DU d hygiène hospitalière 2015/2016 Université Bordeaux 2

DU d hygiène hospitalière 2015/2016 Université Bordeaux 2 RAPPELS : Précautions Standard et Précautions Complémentaires F. Boyer - F. Binard Service hygiène hospitalière, CHU Bordeaux Objectifs du cours : Première partie Connaître la définition et les objectifs des précautions Standard Citer et savoir expliquer les mesures de précautions Standard Deuxième partie Connaître les indications des précautions complémentaires Citer et savoir expliquer les mesures de précautions complémentaires Résumé du cours Préambule : lire et interpréter les recommandations Les dernières recommandations de la SF2H concernant la prévention de la transmission croisée par précautions complémentaires ont été rédigées par consensus formalisé d experts pour les précautions contact (avril 2009) et par Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC) (mars 2013) Ces deux méthodes, élaborées par la Haute Autorité de Santé, reposent, d une part sur l analyse et la synthèse critiques de la littérature médicale et sur l avis d un groupe pluridisciplinaire d experts. Pour le consensus formalisé d expert, les recommandations rédigées sont cotées par le groupe d experts en Accords Forts(AF) ou moyens(am) (positifs ou négatifs) par un système de double cotation. Il est important de noter que l accord modéré traduit l absence d unanimité des experts mais ne remet pas en cause la recommandation elle-même. Dans le cas des RCP, les recommandations sont exprimées de A à C en fonction du niveau de preuve scientifique fourni par la littérature. Les recommandations énoncées dans ce résumé de cours correspondent aux accords forts ou de grade A des recommandations d expert. Celles issues d accord modérés ou de grade inférieur ne sont pas forcément à écarter et doivent être intégrées dans une logique d organisation des soins adaptées aux différents établissements ou unités de soin. Elles sont développées dans le diaporama complet. Partie I : Les précautions Standard 1. Historique La prévention de la transmission croisée apparaît aux Etats-Unis en 1985 avec les précautions universelles qui visent à prévenir le risque d exposition au sang et aux fluides biologiques (Prevention of blood et body fluids exposure) - Center for Disease Control (CDC). La cible est à cette époque restreinte aux virus hématogènes et les liquides biologiques visés sont le sang, les sécrétions vaginales, sperme, liquide amniotique, pleural, péricardique Les mesures préconisées sont limitées alors au port de gants, masques et lunettes de protection et à la gestion immédiate du matériel souillé. En 1996, le champ d application de ces mesures s étend aux gros inoculums que sont les excreta (selles, vomissements ), ainsi les précautions universelles évoluent vers les précautions Standard telles que nous les connaissons encore aujourd hui et auxquelles s ajoutent des mesures concernant l environnement du patient (linge, déchets ). Elles sont formalisées en France dans la circulaire du Rappels PS PC F Boyer, F Binard Février 2016 1/7

20 avril 1998 relative à la transmission d agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des sons dans les établissements de santé. Enfin, pour comprendre aujourd hui les précautions Standard, il faut prendre en compte deux situations jouant un rôle de transmission de microorganismes bien identifiés que sont d une part la transmission de la flore transitoire des mains (importance de la friction hydroalcoolique) et de la flore oropharyngée du tousseur (indications du port du masque). 2. Objectif des précautions Standard Il est double : Assurer la sécurité du soignant et la qualité du soin prodigué au patient. Les précautions Standard sont un ensemble de mesures à appliquer dans le but de protéger tout patient en réduisant le risque de transmission de microorganisme ainsi que de protéger les soignants du risque d exposition au sang (AES) ou à un autre liquide biologique. Les précautions Standard s appliquent donc à tout patient, tout personnel, tout soin quel que soit le lieu. 3. Mesures à appliquer dans le cadre des précautions standard a) Circulaire N DGOS/DH n 98-249 du 20 avril 1998 2011/416 relative à la transmission d agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des sons dans les établissements de santé Rappels PS PC F Boyer, F Binard Février 2016 2/7

b) Points particuliers concernant les évolutions depuis 1998 issues des dernières recommandations de la SF2H Hygiène des mains : les opportunités d hygiène des mains ont été revues en 2009 dans les recommandations de la SF2H selon les préconisations de l OMS (2005) déterminant 5 moments incontournables à décliner au cours et en fonction des soins. Rappels PS PC F Boyer, F Binard Février 2016 3/7

