FICHE D INSCRIPTION SEJOUR A FORT MAHON PLAGE ENFANT Nom : Prénom : Date de Naissance : / / / / Age : / / / Fille Garçon Tél. Port : / / / / / / Mail : PARENTS Nom(s) : Prénom(s) : Adresse : Code Postal : / / / / / / Ville : Tél fixe: / / / / / / (mère) Tél portable : / / / / / / (mère) Tél travail : / / / / / / (mère) Tél fixe:/ / / / / / (père) Tél portable : / / / / / / (père) Tél travail : / / / / / /(père) Mail : Mail : N allocataire caf : quotient familial : Pour que mon enfant participe au séjour, j atteste que - J adhère aux valeurs éducatives de l Education Populaire valorisées par la MJC Grieu Centre Social - J autorise la MJC Grieu à faire usage (à but non lucratif) de l image de mon/mes enfant(s). - j ai fourni toutes les informations nécessaires au bon déroulement du séjour de mon enfant et de ses camarades. Tout manquement nuisant au bon fonctionnement pourra donner lieu au renvoie de mon enfant en cours de séjour. Dates du séjour : Du Lundi 22 au Dimanche 28 Août 2016 Un acompte de 80 vous sera demandé à l inscription Tournez S.V.P 1
NOTES (Les infos dans ce cadre peuvent porter sur les thématiques comme : le caractère, l alimentation, l hygiène, les habitudes, de l enfant ou du jeune. N hésitez pas, mieux on connait votre enfant, plus il est facile pour nous de lui faire passer de bonnes vacances) Signature(s) : Partie réservée à l administration DOCUMENTS A NOUS RETOURNER POUR VALIDER L INSCRIPTION Fiche d inscription Fiche Sanitaire Certificat Médical (aptitude à la vie en collectivité et à la pratique sportive) Chèque de Caution 180 Attestation d aisance aquatique Contrat «centre de vacances» Prix du Séjour : / / / / SOMMES VERSEES Total:/ / / / 2
MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l'action Sociale et des Familles N 10008*02 FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 - ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DU SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS oui non DATES DES VACCINS RECOMMANDÉS DATES OBLIGATOIRES DERNIERS RAPPELS Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON SCARLATINE ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES... PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)........
INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ. 5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM... PRÉNOM... ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR)......... TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :... BUREAU :... NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)... Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES......... OBSERVATIONS
ASSOCIATION MAISON DU QUARTIER M.J.C. GRIEU VALLON SUISSE Contrat «Centre de vacances» Entre les soussignés il est convenu que durant le séjour du au, le jeune : Nom : Prénom :. S engage à : 1-Respecter : L Humain : Les animateurs, les moniteurs de sport et toutes personnes qu il côtoie tant moralement que physiquement. La Nature : Ne pas dégrader leur environnement ; Ne pas allumer de feu ; Ne pas fumer Le Matériel : Tentes, Matériel sportif, Appareil Photo, Ordinateur mis à disposition 2- Ne pas enfreindre la loi (ex : vol, substances illicites, ) 3- Respecter les consignes de sécurité (ex : code de la route, baignade) et toutes consignes données par l équipe d animateurs. 4- Respecter l attribution des tentes 5- Ne pas faire de sortie nocturne en dehors du campement. Tout manquement à ces engagements entraînera un avertissement consigné ci-après de la part de la direction. Dès le deuxième avertissement les parents seront avertis et dès le premier en cas de motif grave. Au troisième avertissement le jeune est renvoyé au frais de la famille. A tout moment le directeur se réserve le droit de renvoyer le jeune dans sa famille pour motif grave qui implique le non-respect de la législation ou la sécurité du jeune ou de son entourage.. Les Parents - Le Jeune - La Directrice M.J.C - Le Directeur M.J.C. GRIEU 3 RUE DE GENEVE 76000 ROUEN 02 35 71 94 76-02 35 08 81 04 - contact@mjcgrieu.org
ASSOCIATION MAISON DU QUARTIER M.J.C. GRIEU VALLON SUISSE Motif : 1 er Avertissement Signatures : Le directeur/ le(s) animateur(s)/le jeune Motif : 2 ème Avertissement Signatures : Le directeur/ le(s) animateur(s)/le jeune Motif : 3 ème Avertissement Signatures : Le directeur/ le(s) animateur(s)/le jeune M.J.C. GRIEU 3 RUE DE GENEVE 76000 ROUEN 02 35 71 94 76-02 35 08 81 04 - contact@mjcgrieu.org
Fort Mahon Plage 2016 Liste des vêtements et matériels conseillés - 2 joggings ou pantalons - 4 sweats ou pulls - 8 slips - 5 paires de chaussettes - 1 K-Way, 1 manteau - 4 shorts - 8 Tee-shirts ou polos - nécessaire de toilette (2 serviettes de toilette, 1 gant, savon, brosse à dents, dentifrice, gel douche, crème solaire, crème hydratante) - 2 pyjamas - 2 paires de tennis dont une usagée pour pratiquer les activités - Casquette ou chapeau de soleil - 1 paire de chaussons ou tongs - 1 petit sac à dos - Duvet, taie d oreiller et drap housse - 1 maillot de bain - 1 serviette de table Tous objets de valeur (bijoux, jeux électroniques) sont déconseillés. Les Papiers à remettre Fiche d inscription M.J.C. Fiche sanitaire remplie et signée (Si traitement médical, joindre l ordonnance) Certificat médical pour la pratique sportive et la vie en collectivité Caution de 180 Contrat «centre de vacances» Attestation d aisance aquatique Adresse NATUROTEL 501 Rue Robinson 80120 Fort-Mahon Plage Tel durant le séjour : 06.64.81.84.39