2009 SOR 2003
29/09/2010 : Totalisation isotopique par iode 131 100 mci en défreinage Tg = 2,9 µg/l échographie : image suspecte VI droit + III IV et V droit Scintigraphie post-thérapeutique Qu en pensez-vous?
TEP-FDG
Qu en pensez-vous? 1. Adénopathies fixant le FDG et aspect de reliquat banal sur l ADT? 2. Adénopathies fixant le FDG et l iode 131?
Qu en pensez vous? Adénopathies fixant le FDG et reliquat banal sur l ADT TEP FDG : deux adénopathies hypermétaboliques Jugulaire inférieure droite (SUVmax 5,6) Sus-claviculaire droite (SUVmax 5,3) ADT : fixation cervicale compatible avec des reliquats thyroïdiens
Evolution Janvier 2011 : Persistance ADP secteur IV droit + loge droite Nodule suspect sous-cutané au niveau de la cicatrice Scanner : 7 micronodules pulmonaires (TDM, taille < 5 mm, non spécifiques) Mars 2011 : Curage JC droit et récurrentiel droit Histologie : Métastases du carcinome papillaire secteur III, IV, VI dt : 6 ganglions sur 10 métastatiques avec effraction capsulaire pt4b(m) N1b(7/19 /1 EC +)Mx
Qu auriez-vous fait? 1. Second traitement par Iode 131? 2. Radiothérapie cervicale? 3. Traitement systémique? 4. Surveillance?
Qu auriez-vous fait? 1. Second traitement par Iode 131 2. Radiothérapie cervicale 3. Traitement systémique 4. Surveillance
11/07/2011 : 2 ème traitement par 100mCi iode 131 Tg 8 µg/l Échographie : 1 ADP secteur VI inf G, 1 ADP IV G Scintigraphie post-thérapeutique Qu en pensez-vous?
TEP-FDG
Interprétation? Adénopathies et récidive locale fixant le FDG et non l iode 131 TEP au 18 FDG - Multiples foyers ganglionnaires cervicaux (IIA/IIB/III/VB droit et IV gauche) : SUVmax 10,5-3 foyers hypermétaboliques ganglionnaires du médiastin antéro-supérieur : SUVmax 14 - Formation tissulaire de la loge thyroïdienne droite avec extension intra-trachéale (SUVmax 17) - Foyer IV G en arrière de la trachée (SUVmax 13.6)
«Flip flop» phénomene Dédifférenciation et résistance à l Iode Plus la tumeur thyroïdienne est dédifférenciée : Plus elle exprime de récepteurs GLUT-1 (donc augmentation de la fixation du FDG) Moins elle exprime le NIS (donc disparition de la fixation de l iode) Relation inverse entre fixation à l iode et fixation au TEP-FDG = flip-flop phénomène Grabellus, Clini Nucl Med, Février 2012
Evolution rapidement péjorative Locorégionale Apparition d une dysphonie
Evolution rapidement péjorative Diffusion métastatique Apparition d une hémiparésie droite
Evolution rapidement péjorative Juin 2012 : biopsie endotrachéale sous AG : 1/3 indifférencié - 1/3 peu différencié - 1/3 papillaire classique Prise en charge thérapeutique Chimiothérapie par GEMOX débutée en juillet 2012 Récusée pour une radiothérapie stéréotaxique compte-tenu de la taille de la métastase cérébrale (2.5 cm) Crise motrice du MS droit : introduction de Keppra
Apport de la TEP- 18 FDG dans les cancers thyroïdiens anaplasiques 35% des organes atteints ont été détectés seulement au TEP-FDG et pas au scanner La TEP modifie le traitement dans 25% des cas Sensibilité Toutes lésions Thyroïde ADP cervicales 20 patients, 265 lésions, 63 organes ADP médiastinales Poumon Os Autres lésions TEP- 18 FDG 99.6% 100% 100% 100% 100% 100% 88% Scanner 62% 83 44% 33% 96% 0% 50% p < 0.02 < 0.2 < 0.025 < 0.03 < 0.23 < 0.015 < 0.12 Poisson, EurJ Nucl Med 2010
Signification pronostique de la TEP- 18 FDG initiale Intensity of FDG uptake (SUVmax 18) Poisson, Eur J Nucl Med 2010
TAKE HOME MESSAGE La TEP- 18 FDG est indiquée dans les formes histologiques péjoratives de carcinomes thyroïdiens différenciés et dans les formes peu ou indifférenciées car : Meilleure sensibilité que le scanner pour la détection des lésions osseuses, et des adénopathies médiastinales et cervicales Intérêt pronostique Identifie les tumeurs réfractaires et les dédifférenciations (flip-flop phénomène)
MERCI DE VOTRE ATTENTION