Dans ces mêmes recommandations, il est fortement recommandé de préconiser le recours à la friction hydroalcoolique. Elle est la technique de référence d hygiène des mains dans tous les lieux où sont réalisés les soins en remplacement du lavage des mains en l absence de souillures visibles. Port des gants : il est limité à la notion de risque de contact avec du sang, un liquide biologique, une muqueuse ou une peau lésée. Il est aussi préconisé sur les mains lésées du soignant. Il répond à des règles de bonnes pratiques : une paire de gants est éliminée dès la fin du soin, entre chaque patient et dans une séquence de soins chez un même patient, si l on passe d un site contaminé à un site propre du corps ou lorsque l on passe d un site contaminé à un autre site contaminé. Port des équipements de protection individuelle : Tablier à usage unique : son port concerne tous les soins mouillants ou souillants. En conséquence, il est fortement recommandé de choisir pour protéger sa tenue professionnelle un tablier plastique à usage unique (sans manche) lors des soins mouillants ou exposant à des projections. Une surblouse à manches longues et imperméable à usage unique peut être préconisée en cas d exposition majeure aux liquides biologiques. Pour les règles de bonnes pratiques, il est fortement recommandé de changer cette protection à la fin d une séquence de soins et avant de passer à un autre patient. Il est fortement recommandé de ne pas utiliser de surblouse réutilisable. Masque et lunettes de protection : On porte l ensemble de ces protections en cas de risque de projection de sang ou de liquide biologique (aspirations, endoscopies, ) Le masque chirurgical est également préconisé pour éviter la transmission des flores pharyngées (virus respiratoires essentiellement) pour toute personne (patient, soignant, visiteur) présentant des symtomes respiratoires (toux, expectorations, éternuements) : - pour le patient présentant une toux supposée d origine infectieuse lors de son admission ou lorsqu il circule hors de sa chambre en milieu de soin, - pour le soignant et le visiteur lors des contacts avec un patient. Rappels PS PC F Boyer, F Binard Février 2016 4/7

Gestion du matériel : Il est fortement recommandé de privilégier l usage de matériels dédiés à un patient unique et de limiter le stockage du matériel de soins. Ainsi, dans le cadre des précautions standard, lors de la sortie du patient, il n est pas nécessaire de jeter systématiquement le consommable non utilisé (intact) et stocké dans la chambre y compris le matériel à UU conservé sous emballage scellé. La logique commune à toutes ces mesures et aux bonnes pratiques qui en découlent est la même : réduire la transmission de microorganisme de patient à patient ou de patient à soignant ou de soignant à patient. Sur un plan plus général, l organisation des soins doit faciliter la bonne application de ces mesures en privilégiant une organisation globalisée des soins pour un même patient avec respect d un ordre des soins allant du plus propre au plus contaminant et en évitant tous les soins en série (prise de constantes, glycémie, bilans ) ainsi que les interruptions de soins. Partie II : Les précautions complémentaires Les précautions complémentaires s ajoutent aux précautions Standard dans les deux situations suivantes : Soins aux patients atteints d une infection contagieuse (transmission interhumaine directe du MO) Soins aux patients colonisés ou infectés par un MO susceptible de disséminer dans l environnement et d être transmis à un autre patient via les mains du personnel ou le matériel (transmission croisée) Les recommandations françaises ont évolué au cours du temps : Guide «Isolement septique» 1998 Isolement géographique (chambre seule ou cohorting) Isolement technique = mesures «barrières» hygiène des mains et port des gants, protection de la tenue, masque, lunettes Actualisation récente avec deux documents concernant la Prévention de la transmission croisée Précautions complémentaires contact SFHH Avril 2009 Par voie respiratoire : Air et gouttelettes SF2H- Mars 2013 Actuellement, le type de précautions à adopter est défini par la (ou les) voie(s) de transmission de l agent infectieux : Précautions «Contact» = C o Pour certains MO transmis par contact inter-humain direct ou indirect Précautions «Gouttelettes» = G o Si MO transmis par de grosses particules «droplets»>5um, sécrétions trachéobronchiques++ Précautions «Air» o Si MO transmis par de fines particules <5um Dans les deux derniers cas, les microorganismes pénètrent par voie respiratoire et les précautions complémentaires reposent sur une mesure essentielle : le choix du masque approprié à la situation NB : La mise en place et la levée éventuelle des précautions complémentaires font obligatoirement l objet d une prescription médicale 1. Précautions Contact a) Indications Ce mode de transmission se fait par contact direct ou indirect entre le micororganisme et le patient dans les cas suivants : Rappels PS PC F Boyer, F Binard Février 2016 5/7

