FORMATION SURVEILLANT DE NUIT/MAITRESSE DE MAISON Dossier d inscription - À retourner à l epss Cadre réservé à l administration de l epss Dossier reçu le :... Par :... Formation Surveillant de Nuit Formation Maîtresse de Maison VOTRE ÉTAT CIVIL (compléter TOUS les champs en lettres CAPITALES) Nom :... Prénom :... Sexe : F / M Nom d épouse :... Date de naissance :... Lieu de naissance :... Pays :... Nationalité :... CP :... Ville :... Tél :... Port :... E-mail :... VOTRE SITUATION PROFESSIONNELLE Fonction exercée :... Date d'entrée dans la fonction :... EMPLOYEUR Etablissement :...... Tél. :... Fax. :... Nom et Prénom du Directeur :... ENVOI CONVENTION ET FACTURE : ADRESSE SI DIFFÉRENTE Etablissement :...... Tél. :... Fax. :... Nom et Prénom du contact :... Le salarié a déjà suivi une formation dans un domaine similaire à la formation envisagée : NON OUI Si "oui" : Avec quel organisme :... À quelles dates :... Titre de la formation suivie :... Nombre d'heures de formation réalisées :... Diplôme obtenu année d obtention :... Fait à :... Le :... Signature du stagiaire :
VOUS DEVEZ JOINDRE IMPÉRATIVEMENT LES DOCUMENTS SUIVANTS À VOTRE DOSSIER Vérifier la constitution de votre dossier en cochant les cases ci-dessous. Lisez attentivement le descriptif des objectifs et du déroulement de la formation, ainsi que des modalités d évaluation, afin de bien prendre connaissance de l ensemble des conditions générales et particulières de celle-ci. Pour tous les candidats, à joindre au dossier d inscription : Le présent dossier d inscription complet et signé, ainsi que l accusé de réception. Une enveloppe timbrée au tarif en vigueur libellée aux nom et adresse du candidat. L engagement de votre l employeur qui vous autorise à suivre la formation visée. Le devis signé par votre employeur, engageant la prise en charge de la formation. Une photo d identité. Attention Tout dossier incomplet sera rejeté Dossier à retourner à : epss Site IPSL 32 boulevard du port 95094 Cergy Cedex
FORMATION SURVEILLANT DE NUIT/MAITRESSE DE MAISON A REMPLIR PAR LE CANDIDAT Nom :... Prénom :... CP :... Ville :... ACCUSE DE RECEPTION Cadre réservé à l administration de l epss Nous accusons réception de votre dossier d inscription, reçu le :... A la formation : Formation Surveillant de Nuit Formation Maîtresse de Maison Au regard des pièces demandées votre dossier est : Complet Incomplet Veuillez renvoyer en urgence les pièces manquantes indiquées ci-dessous : Une enveloppe timbrée au tarif en vigueur libellée aux nom et adresse du candidat. Un engagement de votre l employeur qui vous autorise à suivre la formation visée. Le devis signé par votre employeur, engageant la prise en charge de la formation. Une photo d identité Après réception et examen de votre dossier, et le cas échéant des pièces manquantes, l epss adressera une convention de formation à votre employeur, afin de contractualiser votre participation à la formation dans son intégralité, vous adressera une convocation et un planning individualisés. Cachet :
AUTORISATION DE L EMPLOYEUR Je soussigné(e) M. Mme... en qualité de directeur de l établissement :... Autorise M. Mme. Melle... salarié(e) de l établissement, en qualité de... à s inscrire et à suivre dans son intégralité la formation : Surveillant de Nuit / Maîtresse de Maison Sur le site de Cergy / du 04 octobre 2012 au 13 juin 2013 Fait à... Le... Signature et cachet de l établissement
DEVIS Intitulé de la formation : SURVEILLANT DE NUIT En faveur de : M. Mme. Melle... salarié(e) de l établissement... en qualité de... Qui se déroulera : du 04 octobre 2012 au 13 juin 2013 A l epss 32 boulevard du Port 95000 Cergy Soit 175 h d'intervention à 11,43 uro unitaire Pour un montant forfaitaire de 2 000,00 uro par personne (*) (**) (*) Organisme exonéré de T.V.A. (**) Indemnité de déplacement et Frais d'hébergement inclus. «Le signataire atteste de la sincérité des renseignements portés sur le présent document». Fait à:... Le :... Signature et cachet de l établissement :
DEVIS Intitulé de la formation : MAITRESSE DE MAISON En faveur de : M. Mme. Melle... salarié(e) de l établissement... en qualité de... Qui se déroulera : du 04 octobre 2012 au 13 juin 2013 A l epss 32 boulevard du Port 95000 Cergy Soit 175 h d'intervention à 11,43 uro unitaire Pour un montant forfaitaire de 2 000,00 uro par personne (*) (**) (*) Organisme exonéré de T.V.A. (**) Indemnité de déplacement et Frais d'hébergement inclus. «Le signataire atteste de la sincérité des renseignements portés sur le présent document». Fait à:... Le :... Signature et cachet de l établissement :
DEVIS Intitulé de la formation : En faveur de : SURVEILLANT DE NUIT / MAITRESSE DE MAISON Formation modulaire (*) M. Mme. Melle... salarié(e) de l établissement... en qualité de... Sur le(s) module(s) (Merci de cocher la date retenue) Module complet Module spécifique Surveillant de nuit Module spécifique Maîtresse de maison Lieu : A Cergy / 32 boulevard du Port Pour un montant unitaire de 69,00 uro par jour et par personne (**) (***) «Le signataire atteste de la sincérité des renseignements portés sur le présent document». Fait à:... Le :... Signature et cachet de l établissement : (*) Dans le cas d une demande d allègement de formation, vous devez prendre RV avec le responsable pédagogique de la formation (**) Organisme exonéré de T.V.A. (***) Indemnité de déplacement et Frais d'hébergement inclus.