Colonisation ou infection par une BMR Infections entériques : Clostridium difficile, shigellose, salmonellose, hépatite A, diarrhée... Infections cutanées : herpès généralisé, gale, zona, varicelle... VRS, coxsackie, échovirus chez le nourrisson et jeunes enfants Abcès, suppurations ++ Fièvres hémorragiques virales SRAS, variole b) Mise en œuvre Hygiène des mains : privilégier la friction hydro alcoolique avant et après contact avec le patient ou son environnement proche Port des gants : les gants ne s utilisent pas plus que dans le cadre des précautions standard. Ils sont inutiles à l entrée dans la chambre et pour le contact avec la peau saine Port de tablier à usage unique : pour les soins rapprochés au patient (contact avec le patient ou son environnement proche) Aspects architecturaux et organisationnels : regroupement géographique ou chambre individuelle pour faciliter l application des précautions Complémentaires Contact Pas de confinement du patient (accès aux plateaux techniques, douches collectives) et habillage des visiteurs non nécessaire (éducation à la friction hydro alcoolique) Dispositifs médicaux : Individualiser le matériel, limiter le matériel stocké dans la chambre, ne pas jeter les consommables non utilisés au départ du patient, entretien habituel des DM NB : en cours séjour, on maintient les précautions complémentaires contact jusqu à la fin du séjour 2. Précautions Gouttelettes a) Indications Les gouttelettes sont de grosses particules (particules > 5 µ) produites par la toux, le mouchage, l éternuement qui sédimentent rapidement dans un rayon de 1m à 1,5 m autour du malade. Elles peuvent transmettre le/les microorganismes qu elles contiennent par deux modes : - Dépôt direct sur les conjonctives et/ou les muqueuses - Transmission secondaire par les mains au contact des muqueuses On mettra donc en place des précautions complémentaires type gouttelettes à chaque fois qu'un patient est atteint d'une maladie contagieuse transmissible par ces sécrétions oro-trachéobronchiques. Exemples : Grippe saisonnière Coqueluche Diphtérie pharyngée Infection invasive à méningocoque Oreillons Chez l enfant : Viroses respiratoires (adénovirus, coronavirus...),épiglottite Rubéole Scarlatine Parvovirus B19... b) Mise en œuvre Chambre individuelle ou secteur géographique dédié Port du masque Port d un masque chirurgical à usage unique pour le patient s il doit sortir de sa chambre Port d un masque chirurgical à usage unique pour le soignant et les visiteurs dès l entrée dans la chambre Port d un Appareil de Protection Respiratoire (type FFP2) en cas de manœuvre à l origine d aérosols tels que : intubation, extubation, fibroscopie bronchique, VNI, aspiration, prélèvement nasal, kinésithérapie respiratoire Rappels PS PC F Boyer, F Binard Février 2016 6/7

3. Précautions Air a) Indications Les précautions complémentaires type air sont mises en place lorsque le microorganisme se transmet par l intermédiaire de fines particules (particules < 5 µ) restant en suspension dans l air. On mettra donc en place des précautions complémentaires type air à chaque fois qu'un patient est atteint d'une maladie contagieuse transmissible par voie aérienne. Exemples : Rougeole Tuberculose contagieuse (pulmonaire ou laryngée) Varicelle SRAS Grippe aviaire Lèpre contagieuse Zona chez immunodéprimé Variole b) Mise en œuvre Chambre individuelle obligatoire Personnels et visiteurs - port d un appareil de protection respiratoire type FFP2 - mis avant d entrer dans la chambre - enlevé et éliminé après être sorti de la chambre (DAOM) - même si le patient n est pas dans sa chambre Patient - limitation au strict nécessaire des déplacements du patient avec port d un masque de type chirurgical - si intubé-ventilé : système d aspiration totalement clos et filtre sur le circuit expiratoire Au total, les précautions complémentaires viennent s ajouter aux précautions Standard dans certaines situations fonctions du microorganisme porté par le patient. Elles sont basées sur la (ou les) voie(s) de transmission du microorganisme. En outre, elles nécessitent une communication/information/formation de l ensemble des acteurs (équipe médicale, paramédicale, plateaux techniques, services de transport (interne ou externe), autres services (intra- ou extra-établissement)) afin d assurer la continuité de leur mise en œuvre. Elles ne doivent jamais compromettre la qualité de la prise en charge du patient A lire Précautions Standard/Précautions complémentaires Circulaire N DGOS/DH n 98-249 du 20 avril 1998 20 11/416 relative à la transmission d agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des sons dans les établissements de santé Décret n 2013-607 du 9 juillet relatif à la protec tion contre les risques biologiques auxquels sont soumis certains travailleurs susceptibles d être en contact avec des objets perforants/ Arrêté du 10 juillet 2013 Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires contact - Consensus formalisé d experts - SF2H - Avril 2009 Prévention de la transmission croisée par voie respiratoire : Air et Gouttelettes- Recommandations pour la Pratique Clinique - SF2H - Mars 2013 Rappels PS PC F Boyer, F Binard Février 2016 7/7